呂冠海 陳瑞文 魏強(qiáng)

惡性梗阻性黃疸致死率、發(fā)病率高,多數(shù)惡性梗阻性黃疸確診時(shí)已喪失外科手術(shù)機(jī)會(huì)[1-3]。膽道支架植入術(shù)雖可延長(zhǎng)晚期惡性梗阻性黃疸患者的生存時(shí)間,但腫瘤生長(zhǎng)能夠造成植入金屬支架閉塞,覆膜支架雖能夠阻礙腫瘤向內(nèi)生長(zhǎng),然而會(huì)增加膽囊炎、胰腺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),且會(huì)出現(xiàn)支架易移位等現(xiàn)象[4-6]。125I粒子條膽道腔內(nèi)放射治療目前已廣泛應(yīng)用于治療食管癌、惡性黑色素瘤等多種晚期惡性腫瘤[7]。有研究指出,125I粒子條膽道腔內(nèi)放射治療可延長(zhǎng)惡性梗阻性黃疸患者支架通暢時(shí)間[8]。本研究采用125I粒子條膽道腔內(nèi)放射聯(lián)合膽道支架植入術(shù)治療惡性梗阻性黃疸患者。

資料與方法

一、臨床資料

選取2017年5月至2021年10月淮南市第一人民醫(yī)院就診的惡性梗阻性黃疸患者56例,根據(jù)治療方法不同分成對(duì)照組15例及研究組41例。納入標(biāo)準(zhǔn):①血小板計(jì)數(shù)>40×109/L;②無(wú)外科手術(shù)機(jī)會(huì);③中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)≥1.5×109/L。排除標(biāo)準(zhǔn):①無(wú)法耐受介入治療者;②體力狀況(PS)評(píng)分>2分;③肝腎等臟器功能障礙者;④預(yù)計(jì)生存期<3個(gè)月;⑤膽道內(nèi)彌漫性狹窄。該研究已取得院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書。

二、研究方法

術(shù)前進(jìn)行消化道腫瘤標(biāo)記物、CT、MRI檢查等,確定惡性梗阻性黃疸的部位、程度及范圍,為降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),多數(shù)患者在數(shù)字減影血管造影(DSA)引導(dǎo)下先期實(shí)施經(jīng)皮穿刺膽道引流(PTCD)。對(duì)照組接受膽道支架植入術(shù):取平臥位,通過(guò)引流管膽道內(nèi)注入DSA造影劑,探查膽道梗阻與狹窄情況;經(jīng)導(dǎo)絲及鞘管引入單彎導(dǎo)管并將導(dǎo)絲通過(guò)單彎導(dǎo)管置入十二指腸,選擇膽道支架(美國(guó)Cook公司,直徑6～10 mm,長(zhǎng)40～100 mm),通過(guò)導(dǎo)絲將膽道支架釋放置入狹窄處(必要時(shí)可使用球囊擴(kuò)張)。研究組采用膽道支架植入術(shù)聯(lián)合125I粒子條膽道腔內(nèi)放射治療:膽道支架植入術(shù)與對(duì)照組操作一致,根據(jù)術(shù)前的CT、MRI等以及術(shù)中DSA檢查,確定梗阻的位置、范圍及長(zhǎng)度,計(jì)算所需置入的125I密封籽源數(shù)量(原子高科股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20045969;或北京智博高科生物技術(shù)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20045969),放射性活度、長(zhǎng)度、直徑分別為0.7～0.8 mCi、4.5 mm、0.8 mm,輻射半徑1.5～2.0 cm,半衰期59.43 d。4個(gè)+梗阻長(zhǎng)度(mm)/4.5即為I粒子的個(gè)數(shù)。125I粒子放置在4 F醫(yī)用無(wú)菌塑料導(dǎo)管中,并排列成一直線,將兩端加熱,制成125I粒子條。完成膽道支架植入后,將制好的125I粒子條通過(guò)支架及膽道壁之間留置導(dǎo)絲及5 F動(dòng)脈長(zhǎng)鞘緩緩?fù)扑偷侥懙辣谂c梗阻段的支架之間。

三、觀察指標(biāo)

(一)肝功能指標(biāo) 直接膽紅素(DBil)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)以及總膽紅素(TBil)。術(shù)前、術(shù)后4周分別抽取患者3～4 mL靜脈血,離心10 min,離心半徑8 cm,3000 r/min,DBil、TBil采用釩酸鹽氧化法測(cè)定,ALT、AST予速率法測(cè)定,試劑盒均購(gòu)自西門子公司。

(二)臨床療效 相比于術(shù)前,術(shù)后4周患者血清TBil降低20%記為臨床成功[9]。

(三)并發(fā)癥 記錄兩組術(shù)后1個(gè)月內(nèi)胰腺炎、膽管炎等并發(fā)癥發(fā)生情況。

(四)預(yù)后情況 術(shù)后電話或門診隨訪12個(gè)月,每月隨訪1次。死亡或沒(méi)有黃疸證據(jù)的患者,末次隨訪或者黃疸復(fù)發(fā)與初始支架植入的時(shí)間間隔記為支架通暢期,從初始支架植入至任何原因死亡時(shí)間記為生存期。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、患者一般資料

兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

一、肝功能對(duì)比

見表2。術(shù)后4周,兩組血清AST、DBil、ALT、TBil水平均比術(shù)前低(P<0.05),且兩組術(shù)后4周的TBil、AST、ALT、DBil對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 2組患者肝功能對(duì)比(±s)

三、臨床療效對(duì)比

研究組、對(duì)照組臨床成功率分別為95.12%(39/41)、14/15例,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.069,P=0.792)。

四、并發(fā)癥對(duì)比

見表3。對(duì)照組、研究組總并發(fā)癥發(fā)生率分別為2/15例、14.63%,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.015,P=0.902)。

表3 2組患者并發(fā)癥對(duì)比[例(%)]

五、預(yù)后分析

研究組中位支架通暢時(shí)間為241 d,對(duì)照組中位支架通暢時(shí)間為147 d,研究組支架通暢時(shí)間函數(shù)優(yōu)于對(duì)照組(χ2=14.489,P<0.01)。對(duì)照組、研究組中位生存時(shí)間分別為165 d、253 d,研究組總生存函數(shù)優(yōu)于對(duì)照組(χ2=6.670,P=0.010)。

討 論

目前多采用PTCD、膽道支架植入術(shù)等方式治療惡性梗阻性黃疸,相比于PTCD,膽道支架植入術(shù)對(duì)患者的消化功能影響不大,能夠降低感染率,改善患者生活質(zhì)量,然而惡性腫瘤的生長(zhǎng)是造成金屬支架再次狹窄的重要因素,可能會(huì)影響患者的療效及預(yù)后[10-12]。研究表明,覆膜支架僅可機(jī)械性避免腫瘤向內(nèi)生長(zhǎng),但無(wú)法避免胰腺炎、膽囊炎等并發(fā)癥的發(fā)生[13]。因此,在膽道支架植入術(shù)的基礎(chǔ)上,尋求一種新的治療方式治療惡性梗阻性黃疸具有重要價(jià)值。

研究指出,125I粒子條可破壞腫瘤細(xì)胞核DNA雙鏈,造成腫瘤喪失增殖功能,125I粒子條膽道腔內(nèi)放射治療已成為惡性實(shí)體腫瘤的研究熱題[14]。125I粒子條治療惡性梗阻性黃疸的優(yōu)勢(shì)如下:①因體積較小,極易植入膽道腔內(nèi);②125I可為相鄰的腫瘤組織提供高劑量的輻射,并可防止損害遠(yuǎn)處正常組織;③125I能夠持續(xù)照射殺傷膽管腫瘤,可縮小瘤體增長(zhǎng)速度,從而發(fā)揮姑息治療目的[15]。袁倩倩等[16]采用125I粒子條膽道腔內(nèi)放射治療食管癌,結(jié)果顯示,125I不會(huì)造成周圍器官損傷,且在照射區(qū)外劑量衰減速度加快。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后4周,兩組血清AST、DBil、ALT、TBil水平均比術(shù)前低,但兩組術(shù)后4周血清AST、DBil、ALT、TBil水平對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,兩組臨床成功率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明125I粒子條膽道腔內(nèi)放射聯(lián)合膽道支架植入術(shù)可改善惡性梗阻性黃疸患者肝功能,且療效確切,與徐紅豆等[17]研究報(bào)道相似。本研究中,兩組總并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比無(wú)明顯差異,表明采用125I粒子條膽道腔內(nèi)放射聯(lián)合膽道支架植入術(shù)治療安全性良好。沈海洋等[18]對(duì)惡性梗阻性黃疸患者采用膽道支架植入術(shù)聯(lián)合125I粒子條植入治療,結(jié)果顯示,兩組術(shù)后梗阻性黃疸癥狀明顯改善,且均沒(méi)有出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)的炎癥并發(fā)癥。本研究中,研究組支架通暢時(shí)間函數(shù)優(yōu)于對(duì)照組,研究組總生存函數(shù)優(yōu)于對(duì)照組,表明125I粒子條膽道腔內(nèi)放射聯(lián)合膽道支架植入術(shù)可延長(zhǎng)惡性梗阻性黃疸患者支架通暢時(shí)間與總生存時(shí)間,125I粒子條有助于抑制腫瘤生長(zhǎng)。國(guó)外有人將125I粒子條通過(guò)支架固定在引流導(dǎo)管中,結(jié)果顯示,相比于單純支架組,實(shí)驗(yàn)組的支架平均開放時(shí)間明顯延長(zhǎng)[19]。另有研究采用相同技術(shù)證實(shí),相比于單純支架組,實(shí)驗(yàn)組存活時(shí)間明顯延長(zhǎng)[20]。

綜上所述,膽道支架植入術(shù)聯(lián)合125I粒子條膽道腔內(nèi)放射治療可延長(zhǎng)惡性梗阻性黃疸患者總生存時(shí)間與支架通暢時(shí)間,療效顯著,改善患者肝功能,且安全可靠。然而本研究隨訪時(shí)間與納入樣本量有限,研究結(jié)論可能存在一定的偏差,后續(xù)應(yīng)增加樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間以深入分析惡性梗阻性黃疸患者采用膽道支架植入術(shù)聯(lián)合125I粒子條膽道腔內(nèi)放射治療的近遠(yuǎn)期療效。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。