羅俊峰 胡軍 李包根 周文斌 黃小娟

【摘要】 目的：觀察大承氣湯保留灌腸聯(lián)合腹腔熱灌注化療（HIPEC）在腹腔鏡胃癌術(shù)后的應(yīng)用價值。方法：選取2020年3月-2022年4月宜春市人民醫(yī)院收治的68例腹腔鏡胃癌術(shù)患者，利用隨機數(shù)字表法分為對照組、治療組，各34例。對照組于腹腔鏡術(shù)后進行HIPEC，治療組在腹腔鏡術(shù)后HIPEC基礎(chǔ)上，聯(lián)合大承氣湯保留灌腸治療。比較兩組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間及住院費用；于術(shù)后第1、7天，比較兩組胃腸功能評分（癥狀自評量表評估）。結(jié)果：治療組首次排氣時間、排便時間、進食半流質(zhì)時間及腸鳴音恢復(fù)時間均早于對照組，術(shù)后住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后第1天，兩組胃腸功能各條目評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后第7天，兩組惡心嘔吐、腹脹、腹痛、納呆4個癥狀評分均較術(shù)后第1天顯著下降，且治療組術(shù)后第7天胃腸功能評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：大承氣湯保留灌腸聯(lián)合HIPEC應(yīng)用于腹腔鏡胃癌術(shù)患者中，能夠促進患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，減輕胃腸功能不良反應(yīng)癥狀，縮短住院時間。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡胃癌術(shù) 腹腔熱灌注化療 大承氣湯保留灌腸 胃腸功能

[Abstract] Objective： To observe the application value of Dachengqi Decoction retention enema combined with hyperthermic intraperitoneal perfusion chemotherapy （HIPEC） in laparoscopic gastric cancer surgery. Method： From March 2020 to April 2022， 68 patients with gastric cancer undergoing laparoscopic surgery in Yichun People's Hospital were selected and randomly divided into the control group and the treatment group， with 34 cases in each group. The control group was treated with HIPEC after laparoscopic surgery. The treatment group was treated with Dachengqi Decoction retention enema on the basis of HIPEC after laparoscopic surgery. The recovery time of gastrointestinal function and hospitalization cost were compared between the two groups. Gastrointestinal function scores were compared between the two groups on the 1st and 7th day after operation （assessed by Symptom Checklist）. Result： The time of first exhaust， time of defecation， time to eat semiliquid， recovery time of bowel sounds in the treatment group were earlier than those in the control group， postoperative hospital stay in the treatment group was shorter than that in the control group （P<0.05）. On the first day after operation， there were no significant differences in the scores of gastrointestinal function items between the two groups （P>0.05）; on the 7th day after operation， the scores of nausea and vomiting， abdominal distension， abdominal pain and anorexia in the two groups were significantly lower than those on the 1st day after operation， and the gastrointestinal function scores in the treatment group were lower than those in the control group on the 7th day after operation， with statistical differences （P<0.05）. Conclusion： Dachengqi Decoction retention enema combined with HIPEC can promote the recovery of gastrointestinal function of patients after laparoscopic gastric cancer surgery， reduce the adverse reaction symptoms of gastrointestinal function， and shorten the hospital stay.

[Key words] Laparoscopic gastric cancer surgery Hyperthermic intraperitoneal perfusion chemotherapy Dachengqi Decoction retention enema Gastrointestinal function

First-author's address： Yichun People's Hospital， Jiangxi Province， Yichun 336000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.14.022

胃癌是常見惡性腫瘤，多發(fā)于中老年群體，是由多種因素導(dǎo)致，主要包括幽門螺桿菌感染、遺傳、不良飲食習慣等，主要癥狀是腹痛，危及患者生命安全。手術(shù)是治療胃癌主要方法，因腹腔鏡具有微創(chuàng)、恢復(fù)快等優(yōu)勢被廣泛應(yīng)用，腹腔鏡根治術(shù)能有效切除病灶，延長患者生存期[1-2]。但胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)率仍較高，達50%～70%，為降低復(fù)發(fā)率，近年腹腔熱灌注化療（HIPEC）被逐漸應(yīng)用，能夠有效清除術(shù)后腹腔殘留癌細胞，有一定價值[3-4]。但受麻醉、手術(shù)牽拉等因素影響，部分患者術(shù)后會出現(xiàn)胃腸功能紊亂情況，不利于恢復(fù)。因此，采取有效措施促進腹腔鏡胃癌手術(shù)患者胃腸功能恢復(fù)至關(guān)重要。大承氣湯出自《傷寒論》，能夠瀉熱通便，行氣除滿，通腑瀉下，將其保留灌腸或可促進胃腸功能恢復(fù)[5-6]。目前關(guān)于該方法與HIPEC聯(lián)合應(yīng)用于腹腔鏡胃癌術(shù)患者中的價值鮮見報道，基于此，本研究旨在觀察大承氣湯保留灌腸聯(lián)合HIPEC在腹腔鏡胃癌術(shù)后的應(yīng)用價值，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年3月-2022年4月宜春市人民醫(yī)院收治的68例腹腔鏡胃癌術(shù)患者。（1）納入標準：①均經(jīng)影像學(xué)、實驗室檢查及胃鏡、病理學(xué)檢查確診為胃癌；②符合手術(shù)適應(yīng)證，在本院接受腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療；③初治，預(yù)計生存期>6個月；④精神正常，依從性好，可配合研究。（2）排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②既往有腹部手術(shù)史；③以往存在胃腸道疾病史；④對中藥灌腸有過敏反應(yīng)；⑤伴肝、腎等臟器功能不全。利用隨機數(shù)字表法分為對照組、治療組，分別34例。研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，患者簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者均接受腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療。（1）對照組：術(shù)后第1～2天進行HIPEC治療，術(shù)中麻醉狀態(tài)下，對患者行腹腔穿刺置入四根硅膠腹腔熱灌注管，隔天進行1次，90 min/次，連續(xù)3次?；煿嘧⒁河蓨W沙利鉑注射液（生產(chǎn)廠家：四川匯宇制藥，批準文號：國藥準字H20213061，規(guī)格：20 mL︰100 mg）100 mg+0.9%氯化鈉溶液3 000 mL制成；或由氟尿嘧啶注射液（生產(chǎn)廠家：上海旭東海普藥業(yè)，批準文號：國藥準字H20217031，規(guī)格：10 mL︰0.5 g）0.75 g+0.9%氯化鈉溶液3 000 mL制成。連接熱循環(huán)灌注機，待溫度達到38 ℃時，開始注入腹腔，控制流速在200～300 mL/min，溫度維持在43 ℃，每次灌注液在腹腔內(nèi)至少停留60 min，結(jié)束后保留1 000 mL灌注液于腹腔內(nèi)，將多余灌注液接引流袋緩慢排出。（2）治療組：在對照組基礎(chǔ)上，術(shù)后1 d后，聯(lián)合大承氣湯保留灌腸治療。藥方組成如下：厚樸24 g，枳實、芒硝、大黃、桃仁、赤芍各10 g，萊菔子15 g，將上述藥物加水500 mL，浸泡約30 min，然后煎煮至100 mL，待溫度降至38～40 ℃時備用。患者取側(cè)臥位，將臀部墊高，用潤滑液對肛門進行潤滑，插入10～15 cm肛滴管，在20 min左右滴完，將肛管抽出，指導(dǎo)患者取平臥位，60 min左右，每24小時保留灌腸1次。

1.3 觀察指標及評價標準 （1）胃腸功能恢復(fù)：每日詢問患者病情恢復(fù)情況，每天上午8：00、下午4：00進行腸鳴音聽診，記錄其恢復(fù)時間（若3～5次/min為恢復(fù)）；并記錄患者首次排氣時間、排便時間、進食半流質(zhì)時間（告知家屬進行記錄，于床邊放置術(shù)后觀察記錄表，告知家屬記錄術(shù)后至第1次排氣、排便及進食半流質(zhì)時間）、術(shù)后住院時間。（2）胃腸功能評分：于術(shù)后第1、7天，采用癥狀自評量表評估患者胃腸功能，記錄惡心嘔吐、腹脹、腹痛、納呆4個癥狀程度，每個癥狀根據(jù)程度記0～4分，其中0分為無癥狀，4分為癥狀無法耐受[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0軟件處理，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男、女分別有22、12例；年齡43～76歲，平均（58.64±5.38）歲；均為腺癌；臨床分期：Ⅱ期23例，Ⅲ+Ⅳ期11例；治療組男、女分別23、11例；年齡42～78歲，平均（59.33±5.27）歲；均為腺癌；臨床分期：Ⅱ期22例，Ⅲ+Ⅳ期12例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組胃腸功能恢復(fù)時間比較 治療組首次排氣時間、排便時間、進食半流質(zhì)時間及腸鳴音恢復(fù)時間均早于對照組，術(shù)后住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組胃腸功能評分比較 術(shù)后第1天，兩組胃腸功能各條目評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后第7天，兩組惡心嘔吐、腹脹、腹痛、納呆4個癥狀評分均較術(shù)后第1天顯著下降，且治療組術(shù)后第7天胃腸功能評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

胃癌發(fā)病率、病死率均較高，手術(shù)是治療的主要措施，腹腔鏡胃癌根治術(shù)可減輕術(shù)中損傷程度，降低術(shù)后并發(fā)癥，成為中晚期胃癌首選方式[8-9]。近年，為降低胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率，提高患者預(yù)后，術(shù)后輔助化療成為重要措施。常規(guī)化療措施雖然可降低復(fù)發(fā)風險，但容易引起多種毒副反應(yīng)，影響患者生存質(zhì)量[10-11]。HIPEC將高濃度抗癌藥物積聚于腹腔內(nèi)，可延長藥物對癌細胞的作用時間，可使得藥物發(fā)揮最佳效果，成為重要輔助治療措施[12-13]。但腹腔鏡手術(shù)后患者會出現(xiàn)不同程度排氣、排便困難、腹痛、腸蠕動減弱等不良胃腸道癥狀，不利于恢復(fù)[14-15]。因此，促進胃癌術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)成為重點內(nèi)容。

中醫(yī)認為，手術(shù)屬于金刃所傷，手術(shù)會損傷機體肌肉、筋脈等，導(dǎo)致血溢出脈外，留滯于經(jīng)絡(luò)間，血液瘀滯不通，氣機升降失調(diào)，臟腑不通，進而出現(xiàn)腹脹、便秘等癥狀；此外，術(shù)中傷津失血，津血虧虛，術(shù)后血絡(luò)受損，氣機不利，導(dǎo)致腑氣不運，造成腸道失調(diào)[16]。胃癌術(shù)后應(yīng)疏通腸道，恢復(fù)其吸收、消化功能，治療應(yīng)以通腑瀉下、活血通氣為原則。大承氣湯為瀉下劑，方中厚樸可燥濕消痰、行氣消積，萊菔子可消食除脹、行氣，芒硝可瀉熱通便，赤芍能夠清熱涼血，桃仁可活血祛瘀、潤腸通便，枳實、大黃可破氣消積、止瀉通便，各藥物合用，達到通腑瀉下的功效[17-18]。保留灌腸方法通過直腸給藥，可提高直腸黏膜吸收力，發(fā)揮效果較好。

本研究結(jié)果顯示，與對照組比，治療組首次排氣時間、排便時間、進食半流質(zhì)時間及腸鳴音恢復(fù)均早于對照組，術(shù)后住院時間短于對照組，術(shù)后第7天惡心嘔吐、腹脹、腹痛、納呆評分均低于對照組，結(jié)果表明，大承氣湯保留灌腸聯(lián)合HIPEC能夠促進腹腔鏡胃癌術(shù)患者胃腸功能恢復(fù)，減輕不良癥狀程度。原因可能為，HIPEC除可依靠藥物及穩(wěn)定熱度破壞腫瘤細胞外，在腹腔內(nèi)的鹽水恒溫熱效應(yīng)還能夠在一定程度上刺激胃腸道組織，促進胃腸蠕動，促進早排氣、排便等[19]。在此基礎(chǔ)上，大承氣湯中枳實能夠調(diào)節(jié)腸道平滑肌內(nèi)Ca2+濃度，減小平滑肌張力，進而促進腸道收縮，改善蠕動功能；大黃能夠有效增加腸道的張力，促進腸蠕動，進而促進胃腸功能恢復(fù)。大承氣湯溫熱后，經(jīng)肛門保留灌腸，利用熱效應(yīng)可刺激腸道，且結(jié)直腸有一定吸收作用，能夠增強方中藥物作用效果，進一步促進胃腸功能恢復(fù)[20-21]。

綜上所述，大承氣湯保留灌腸聯(lián)合HIPEC應(yīng)用于腹腔鏡胃癌術(shù)后患者，能夠促進患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，減輕胃腸功能不良反應(yīng)癥狀，縮短住院時間。

參考文獻

[1]徐建慶.腹腔鏡根治術(shù)對胃癌患者腫瘤標志物及氧化應(yīng)激水平的影響[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2021，50（8）：969-972.

[2]錢國武，張海洋，王新偉，等.術(shù)中及術(shù)后早期腹腔熱灌注化療在局部進展期胃癌的臨床價值[J].重慶醫(yī)學(xué)，2018，47（14）：1928-1930.

[3]柏巍松，申力，唐紀全，等.術(shù)中腹腔熱灌注化療聯(lián)合全腹腔鏡下胃癌D2根治術(shù)治療胃癌的臨床分析[J].腫瘤研究與臨床，2021，33（11）：834-839.

[4]丁戰(zhàn)偉，李志彬，郭銀謀.胃癌根治術(shù)聯(lián)合腹腔熱灌注化療治療進展期胃癌的療效與安全性評價[J].癌癥進展，2020，18（23）：2435-2438.

[5]林良慶，傅平，洪華章，等.大承氣湯低壓保留灌腸配合加速康復(fù)外科在老年人胃癌手術(shù)中的應(yīng)用[J].江西醫(yī)藥，2022，57（2）：127-129，164.

[6]王鏡芳，陸雅萍，程旭東，等.超聲電導(dǎo)大承氣湯對全身麻醉腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)的影響[J].中國實用護理雜志，2020，36（24）：1856-1859.

[7]王林月，吳偉梁，張立清.柴胡疏肝散合平胃散對腹腔鏡膽囊切除術(shù)后胃腸功能的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2017，23（1）：69-71.

[8]孫娟，張子木，曾子揚，等.腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)后發(fā)生早期并發(fā)癥的影響因素分析[J].中華消化外科雜志，2021，20（9）：974-980.

[9]張秀云，洪霞.穴位電針療法聯(lián)合中藥保留灌腸在預(yù)防胃癌根治術(shù)后腹脹中的應(yīng)用[J].四川中醫(yī)，2019，37（8）：204-207.

[10]仲思恂，茅國新，魯小敏，等.腹腔熱灌注化療對胃癌患者CyclinE基因表達的影響及臨床療效分析[J].中國醫(yī)刊，2018，53（5）：507-510.

[11]王洪波，汪欣，劉斯，等.進展期胃癌術(shù)后腹腔熱灌注化療的研究進展[J].中國腫瘤臨床，2019，46（2）：99-102.

[12]林曜，沈楚，郭熙愷，等.腹腔熱灌注化療預(yù)防局部進展期胃癌患者根治術(shù)切除后腹膜轉(zhuǎn)移的安全性評價[J].中華胃腸外科雜志，2022，25（1）：48-55.

[13]劉帛巖，何長征，高子賀，等.進展期結(jié)直腸癌術(shù)后腹腔熱灌注化療對機體免疫功能的影響[J].解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2019，40（5）：412-416.

[14]王雄飛，劉春慶，邵建平，等.腹腔鏡胃癌根治術(shù)后胃癱綜合征的危險因素分析[J].武漢大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2022，43（3）：423-426.

[15]陳敏捷，許云帆，曹扶勝，等.小承氣湯保留灌腸對胃癌術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的影響[J].湖北中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2018，20（3）：215-217.

[16]李昔勝，白莉.大承氣湯聯(lián)合針灸對胃癌術(shù)后患者胃腸道功能和免疫功能的效果研究[J].中國腫瘤臨床與康復(fù)，2021，28（11）：1367-1370.

[17]徐勇，徐琳媛，楊振軼，等.大承氣湯聯(lián)合麥粒灸治療術(shù)后胃腸動力障礙的臨床研究[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2019，37（12）：3046-3049.

[18]米智華，董大龍，于大朋，等.經(jīng)天樞穴超聲電導(dǎo)大承氣湯對胃癌根治術(shù)患者術(shù)后早期恢復(fù)質(zhì)量的影響[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2019，40（1）：11-15.

[19]李想，張楠，張靜蕾，等.術(shù)前大承氣湯加味及腸內(nèi)營養(yǎng)預(yù)適應(yīng)對胃癌患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)的影響[J].中國實用護理雜志，2021，37（1）：44-48.

[20]郅樹升.大承氣湯保留灌腸對胃腸手術(shù)患者炎癥因子及肛門排氣的影響[J].實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2020，34（8）：35-38.

[21]邵建平，蘇鋒，李永元.小承氣湯保留灌腸對胃癌根治全胃切除術(shù)后患者腹脹癥狀及中醫(yī)證候積分的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2022，28（2）：191-194.

（收稿日期：2022-11-28） （本文編輯：何玉勤）