規(guī)范化胸痛中心建設(shè)在急性ST段抬高型心肌梗死患者救治中的應(yīng)用效果

夏金蘭 曾慶宏 潘艷珍 黃鑫 劉文霞

【摘要】 目的：探討規(guī)范化胸痛中心建設(shè)在急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者救治中的應(yīng)用效果。方法：回顧性分析2017年1月-2021年12月新余市人民醫(yī)院收治的349例急性STEMI患者資料，按時間及管理模式將其分為A組（2017年1-12月，未建立胸痛中心）50例，B組（2018年1月-2019年12月，胸痛中心建立初期）156例，C組（2020年1月-2021年12月，胸痛中心建立后期）143例。比較三組救治情況、總住院費用，以及出院后半年內(nèi)心力衰竭發(fā)生率和病死率。結(jié)果：C組總?cè)毖獣r間、到達醫(yī)院至導(dǎo)絲通過閉塞冠脈血管（D2W）時間及總住院時間均短于A組、B組（P<0.05）；C組D2W時間達標(biāo)率高于A組、B組，院內(nèi)心力衰竭發(fā)生率均低于A組、B組（P<0.05）；C組住院總費用少于A組、B組（P<0.05）；出院后半年內(nèi)C組心力衰竭發(fā)生率低于A組、B組，B組、C組病死率均低于A組（P<0.05）。結(jié)論：規(guī)范化胸痛中心建設(shè)能提高院內(nèi)急性STEMI的救治效果，縮短患者總?cè)毖獣r間及D2W時間，提升D2W時間達標(biāo)率，盡可能降低院內(nèi)心力衰竭的發(fā)生風(fēng)險，減少住院費用，且患者出院后心力衰竭及病死風(fēng)險更低。

【關(guān)鍵詞】 規(guī)范化胸痛中心 急性ST段抬高型心肌梗死 預(yù)后

[Abstract] Objective： To explore the application effect of standardized chest pain center construction in the treatment of patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction （STEMI）. Method： A retrospective analysis was performed on the data of 349 patients with acute STEMI admitted to Xinyu People's Hospital from January 2017 to December 2021. According to different time and management modes， they were divided into group A （50 cases， between January and December 2017， no construction of chest pain center）， group B （156 cases， between January 2018 and December 2019， early stage of chest pain center construction） and group C （143 cases， between January 2020 and December 2021， late stage of chest pain center construction）. The treatment situations， total hospitalization cost， incidence of heart failure and fatality rate within half a year after discharge were compared among the three groups. Result： The total ischemia time， interval from arrival to the hospital to guide wire passing through occluded coronary vessels （D2W） and total hospitalization time in group C were all shorter than those in group A and group B （P<0.05）. The control rate of D2W time in group C was higher than that in group A and group B， and incidence of in-hospital heart failure was lower than that in group A and group B （P<0.05）. The total hospitalization cost in group C was less than that in group A and group B （P<0.05）， and incidence of heart failure within half a year after discharge were lower than those in group A and group B， fatality rates of group B and group C were lower than those of group A （P<0.05）. Conclusion： The construction of standardized chest pain center can improve curative effect on acute STEMI， shorten total ischemic time and D2W time， increase control rate of D2W time， reduce the risk of in-hospital heart failure as much as possible and reduce hospitalization cost， with low risks of heart failure and death after discharge.

[Key words] Standardized chest pain center Acute ST-segment elevation myocardial infarction Prognosis

First-author's address： Xinyu People's Hospital， Jiangxi Province， Xinyu 338000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.15.038

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是在冠脈粥樣硬化等疾病的基礎(chǔ)上發(fā)生斑塊破裂、血栓形成而導(dǎo)致血供急劇減少甚至中斷，導(dǎo)致心肌缺血壞死[1-2]。STEMI患者經(jīng)早期、充分和持續(xù)開通梗死血管，可縮小心肌梗死范圍，降低患者心力衰竭及病死風(fēng)險，改善預(yù)后[3-4]。但因STEMI起病急、進展快且病死率高，其治療時間窗短，療效及預(yù)后情況均與其治療時間密切相關(guān)，因此縮短總?cè)毖獣r間是STEMI診治過程中的關(guān)鍵。傳統(tǒng)救治模式因缺乏院前與院內(nèi)有效銜接，救治過程復(fù)雜，延誤時間長，且易發(fā)生漏診、誤診，導(dǎo)致錯過了救治的黃金時間[5-6]。作為新的醫(yī)學(xué)救治模式，規(guī)范化胸痛中心可高效鑒別胸痛患者類型，及時準(zhǔn)確診斷，并進行快速分診轉(zhuǎn)運，規(guī)范救治流程，實現(xiàn)院前院內(nèi)無縫銜接，提高急性STEMI患者救治效率，實現(xiàn)真正意義上的“綠色通道”[7-8]。基于此，本院選取349例急性STEMI患者資料進行研究，探討規(guī)范化胸痛中心建設(shè)在急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者救治中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月-2021年12月新余市人民醫(yī)院收治的349例急性STEMI患者資料作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；（2）病例為本院或外院、“120”送來診治及自行來診；（3）均行直接經(jīng)皮冠狀動脈介入（PPCI）再灌注治療；（4）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病超過24 h；（2）院前溶栓后再通；（3）延遲再灌注。按時間及管理模式將其分為A組（2017年1-12月，未建立胸痛中心）50例，B組（2018年1月-2019年12月，胸痛中心建立初期）156例，C組（2020年1月-2021年12月，胸痛中心建立后期）143例。該研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 A組以傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)救治模式進行診治：患者掛號接診后送入急診科就診，由首診醫(yī)師進行接診，完成必要檢查并遵醫(yī)囑進行常規(guī)藥物治療，在確診為STEMI后組織心內(nèi)科進行會診，并告知家屬患者情況及PPCI的必要性及注意事項，在家屬簽署知情同意書后進行經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）治療。

B組、C組均以規(guī)范化胸痛中心模式進行診治：患者在首次醫(yī)療接觸后10 min內(nèi)由首診醫(yī)師接診并10 min內(nèi)完成心電圖檢查。在首份心電圖完成后需于10 min內(nèi)由專科醫(yī)師進行診斷判讀，并即時開展床邊肌鈣蛋白I（cTnI）檢測。在完成抽血后需保證20 min內(nèi)獲得檢測結(jié)果。如高危胸痛患者確診為STEMI，即刻依照治療指南予以治療用藥（300 mg阿司匹林+180 mg替格瑞洛或300～600 mg氯吡格雷）。確診STEMI后，10 min內(nèi)完成心血管內(nèi)科急會診，并與家屬簽署知情同意書，一鍵式啟動導(dǎo)管室，保證導(dǎo)管室啟動至開放用時控制在30 min內(nèi)。而對于外院確診STEMI患者，接診后立即將心電圖等檢查信息和已經(jīng)采取的搶救治療措施上傳至胸痛中心的微信平臺，同時請求遠程會診。由出車醫(yī)師與患者家屬進行溝通，在獲得同意后，急救車直接繞行急診科和CCU至導(dǎo)管室，無縫銜接院前和院內(nèi)急診救治。B組為胸痛中心建立初期，部分流程銜接還處于磨合階段，較難達到實際運行標(biāo)準(zhǔn)；C組為胸痛中心建立后期，各項流程銜接順利，均已達到實際運行標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) （1）救治情況：記錄三組總?cè)毖獣r間、到達醫(yī)院至導(dǎo)絲通過閉塞冠脈血管（D2W）時間及D2W時間達標(biāo)率（D2W時間<90 min的例數(shù)/總PPCI例數(shù)×100%）。（2）PPCI成功率（開通閉塞動脈，且完全恢復(fù)心肌血流灌注）、院內(nèi)心力衰竭發(fā)生率及病死率。（3）住院時間及住院費用。（4）預(yù)后情況：患者出院后每月通過電話、微信及門診復(fù)診等形式進行隨訪，記錄出院后半年內(nèi)三組心力衰竭發(fā)生率及病死率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 25.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（x±s）表示，多組間采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗，計數(shù)資料用率（%）表示，用字2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較 A組男37例，女13例；年齡38～95歲，平均（63.58±12.59）歲；吸煙史29例；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?4例，糖尿病14例，高脂血癥26例；入院方式：本院就診患者13例，外院轉(zhuǎn)入6例，“120”送診28例，自行來診3例。B組男109例，女47例；年齡30～92歲，平均（63.85±12.78）歲；吸煙史86例；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?11例，糖尿病40例，高脂血癥84例；入院方式：本院就診患者33例，外院轉(zhuǎn)入18例，“120”送診91例，自行來診14例。C組男97例，女46例；年齡35～94歲，平均（64.03±12.69）歲；吸煙史86例；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?9例，糖尿病42例，高脂血癥71例；入院方式：本院就診患者34例，外院轉(zhuǎn)入19例，“120”送診84例，自行來診6例。三組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 三組救治情況比較 C組總?cè)毖獣r間、D2W時間均短于A組、B組，且B組短于A組（P<0.05）；C組D2W時間達標(biāo)率高于A組、B組，且B組高于A組（P<0.05），見表1。

2.3 三組PPCI成功率、院內(nèi)心力衰竭發(fā)生率及病死率比較 C組院內(nèi)心力衰竭發(fā)生率低于A組、B組，且B組低于A組（P<0.05）；B組、C組院內(nèi)病死率低于A組（P<0.05），B組和C組院內(nèi)病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），三組PPCI成功率均為100.00%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。院內(nèi)心力衰竭患者經(jīng)及時治療后均心功能水平均有好轉(zhuǎn)。

2.4 三組住院時間及住院費用比較 C組總住院時間均短于A組、B組，且B組短于A組（P<0.05）；C組住院總費用均少于A組、B組，且B組少于A組（P<0.05）。見表3。

2.5 三組預(yù)后情況比較 出院后半年內(nèi)C組心力衰竭發(fā)生率均低于A組、B組，且B組低于A組（P<0.05），B組、C組病死率均低于A組（P<0.05），B組和C組病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3 討論

我國每年大約有350萬人死于心腦血管疾病，其中以急性胸痛為主要臨床表現(xiàn)的急性心肌梗死死亡率、致殘率居高不下，因此急性心肌梗死的救治成為我國醫(yī)療戰(zhàn)線上一個非常嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)[10-12]。STEMI多由動脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成等病變所致，患者癥狀主要與梗死大小、部位等因素相關(guān)，常表現(xiàn)突發(fā)壓榨樣疼痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克、心力衰竭，危及患者生命[13-14]。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是STEMI的治療要點，經(jīng)及時的PPCI治療配合抗凝、改善血供等治療，可極大限度降低患者病死率，但因STEMI的治療窗較短，其臨床療效和疾病預(yù)后均與治療是否及時有密切關(guān)聯(lián)，因此如何縮短總?cè)毖獣r間是目前提升STEMI診治效果及患者預(yù)后的研究重點[15-18]。

傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)救治模式過程救治環(huán)節(jié)多，且流程復(fù)雜，極易導(dǎo)致救治時間延誤，尤其在夜間、周末和節(jié)假日等急診數(shù)多且醫(yī)療資源較少的時間段，漏診、誤診率大大提高，患者常因錯過黃金救治時間而影響STEMI的診治效果[19-20]。規(guī)范化胸痛中心是聯(lián)合120急救中心、網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院，整合優(yōu)化院內(nèi)綠色通道流程[21]。本次研究結(jié)果顯示C組總?cè)毖獣r間、D2W時間均短于A組、B組，C組D2W時間達標(biāo)率均高于A組、B組，同時C組院內(nèi)心力衰竭發(fā)生率低于A組、B組，B組、C組院內(nèi)病死率均低于A組，且出院后半年內(nèi)C組心力衰竭發(fā)生率均低于A組、B組，B組、C組病死率均低于A組，說明規(guī)范化胸痛中心建設(shè)能有效提升STEMI救治效率，縮短患者總?cè)毖獣r間及D2W時間，降低院內(nèi)心力衰竭風(fēng)險，改善患者預(yù)后。通過多學(xué)科共同合作，為急性高危胸痛患者提供高效快速診療通道。而在確診STEMI后，能即刻按照診療指南予以藥物口服，一鍵式啟動導(dǎo)管室，在黃金救治時間內(nèi)完成PPCI治療，極大限度提升了手術(shù)治療效果，降低患者心力衰竭發(fā)生率、病死率，改善患者預(yù)后[22-25]。此次研究還顯示，C組總住院時間均短于A組、B組，且B組短于A組，C組住院總費用均少于A組、B組，且B組少于A組，分析原因主要與規(guī)范化胸痛中心建設(shè)能極大程度縮短疾病治療周期，進而減少住院費用有關(guān)。

綜上所述，規(guī)范化胸痛中心建設(shè)可極大限度提升急性STEMI的救治效果，降低院內(nèi)心力衰竭的發(fā)生風(fēng)險，改善患者預(yù)后，且相較于傳統(tǒng)救治模式，規(guī)范化胸痛中心模式能減少患者住院總費用，減小其經(jīng)濟負擔(dān)。

參考文獻

[1]敖志華，周磊.高齡急性ST段抬高型心肌梗死的急診介入治療臨床療效分析[J].中華老年心腦血管病雜志，2021，23（7）：692-695.

[2]梁峰，胡大一，沈珠軍.急性ST抬高型心肌梗死后心力衰竭的現(xiàn)代診治[J].中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2019，11（9）：1029-1039.

[3]王佐圣，徐養(yǎng)平，許萬鵬，等.區(qū)塊化管控急性ST段抬高型心肌梗死急救綠色通道的效果分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2021，28（2）：147-149.

[4]王中明，鄭海軍，曾輝，等.阿加曲班不同抗凝強度在高出血風(fēng)險急性ST段抬高型心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)中的療效及安全性比較[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2021，37（23）：3057-3061.

[5]曹夢珠，喬增勇.區(qū)域協(xié)同救治體系對急性ST段抬高型心肌梗死患者救治效率和短期預(yù)后的影響[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2020，23（7）：784-788.

[6]張景昌，韋煒，梁藝，等.胸痛中心對于急性ST段抬高型心肌梗死患者救治療效及預(yù)后分析[J].中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2021，13（8）：983-985.

[7]袁超，范春雨，任婷婷，等.胸痛中心認證對急性ST段抬高型心肌梗死救治的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2020，18（10）：1590-1592.

[8]靳妮娜，孫炎華，林如明，等.胸痛中心建設(shè)持續(xù)改進對急性ST段抬高型心肌梗死救治效率及心血管事件的作用[J].廣東醫(yī)學(xué)，2021，42（6）：706-710.

[9]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）[J].中華心血管病雜志，2019，47（10）：766-783.

[10]迪力夏提·吾布力，豐小星，曹夢雨，等.建立風(fēng)險評分預(yù)測急性ST段抬高型心肌梗死患者的冠心病監(jiān)護病房需求[J].中國醫(yī)師進修雜志，2021，44（11）：963-971.

[11]王奕丹，代建南，房超，等.吸煙對急性ST段抬高型心肌梗死的影響[J].中國介入心臟病學(xué)雜志，2021，29（1）：51-54.

[12]金吳珍，鄒永光.急性ST段抬高型心肌梗死病人PCI術(shù)后堿性磷酸酶、視黃醇結(jié)合蛋白4水平與無復(fù)流的關(guān)系[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2021，19（19）：3387-3391.

[13]張師儒，李瑞雪，焦云娣，等.梗死面積對急性ST段抬高型心肌梗死患者預(yù)后的預(yù)測價值[J].中華內(nèi)科雜志，2021，60（8）：751-756.

[14]譚靜，張迎花，司瑾，等.老年急性ST段抬高型心肌梗死的臨床特征和治療及院內(nèi)結(jié)局的變化[J].中華老年心腦血管病雜志，2021，23（10）：1039-1041.

[15]馬健，王岳松，王學(xué)忠，等.血栓抽吸聯(lián)合低劑量替羅非班對老年急性ST段抬高型心肌梗死患者心肌再灌注水平及安全性的影響[J].中國心血管病研究，2020，18（2）：110-114.

[16]王位，韓淵，趙巍，等.準(zhǔn)分子激光冠脈消融術(shù)在急性ST段抬高型心肌梗死直接經(jīng)皮冠脈介入治療中的應(yīng)用[J].中國實用內(nèi)科雜志，2020，40（3）：225-230.

[17]吳玉成，李云升，桑運鋒，等.不同劑量阿托伐他汀對急性ST段抬高型心肌梗死患者急診PCI術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生和心功能的影響[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2019，18（21）：2307-2310.

[18]林愛進，王靜，王君業(yè)，等.胸痛中心模式院外急救單元救治STEMI患者流程研究[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2020，15（8）：927-929，936.

[19]劉璇，李樹仁，楊國慧.胸痛中心模式下急性ST段抬高型心肌梗死救治現(xiàn)狀研究[J].臨床心血管病雜志，2019，35（5）：420-424.

[20]張旭霞，王樹東，王銳，等.胸痛中心認證對急性ST段抬高型心肌梗死患者救治效率的影響[J].中國介入心臟病學(xué)雜志，2022，30（4）：203-207.

[21]龐軒，顧順忠，陸洋.胸痛中心對急性ST段抬高型心肌梗死救治效率及在院期間預(yù)后的影響[J].湖南師范大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2019，16（6）：183-186.

[22]張能，羊鎮(zhèn)宇，王強，等.胸痛中心持續(xù)改進對急性ST段抬高型心肌梗死院內(nèi)救治效率及預(yù)后的影響[J].中國介入心臟病學(xué)雜志，2021，29（4）：194-200.

[23]楊洋，程仁力.胸痛中心模式對急性ST段抬高型心肌梗死病人急診PCI救治時間及預(yù)后的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2020，18（21）：3640-3642.

[24]于春強，印建榮，王士凱，等.繞行急診和直接呼叫120對基層醫(yī)院胸痛中心急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI救治的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展，2019，19（20）：3977-3981.

[25]施鵬，郭瑞威，李世霖.胸痛中心管理模式與急診綠色通道在急性ST段抬高型心肌梗死患者院前救治中的對比分析[J].中國醫(yī)師雜志，2021，23（1）：81-84.

（收稿日期：2022-11-10） （本文編輯：何玉勤）