何亮 周濤 周定 牛楊 周洪翔

“骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）”的概念是1890年由Garrod 首先提出的，臨床表現(xiàn)為慢性疼痛、功能障礙、畸變等，致殘率較高[1]，踝關(guān)節(jié)運動生物力學(xué)復(fù)雜，諸多因素均可導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（ankle osteoarthritis，AOA）。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為創(chuàng)傷占踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病因素的70% ～ 78%[2]，臨床表現(xiàn)為晨僵、疼痛、關(guān)節(jié)腫脹。重度踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的疼痛呈持續(xù)性，伴行走困難，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。Takakura 將踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎分為0-Ⅳ級[3]。踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療目的為控制疼痛，延緩疾病進一步發(fā)展，大多數(shù)患者可行非手術(shù)治療，但目前對重度踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療仍以手術(shù)治療為主[4-5]。手術(shù)方式有踝上截骨、脛距關(guān)節(jié)融合、踝關(guān)節(jié)置換等。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為脛距關(guān)節(jié)融合術(shù)仍然是治療重度踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的主要方法[6]。本文回顧安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院12 例重度踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎采用經(jīng)腓骨下段截骨聯(lián)合3 枚全螺紋空心加壓螺釘行脛距關(guān)節(jié)融合術(shù)患者資料，探究其臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①踝關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛，影響行走，保守治療無效；②影像學(xué)提示踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，按Takakura 分級均屬于Ⅲb-Ⅳ級；③經(jīng)腓骨下段截骨聯(lián)合3 枚全螺紋加壓空心螺釘行脛距關(guān)節(jié)融合術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①軟組織條件差，潛在感染；②采用接骨板固定脛距關(guān)節(jié)；③風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎活動期；④空腹血糖大于8.0 mmol/L。

1.2 一般資料

收集2018年9月至2021年10月于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科顯微手足修復(fù)重建病區(qū)住院治療的12例重度踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者為研究對象。其中，男8例，女4例；年齡50 ～ 70 歲，平均57.8 歲；身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）為19.61 ～ 31.77 kg/m2，平 均25.67 kg/m2；左踝8例，右踝4例；創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎6例，踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷史2例，關(guān)節(jié)退變4例。術(shù)前均拍攝踝關(guān)節(jié)負(fù)重位正側(cè)位X片及踝關(guān)節(jié)三維CT，必要時行MRI檢查。

1.3 手術(shù)方法

患者取健側(cè)側(cè)臥位，患肢近端扎止血帶，于小腿遠(yuǎn)段8 cm腓骨后緣作縱行切口，顯露腓骨遠(yuǎn)段，注意保護腓腸神經(jīng)，用擺鋸于腓骨尖上6 ～ 8 cm處截斷腓骨，于其遠(yuǎn)端處沿腓骨骨膜下剝離，切除腓骨遠(yuǎn)段，修剪保留部分骨松質(zhì)備用植骨。用撐開器撐開顯露脛距關(guān)節(jié)，清除骨贅及鏟除脛距關(guān)節(jié)面軟骨，大量生理鹽水沖洗。于足底跟骨處垂直踝關(guān)節(jié)面鉆入1根3.0 mm克氏針，固定踝關(guān)節(jié)于背伸中立位，外翻、外旋約5°，于3 個不同方向置入1.2 mm 導(dǎo)針，透視確定踝關(guān)節(jié)及導(dǎo)針位置良好后，于踝關(guān)節(jié)內(nèi)充分植骨，沿導(dǎo)針方向分別擰入5.2 mm全螺紋空心埋頭加壓螺釘交叉固定。留置1 根負(fù)壓引流管，逐層縫合切口，適當(dāng)加壓包扎，石膏托固定。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后當(dāng)天一劑抗生素靜脈滴注預(yù)防感染，抗凝，鎮(zhèn)痛，抬高患肢。術(shù)后1 d囑患者行股四頭肌及膝、足趾關(guān)節(jié)功能鍛煉，觀察負(fù)壓引流量，引流量＜20 mL 拔管。短腿石膏托或支具固定4周，4周后拆除石膏或支具指導(dǎo)患者行患肢功能鍛煉。

1.5 評價指標(biāo)

分別于術(shù)后1、3、6、12 個月攝踝關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位X線片，判斷踝關(guān)節(jié)融合情況。術(shù)前及末次隨訪采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）記錄疼痛程度。采用Karlsson-Peterson 踝關(guān)節(jié)功能評分（Karlsson）踝功能評分，分別從功能、疼痛及腫脹等方面對術(shù)前與末次隨訪進行評價。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。VAS評分和Karlsson評分以不符合正態(tài)分布的計量資料M（P25，P75）表示，用配對樣本的Wilcoxon 符號秩和檢驗對術(shù)前、術(shù)后評分進行統(tǒng)計學(xué)分析，評估術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能及疼痛改善情況。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

12 例患者切口均I期愈合，隨訪12 ～ 18 個月，術(shù)后2周拆線，無切口感染、皮膚壞死等并發(fā)癥。踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 片提示術(shù)后4 ～ 6 個月脛距關(guān)節(jié)均已骨性融合，踝關(guān)節(jié)力線良好，無內(nèi)固定斷裂。踝關(guān)節(jié)疼痛基本緩解，術(shù)后3個月完全負(fù)重行走。VAS 評分術(shù)前5 ～ 8 分，中位數(shù)6（5.0，6.0），與末次隨訪1 ～ 3分，中位數(shù)2（2.0，2.9）比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），Karlsson 術(shù)前評分45 ～ 55分，中位數(shù)50（48.5，52.8）與術(shù)后末次隨訪評分70 ～ 86分，中位數(shù)79（76.0，82.6）比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 患者術(shù)前、末次隨訪VAS和Karlsson評分比較［M（P25，P75），n=11］

3 討論

踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率相對于膝、髖關(guān)節(jié)低，但對患者下肢功能的影響與膝關(guān)節(jié)炎基本相同，或比膝關(guān)節(jié)炎更嚴(yán)重[7]，其原因目前研究認(rèn)為是踝關(guān)節(jié)具有獨特的解剖學(xué)、生物力學(xué)及生物學(xué)特征。此外，BMI 對骨關(guān)節(jié)炎有很大影響，有研究采用孟德爾隨機化（mendelian randomization，MR）方法，基于已發(fā)表的GWAS 研究和GWAS Meta 分析的數(shù)據(jù)，得出高BMI 可能與骨關(guān)節(jié)炎風(fēng)險增加有因果關(guān)系，這支持了控制體重對預(yù)防和治療骨關(guān)節(jié)炎的重要性[8]。踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的主要臨床表現(xiàn)是疼痛，其疼痛的規(guī)律為運動后疼痛→運動痛→休息痛，早期疼痛輕微，晚期疼痛多呈持續(xù)性，嚴(yán)重影響患者的生活。Takakura 將踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎分為0-Ⅳ級[3]。Ⅰ-Ⅱ級可行非手術(shù)治療，其主要治療目的是改善疼痛癥狀及關(guān)節(jié)活動，提高踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，延緩或避免踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎進一步發(fā)展。Ⅲa 級可根據(jù)經(jīng)過系統(tǒng)保守治療的效果，決定下一步的治療方案。對于Ⅲb-Ⅳ級踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，由于軟骨下骨接觸面積除內(nèi)側(cè)外，延伸至距骨穹隆甚至全部軟骨下接觸，多伴有踝關(guān)節(jié)畸形，非手術(shù)治療通常無效。本研究的12例患者中全部為Ⅲb-Ⅳ級踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。

典型病例：患者，男，53歲。因車禍傷導(dǎo)致左踝關(guān)節(jié)開放性骨折伴脫位入院，入院后急診行清創(chuàng)骨折脫位復(fù)位外固定術(shù)及二期清創(chuàng)植皮手術(shù)。術(shù)后7個月患者出現(xiàn)左踝關(guān)節(jié)疼痛且逐漸加重，并伴有行走困難。經(jīng)對癥治療及休息后癥狀未緩解，采用經(jīng)腓骨下段截骨聯(lián)合空心螺釘行脛距關(guān)節(jié)融合術(shù)治療（見圖1）。

圖1 A、B. 融合術(shù)術(shù)前踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片脛距關(guān)節(jié)間隙變窄，形成骨贅；C、D. 融合術(shù)術(shù)前踝關(guān)節(jié)CT片示脛骨遠(yuǎn)段囊性變，脛距關(guān)節(jié)面呈蟲蝕樣改變，關(guān)節(jié)面邊緣增生硬化；E、F. 融合術(shù)后1個月踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片脛距關(guān)節(jié)對位對線良好，關(guān)節(jié)間隙消失；G、H. 融合術(shù)后1年踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片脛距關(guān)節(jié)完全骨性融合，踝關(guān)節(jié)力線好，固定牢固

對于早期踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎通過關(guān)節(jié)鏡手術(shù)也可取得良好的手術(shù)效果，許杰等[9]對32 例早期踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎行微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療，取得了良好效果，較術(shù)前踝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，且踝關(guān)節(jié)活動范圍明顯改善，此外關(guān)節(jié)鏡治療技術(shù)具有手術(shù)風(fēng)險低、關(guān)節(jié)軟骨退變Outerbridge級別越低療效越好的優(yōu)勢。目前對于重度踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎治療主要有踝關(guān)節(jié)置換術(shù)和關(guān)節(jié)融合術(shù)，踝關(guān)節(jié)置換術(shù)雖然能夠達到保留踝關(guān)節(jié)活動度的效果，但是人工關(guān)節(jié)治療費用昂貴，對踝關(guān)節(jié)力線、周圍韌帶及距骨要求較高，且術(shù)后并發(fā)癥較多，常見有假體松動下沉、切口感染、神經(jīng)損傷等，目前尚無很好的應(yīng)對措施，限制其進一步推廣。現(xiàn)階段以脛距關(guān)節(jié)融合為治療重度踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的主要手術(shù)方式。

堅強的固定、關(guān)節(jié)骨面的緊密接觸是提高踝關(guān)節(jié)融合成功率的兩大重要因素[10]。本研究手術(shù)方法采取腓骨遠(yuǎn)段截骨，首先此截骨可以提供大量豐富高質(zhì)量的植骨原料，提高關(guān)節(jié)融合面的接觸面及緊密程度，增加融合率，其次此入路可以充分顯露脛距關(guān)節(jié)[11]，可徹底鏟除需要融合的關(guān)節(jié)面軟骨，并為直視下復(fù)位踝關(guān)節(jié)提供便利。另外，有研究報道腓骨只承擔(dān)身體的1/6 負(fù)荷，不產(chǎn)生單獨運動，部分切除腓骨對患側(cè)肢體髖、膝及踝關(guān)節(jié)功能未見明顯影響[12]。

脛距關(guān)節(jié)融合的固定方式較多，有鋼板、髓內(nèi)釘、螺釘、外固定架等，其中以鋼板或其結(jié)合螺釘固定是目前主流的固定方式。髓內(nèi)釘雖然是很好的內(nèi)固定材料，但很難適用于脛距關(guān)節(jié)融合。由于鋼板在脛骨外側(cè)與骨面貼合較差，需要用擺鋸將脛骨遠(yuǎn)段及距骨外側(cè)骨面修磨平整，增加鋼板與骨質(zhì)的貼敷程度，此外融合鋼板較厚，塑形后鋼板失去了其原有的強度，增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。單獨使用空心埋頭螺釘行脛距關(guān)節(jié)融合的研究較少。Easley等[13]研究顯示，螺釘固定的踝關(guān)節(jié)融合的并發(fā)癥低且具有更加良好的生物力學(xué)性。有研究提出采用6.5 mm空心釘固定易在距骨中相遇絞鎖[10]，本研究采用5.2 mm全螺紋空心加壓螺釘，避免了在固定中反復(fù)調(diào)整螺釘位置，降低固定的強度，且有研究表明全螺紋空心螺釘具有更強的剛度、抗剪切力等生物力學(xué)特點，相比部分螺紋空心螺釘，可提高骨折斷端的穩(wěn)定性，降低骨折不愈合率[14]。以空心釘?shù)募訅汗潭ǚ绞侥軌蛟诔浞直┞睹劸嚓P(guān)節(jié)面下直接穿透距骨、脛骨遠(yuǎn)端，有更好的加壓固定融合效果。但是同樣需要注意空心螺釘脛距關(guān)節(jié)融合術(shù)可能會有融合失敗的可能，術(shù)中應(yīng)特別注重螺釘?shù)慕嵌?、長度，以提高融合的穩(wěn)定以及骨面的緊密加壓，根據(jù)筆者手術(shù)經(jīng)驗，術(shù)中3 枚空心螺釘?shù)慕徊纥c位于脛距關(guān)節(jié)的中心為最佳，可提供更穩(wěn)定固定。具體固定角度還有待進一步研究。

雖然脛距關(guān)節(jié)融合術(shù)短期內(nèi)手術(shù)效果明顯，但有文獻指出其術(shù)后會出現(xiàn)行走步態(tài)異常以及周圍足部關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，有數(shù)據(jù)顯示術(shù)后7 ～ 8 年有50%的患者會出現(xiàn)后足周圍骨關(guān)節(jié)炎，且22 年內(nèi)可高達100%[15]。如何減少術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生，這對關(guān)節(jié)融合技術(shù)提出了挑戰(zhàn)。隨著人工踝關(guān)節(jié)技術(shù)、材料的不斷發(fā)展，可能會改變這一傳統(tǒng)治療技術(shù)。

綜上所述，經(jīng)腓骨下段截骨聯(lián)合空心螺釘行脛距關(guān)節(jié)融合術(shù)治療重度踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎具有固定強度高、融合率高等優(yōu)點。但腓骨遠(yuǎn)段截骨后是否會對踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性造成影響，還需大樣本長期隨訪進一步研究。