梁正新 段暉 時佳駿

【摘要】 目的：觀察經(jīng)腹腔腹膜前修補術(shù)（TAPP）/全腹膜外修補術(shù)（TEP）術(shù)中應(yīng)用改良透壁縫合法固定直疝“假性疝囊”預(yù)防術(shù)后血腫的效果。方法：選取銅鼓縣人民醫(yī)院2021年1月-2022年3月行TAPP/TEP手術(shù)的80例腹股溝直疝患者，用隨機數(shù)字表法將其分為對照組與研究組，各40例。對照組術(shù)中用釘槍法關(guān)閉“假性疝囊”，研究組術(shù)中用改良透壁縫合法固定直疝“假性疝囊”。記錄兩組術(shù)后2個月內(nèi)血腫發(fā)生情況、手術(shù)相關(guān)指標、圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后6個月內(nèi)疝復(fù)發(fā)率。結(jié)果：研究組術(shù)后2個月內(nèi)血腫發(fā)生率較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究組手術(shù)時間較對照組長，術(shù)后3 d視覺模擬評分法（VAS）評分、醫(yī)療總費用均較對照組低，術(shù)后住院時間較對照組短，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組術(shù)中出血量對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。研究組圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術(shù)后6個月內(nèi)，兩組疝復(fù)發(fā)率對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論：改良透壁縫合法固定直疝“假性疝囊”可預(yù)防TAPP/TEP術(shù)后血腫發(fā)生，減輕術(shù)后疼痛程度，降低圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，減少醫(yī)療費用，利于患者康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 腹股溝直疝 腹腔腹膜前修補術(shù) 全腹膜外修補術(shù) 改良透壁縫合法 血腫

[Abstract] Objective： To observe the effect of modified through wall suture to fix the "false hernia sac" of direct hernia in the operation of transabdominal preperitoneal approach （TAPP）/totally extraperitoneal approach （TEP） to prevent postoperative hematoma. Method： A total of 80 patients with direct inguinal hernia who underwent TAPP/TEP operation in Tonggu People's Hospital from January 2021 to March 2022 were selected and randomly divided into the control group and the study group with 40 cases in each group. In the control group， the "false hernia sac" was closed with nail gun method， while in the study group， the "false hernia sac" of direct hernia was fixed with modified through wall suture method. The incidence of hematoma within 2 months after operation， operation related indexes， occurrence of perioperative related complications and hernia recurrence rate within 6 months after operation were recorded. Result： The incidence of hematoma in the study group was lower than that in the control group within 2 months after operation， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The operation time of the study group was longer than that of the control group， the visual analogue scale （VAS） score at 3 days after operation and the total medical cost were lower than those of the control group， and the hospital stay was shorter than that of the control group， with statistical significances （P<0.05）. There was no significant difference in intraoperative bleeding between the two groups （P>0.05）. The total incidence of perioperative complications in the study group was lower than that in the control group， with statistically significant difference （P<0.05）. Within 6 months after operation， there was no significant difference in the recurrence rate of hernia between the two groups （P>0.05）. Conclusion： The modified through wall suture method for fixing the "false hernia sac" of direct hernia can prevent the occurrence of hematoma after TAPP/TEP， reduce the degree of postoperative pain， reduce the incidence of perioperative complications， reduce medical costs， and help patients' recover.

[Key words] Direct inguinal hernia Peritoneal preperitoneal approach Total extraperitoneal approach Modified through wall suture Hematoma

First-author's address： Tonggu People's Hospital， Jiangxi Province， Tonggu 336200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.15.029

腹股溝直疝作為腹股溝疝常見類型，多因腹腔內(nèi)高壓、腹壁肌肉強度低等因素導(dǎo)致，容易引發(fā)局部脹痛、牽涉痛等癥狀，且隨著腫塊的增大，可能會影響患者正常行走、勞動，降低其生活質(zhì)量[1]。目前，臨床采用腹腔鏡下經(jīng)腹腔腹膜前修補術(shù)（TAPP）/全腹膜外修補術(shù)（TEP）治療，以修補疝缺損，且手術(shù)創(chuàng)傷較小，利于患者快速恢復(fù)[2]。但臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，TAPP/TEP術(shù)后容易出現(xiàn)血腫并發(fā)癥，增加患者不適感，嚴重可能會引發(fā)菌血癥、毒血癥等，威脅患者生命安全[3]。因此，如何預(yù)防TAPP/TEP術(shù)后血腫并發(fā)癥成為臨床研究重點。近年來研究發(fā)現(xiàn)，TAPP/TEP術(shù)中以縫合法處理“假性疝囊”，可有效關(guān)閉缺損，且在一定程度上利于預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[4]。鑒于此，本研究旨在觀察TAPP/TEP術(shù)中應(yīng)用改良透壁縫合法固定直疝“假性疝囊”預(yù)防術(shù)后血腫的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取銅鼓縣人民醫(yī)院2021年1月-2022年3月行TAPP/TEP手術(shù)的80例腹股溝直疝患者為研究對象。納入標準：腹股溝直疝符合相關(guān)診斷標準[5]，且結(jié)合臨床癥狀、超聲等檢查確診；年齡18～65歲的男性；單側(cè)原發(fā)疝；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）麻醉分級于Ⅰ、Ⅱ級；精神、智力正常。排除標準：雙側(cè)疝或切口疝；合并嚴重軀體疾病；合并感染性、傳染性疾?。荒獧C制異常；術(shù)前1周應(yīng)用止痛類藥物；交流障礙。用隨機數(shù)字表法將80例腹股溝直疝患者分為對照組與研究組，各40例。研究取得本院醫(yī)學倫理委員會批準，患者知情同意研究。

1.2 方法 兩組均行TAPP/TEP手術(shù)治療，手術(shù)方法嚴格依據(jù)文獻[6]《腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)操作指南（2017版）》操作；術(shù)中回納疝囊后，分離疝入的腹膜、后方腹橫筋膜，并游離腹膜前脂肪，注意無需將疝囊結(jié)扎或橫斷；分離結(jié)束后，充分暴露髂恥束、直疝缺損等部分增厚的腹橫筋膜（“假性疝囊”）與疝缺的空腔，然后在腹股溝恥骨肌孔覆蓋上修剪好的3D補片，注意補片需重疊四周組織，若補片缺損≤3 cm則無須固定，若缺損>3 cm的需用醫(yī)用膠固定。對照組用釘槍法關(guān)閉“假性疝囊”，用美國柯惠Covidien疝修補器置入鈦螺旋釘，將補片與弓狀緣、恥骨結(jié)節(jié)、腰大肌外側(cè)緣等良好固定，最后將腹膜縫合好，完整覆蓋補片。研究組用改良透壁縫合法固定直疝“假性疝囊”，在疝囊體上做1 mm小孔，垂直刺入針式鉗至“假性疝囊”外層，然后沿外層潛行，疝環(huán)一側(cè)潛行結(jié)束后從“假性疝囊”處出針至腹膜外，并夾持預(yù)置入的2-0微橋縫線一端并拉出體外；以同樣方法縫合“假性疝囊”另一側(cè)，并從另一端將微喬縫線拉出，縫合完畢后收緊縫線，打結(jié)后埋在皮下，若疝囊缺損較大，可重復(fù)縫合3～5針，確保完全縫閉。兩組術(shù)后均接受為期6個月的康復(fù)隨訪。

1.3 觀察指標及評價標準 （1）術(shù)后血腫：記錄兩組術(shù)后2個月內(nèi)血清腫發(fā)生情況。（2）手術(shù)相關(guān)指標：記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后3 d疼痛程度[以視覺模擬評分法（VAS）評估，在紙上畫一條長10 cm直線，起始端為0 cm，末端為10 cm，1 cm計1分，囑患者根據(jù)自覺疼痛程度標記，分值0～10分，分值越高則疼痛感越強[7]]、術(shù)后住院時間及醫(yī)療費用。（3）圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥：記錄兩組圍手術(shù)期感覺神經(jīng)異常、尿潴留、傷口感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。（4）疝復(fù)發(fā)：記錄兩組隨訪6個月內(nèi)疝復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0軟件處理，計量資料以（x±s）表示，用t檢驗；計數(shù)資料用率（%）表示，用字2檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料對比 對照組年齡38～63歲，平均（49.87±3.68）歲；疝環(huán)缺損直徑1.9～6.2 cm，平均（4.11±0.35）cm。研究組年齡36～64歲，平均（50.17±3.72）歲；疝環(huán)缺損直徑1.8～6.1 cm，平均（4.08±0.32）cm。兩組一般資料對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組術(shù)后血腫發(fā)生情況對比 術(shù)后2個月內(nèi)，研究組無血腫發(fā)生，對照組發(fā)生5例血腫，發(fā)生率為12.50%；兩組術(shù)后血腫發(fā)生率對比，差異有統(tǒng)計學意義（字2=5.333，P=0.021）。

2.3 兩組手術(shù)相關(guān)指標對比 研究組手術(shù)時間較對照組長，術(shù)后3 d VAS評分、醫(yī)療總費用均較對照組低，術(shù)后住院時間較對照組短，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組術(shù)中出血量對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.4 兩組圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況對比 研究組圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（字2=5.000，P=0.025），見表2。

2.5 兩組術(shù)后6個月內(nèi)疝復(fù)發(fā)情況對比 術(shù)后6個月內(nèi)，研究組無疝復(fù)發(fā)，對照組疝復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率為5.00%，兩組疝復(fù)發(fā)率對比，差異無統(tǒng)計學意義（字2=0.513，P=0.474）。

3 討論

TAPP/TEP手術(shù)作為腹股溝直疝首選治療方案，其可有效修補缺損，增強腹壁張力，預(yù)防疝復(fù)發(fā)，且手術(shù)切口小，創(chuàng)傷輕微，利于患者早期康復(fù)[8-10]。但TAPP/TEP術(shù)仍會出現(xiàn)多種并發(fā)癥，影響患者康復(fù)進程，其中術(shù)后血腫最為常見。

研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后血腫的發(fā)生與多因素有關(guān)，其中補片修補缺損后會刺激炎癥因子釋放，導(dǎo)致微血管擴張，增加血管通透性，從而造成滲液增加，引發(fā)血腫，同時術(shù)中大面積分離組織會增加滲液，從而增加術(shù)后血腫發(fā)生風險[11-12]。而血腫雖可自行吸收，但容易引發(fā)局部不適感，且血腫嚴重需穿刺抽液，可能會增加醫(yī)源性感染風險，加重患者身心負擔，同時血腫可能會造成補片分離前腹壁修補部位，從而導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)[13-14]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，TAPP/TEP術(shù)中有效處理“假性疝囊”對預(yù)防術(shù)后血腫發(fā)生有重要意義[15]。傳統(tǒng)多采用釘槍法固定“假性疝囊”，該法雖有一定應(yīng)用效果，但螺釘可能會損傷股血管及神經(jīng)，且治療費用較高[16]。透壁縫合法為新型“假性疝囊”處理方式，其在直視下以執(zhí)筆式進行定點穿刺縫合，可有效修補缺損，且使用可吸收線縫合，可減輕對組織的反應(yīng)，具有較好應(yīng)用效果[17-18]。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后血腫發(fā)生率較對照組低，說明改良透壁縫合法固定直疝“假性疝囊”利于預(yù)防TAPP/TEP術(shù)后血腫發(fā)生。分析原因在于，術(shù)中采用改良透壁縫合法固定補片，可有效避免死腔間隙，且縫合線對機體組織刺激較小，可減少炎癥因子釋放，從而可減少滲出液，預(yù)防術(shù)后血腫發(fā)生[19-20]。本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組手術(shù)時間較對照組長，術(shù)后3 d VAS評分、醫(yī)療總費用均較對照組低，術(shù)后住院時間較對照組短（P<0.05），且兩組術(shù)中出血量對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），說明TAPP/TEP術(shù)中采用改良透壁縫合法固定直疝“假性疝囊”可減輕術(shù)后疼痛感，減少醫(yī)療費用，但手術(shù)時間略長。分析原因在于，術(shù)中采用改良透壁縫合法縫合固定可有效關(guān)閉缺損，且縫合線刺激小，可減輕炎性疼痛，加之縫合線價格低廉，針式鉗可反復(fù)消毒使用，從而可減少總醫(yī)療費用，且利于患者早期康復(fù)，但術(shù)中縫合操作會在一定程度上延長手術(shù)時間[21]。在關(guān)并發(fā)癥方面，研究組圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，說明改良透壁縫合法固定直疝“假性疝囊”可減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。分析原因在于，改良透壁縫合法固定在直視下縫合，可避免神經(jīng)、血管損傷，從而可減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。此外，術(shù)后6個月內(nèi)兩組疝復(fù)發(fā)率對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），這一結(jié)果可能與隨訪時間短有關(guān)，未來仍需展開大樣本量、延長隨訪時間研究，以進一步明確改良透壁縫合法遠期療效。

綜上所述，改良透壁縫合法固定直疝“假性疝囊”可預(yù)防TAPP/TEP術(shù)后血腫發(fā)生，減輕術(shù)后疼痛程度，降低圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，減少醫(yī)療費用，利于患者康復(fù)。

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（收稿日期：2022-12-14） （本文編輯：何玉勤）