查玉梅 單雪 王麗 李慢慢 韓倩

(濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,濟(jì)寧 272029)

隨著人口老齡化的不斷加速,老年人骨質(zhì)疏松性骨折的現(xiàn)象逐年增多,意外跌倒發(fā)生骨折的概率升高[1]。髖部骨折是老年骨質(zhì)疏松骨折中最嚴(yán)重的?；颊咦饡r(shí)間、行走時(shí)間和活動(dòng)能力對(duì)患者的死亡率有明顯影響,對(duì)高齡髖部骨折應(yīng)盡早行手術(shù)治療,術(shù)后盡早進(jìn)行康復(fù)鍛煉[2]?；颊咴谛g(shù)后盡早期進(jìn)行功能鍛煉,能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率,縮短住院時(shí)間和提高術(shù)后生存率[3]。老年髖部骨折術(shù)后患者如果不進(jìn)行康復(fù)鍛煉,長(zhǎng)期臥床會(huì)使骨質(zhì)疏松加劇,進(jìn)而出現(xiàn)惡性循環(huán),降低遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量?？謩?dòng)癥是對(duì)運(yùn)動(dòng)恐懼的一種極端形式,由于患者害怕活動(dòng)或功能鍛煉對(duì)機(jī)體產(chǎn)生傷害,進(jìn)而對(duì)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的一種極度恐懼的特殊心理現(xiàn)象[4]?？謩?dòng)癥通常與逃避行為有關(guān),例如過度警惕或回避[5]。恐動(dòng)癥使得患者對(duì)日?；顒?dòng)及功能康復(fù)鍛煉產(chǎn)生恐懼心理,容易引起患者焦慮、抑郁等情緒,嚴(yán)重情況下會(huì)導(dǎo)致廢用綜合征。國(guó)內(nèi)對(duì)于恐動(dòng)癥研究還處于起步階段,尚無涉及老年人髖部骨折患者術(shù)后的相關(guān)內(nèi)容,缺乏對(duì)此類人群恐動(dòng)行為相關(guān)影響因素的研究報(bào)道。本研究旨在對(duì)老年髖部骨折術(shù)后患者的恐動(dòng)癥現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查,分析其相關(guān)的影響因素,為今后的臨床實(shí)踐提供經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

1 資料和方法

1.1 對(duì)象

2020年5月至2021年2月,采取便利抽樣法,選取濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院老年髖部骨折術(shù)后患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):1)年齡≥65歲;2)確診為髖部骨折的患者且經(jīng)過手術(shù)治療;3)患者髖部骨折前具有一定的活動(dòng)能力者;4)患者知情同意自愿參與調(diào)查;5)具備基本與人溝通交流的能力。排除標(biāo)準(zhǔn):1)非單純的老年髖部骨折的患者,如多發(fā)骨折或其他臟器有創(chuàng)傷的患者;2)患有嚴(yán)重的心血管疾病或其他影響術(shù)后活動(dòng)疾病的患者,如心力衰竭、創(chuàng)傷性出血性休克、腦梗死等;3)同側(cè)髖部有手術(shù)史;4)病理性骨折。本研究通過濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2023-03-C020)。

1.2 方法

1.2.1研究工具 1)研究者自行編寫一般資料調(diào)查表。主要包括研究對(duì)象的年齡、性別、婚姻情況、文化程度、醫(yī)療費(fèi)用的支付方式、居住方式、宗教信仰等一般情況。

2)疼痛評(píng)分量表。采用臨床上最常用的數(shù)字評(píng)定量表(Numeric rating scale,NRS)評(píng)估患者術(shù)后疼痛程度,從0分到10分,0分表示無痛,10分表示劇痛,數(shù)字越大越疼痛[6]。本研究該量表的Cronbach′s α值為0.868。

3)恐動(dòng)癥評(píng)分量表(Tampa Scaleo Kinesiopobia,TSK)。本量表由國(guó)外學(xué)者Kori編制,經(jīng)過胡文翻譯,最終包含17個(gè)條目,評(píng)分采用likert 4級(jí)評(píng)分法,嚴(yán)重反對(duì)為1分,反對(duì)為2分,同意為3分,完全同意為4分,得分范圍是17～68,>37分則為恐動(dòng)癥。本研究該量表Cronbach′s α值為0.860,具有較高的信效度。

4)社會(huì)支持量表(Social Support Rating Scale,SSRS)。本量表由肖水源[7]編制,包含10個(gè)條目,主觀支持、客觀支持和支持利用度3個(gè)維度,總分為12～65分,得分越高,說明得到的社會(huì)支持度越高。本研究該量表Cronbach′s α值為0.88。

5)焦慮自評(píng)量表(Self-rating Anxiety Scale,SAS)。本量表是反應(yīng)患者焦慮傾向主觀感受的良好工具[8]。該量表由20個(gè)條目組成,采用likert 4級(jí)評(píng)分法,1分表示“從無或很少有”,2分表示“有時(shí)有”,3分表示“經(jīng)常有”,4分表示“全部時(shí)間有”,總分>50分有焦慮癥狀,得分越高說明焦慮程度越重。本研究該量表Cronbach′s α值為0.931。

1.2.2資料收集方法 術(shù)后第3天、術(shù)后1周以及出院前對(duì)患者進(jìn)行疼痛量表的評(píng)估,得分是3次評(píng)估的平均值。出院前1天對(duì)患者進(jìn)行焦慮量表以及社會(huì)支持量表的評(píng)估。研究者本人向研究對(duì)象說明研究目的、意義、方法,獲得調(diào)查對(duì)象同意后方可進(jìn)行調(diào)查。問卷以二維碼或紙質(zhì)問卷的形式發(fā)放,采取不記名的方式填寫問卷,保護(hù)患者的隱私。研究者進(jìn)行一對(duì)一的指導(dǎo),當(dāng)面發(fā)放問卷,由調(diào)查對(duì)象本人填寫。填寫困難者,由調(diào)查者采用非暗示性的語言進(jìn)行指導(dǎo)。填寫完成后,當(dāng)場(chǎng)回收問卷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 老年髖部骨折術(shù)后患者恐動(dòng)癥發(fā)生的單因素分析

本次研究共納入患者152例,其中恐動(dòng)癥患者121例,發(fā)生率為79.6%,TSK得分為(43.15±9.86)分。老年髖部骨折患者的文化程度、性別對(duì)恐動(dòng)癥的發(fā)生差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 老年髖部骨折術(shù)后患者恐動(dòng)癥發(fā)生的單因素分析(n)

2.2 老年髖部骨折術(shù)后患者量表得分情況

恐動(dòng)組疼痛得分明顯高于非恐動(dòng)組,焦慮以及社會(huì)支持明顯低于非恐動(dòng)組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 老年髖部骨折術(shù)后患者量表得分(分,

2.3 老年髖部骨折術(shù)后患者恐動(dòng)癥影響因素的多因素分析

以是否恐動(dòng)為因變量,以性別、文化程度、疼痛得分、社會(huì)支持、焦慮情緒為自變量,進(jìn)行二元logistics回歸分析,賦值表如表3。

表3 自變量賦值方式

Logistics回歸結(jié)果顯示,性別、文化程度、疼痛得分、社會(huì)支持、焦慮情緒是恐動(dòng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。女性發(fā)生恐動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)是男性的26.767倍(OR=26.767,P=0.013);文化程度方面,以文盲為參考類別,小學(xué)學(xué)歷的患者發(fā)生恐動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)更高(OR=0.052,P=0.047),初中及以上學(xué)歷的對(duì)象發(fā)生恐動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)更低(OR=0.011,P=0.014);疼痛得分越高,發(fā)生恐動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)越大(OR=4.652,P=0.014);焦慮得分越高,發(fā)生恐動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)越大(OR=1.113,P=0.038);社會(huì)支持得分越高,發(fā)生恐動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)越低(OR=0.811,P=0.005)。見表4。

表4 老年髖骨骨折術(shù)后患者恐動(dòng)癥影響因素logistics回歸分析

3 討論

3.1 老年髖部骨折術(shù)后患者的恐動(dòng)癥現(xiàn)狀

本研究老年患者髖部骨折術(shù)后恐動(dòng)癥發(fā)生率為79.6%,TSK得分為(43.15±9.86)分,高于外國(guó)學(xué)者對(duì)創(chuàng)傷患者恐動(dòng)癥發(fā)生率的研究[8]。分析其原因是老年患者這一特殊人群,身體各方面的機(jī)能狀況明顯不如其他年齡層次的人,疼痛閾值明顯下降,在經(jīng)歷髖部骨折術(shù)后更加害怕肢體活動(dòng)帶來的疼痛,心理上極度恐懼術(shù)后的鍛煉和康復(fù)。因此,對(duì)于老年患者術(shù)前就應(yīng)做好患者的仔細(xì)評(píng)估,以便識(shí)別出需要進(jìn)行專門化和個(gè)體化的干預(yù)以進(jìn)行二級(jí)預(yù)防,其次,患者術(shù)后進(jìn)行康復(fù)鍛煉前及時(shí)評(píng)估恐動(dòng)癥狀,告知患者盡早鍛煉有利于疼痛癥狀的緩解及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 老年髖部骨折術(shù)后患者恐動(dòng)癥的影響因素

本研究恐動(dòng)癥女性患者有86人,占到71.1%;男性發(fā)生率為28.9%,女性老年髖部骨折患者術(shù)后恐動(dòng)癥的發(fā)生率要高于男性,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與國(guó)外學(xué)者Filardo等[9]的研究結(jié)果一致。女性患者的恐動(dòng)癥發(fā)生率較高,可能因?yàn)榕詫?duì)于疼痛敏感性更高,相比男性更容易表達(dá)疼痛,同時(shí)心理承受能力以及自我調(diào)控能力低,容易產(chǎn)生消極情緒,進(jìn)而影響術(shù)后的肢體鍛煉。有調(diào)查研究慢性肌肉骨骼痛的患者發(fā)現(xiàn)男性的恐動(dòng)癥水平要高于女性患者[10],分析是由于男性為家庭收入來源的主要承擔(dān)者,承受的社會(huì)壓力較大,因而對(duì)術(shù)后鍛煉產(chǎn)生抵觸和逃避情緒。結(jié)果差異可能與本次研究的群體不同。提示醫(yī)護(hù)人員對(duì)于老年髖部骨折的女性患者應(yīng)更為關(guān)注,幫助老年女性患者認(rèn)識(shí)到術(shù)后合理的運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉對(duì)于促進(jìn)身體恢復(fù)和減少并發(fā)癥的作用。

本文顯示,文化程度高的老年患者髖部骨折術(shù)后恐動(dòng)癥得分越低。文化程度高的患者能夠主動(dòng)通過醫(yī)護(hù)人員或者網(wǎng)絡(luò)信息等了解自身疾病的相關(guān)知識(shí),對(duì)于疾病和康復(fù)鍛煉的認(rèn)識(shí)較為深入,能夠接受和認(rèn)知到術(shù)后康復(fù)功能鍛煉的重要性,恐動(dòng)癥得分相對(duì)更低。一項(xiàng)關(guān)于老年冠狀動(dòng)脈疾病恐動(dòng)癥現(xiàn)狀研究中指出:受教育程度是決定恐動(dòng)癥發(fā)生的潛在因素,與文化程度較低的老年人相比,受過良好教育的老年人的身體活動(dòng)水平明顯要高,并通過自我學(xué)習(xí)為發(fā)病后維持規(guī)律的體育鍛煉做好充分準(zhǔn)備[11]。提示護(hù)理人員應(yīng)該采取多種宣教方式進(jìn)行健康教育,視頻軟件的播放、彩頁宣傳冊(cè)等,盡可能地為一些不識(shí)字的老年患者提供知識(shí)宣教;加強(qiáng)多學(xué)科的合作,從心理、康復(fù)、麻醉、護(hù)理等多角度開展專業(yè)的認(rèn)知行為干預(yù),使文化程度較低的患者克服恐動(dòng)心理,積極配合術(shù)后鍛煉。

本文結(jié)果顯示,老年髖部骨折術(shù)后患者恐動(dòng)癥的發(fā)生與疼痛得分有關(guān)系,疼痛程度越高的患者恐動(dòng)癥水平也高?；颊咦陨眢w驗(yàn)到的疼痛程度與恐動(dòng)水平呈正相關(guān)聯(lián),意味著對(duì)疼痛忍耐度越差的患者,恐動(dòng)的可能性就越大[12]。個(gè)體不做運(yùn)動(dòng)機(jī)體變得越來越不活躍,引發(fā)惡性循環(huán),最后很有可能導(dǎo)致身體殘疾。疼痛接受能力低的個(gè)體因?yàn)樘弁闯潭鹊奶岣邷p少或者逃避鍛煉[13]。這些提醒臨床醫(yī)護(hù)人員要重視對(duì)于老年髖部骨折患者術(shù)后的疼痛管理,在臨床中建立系統(tǒng)的疼痛管理,術(shù)前開展恐動(dòng)癥和疼痛管理的健康教育,促進(jìn)患者全面了解疼痛管理的優(yōu)勢(shì),疼痛和鍛煉之間的關(guān)系;對(duì)患者疼痛進(jìn)行全面的動(dòng)態(tài)評(píng)估,隨時(shí)掌握患者的疼痛情況,及時(shí)調(diào)整疼痛管理方案及管理方法;對(duì)于個(gè)性化的超前鎮(zhèn)痛藥物及時(shí)給予用藥安全指導(dǎo),從而減少患者術(shù)后恐動(dòng)癥的發(fā)生概率,提高患者術(shù)后康復(fù)鍛煉的積極性。

本文結(jié)果顯示,老年髖部骨折術(shù)后患者的社會(huì)支持程度越高,恐動(dòng)癥的得分就越低。社會(huì)支持主要包含社會(huì)功能支持和家庭功能支持[14],社會(huì)支持度高的老年患者接收到來自兒女以及親朋好友的慰問和關(guān)心,給予患者精神上的支持和鼓勵(lì),使得患者能自信樂觀地看待應(yīng)激事件,從而提高其面對(duì)困難和挫折的堅(jiān)韌性,采取積極的方式解決問題[15]。因此,醫(yī)護(hù)人員可以鼓勵(lì)患者尋求親朋好友的社會(huì)支持,幫助患者宣泄壓抑的情緒,與術(shù)后康復(fù)患者交流經(jīng)驗(yàn),獲得解決問題的方法和策略;建議患者照顧者加強(qiáng)與患者的交流和溝通,緩沖患者的不安情緒和疾病不確定感,降低老年髖部骨折患者術(shù)后恐動(dòng)癥的水平。

老年髖部骨折術(shù)后患者焦慮得分越高,恐動(dòng)癥得分越高,這與Trocoli[16]研究結(jié)果一致?；颊呤恰靶睦怼焙汀吧怼钡慕y(tǒng)一個(gè)體,心理狀態(tài)在一定層面上決定了患者的醫(yī)療行為和生活質(zhì)量[17]。對(duì)于老年患者,手術(shù)結(jié)果的恐懼、疾病相關(guān)知識(shí)的卻乏以及陌生的醫(yī)療環(huán)境及醫(yī)護(hù)人員都是焦慮情緒產(chǎn)生的重要因素。焦慮患者由于長(zhǎng)期處于不良的情緒中,對(duì)日常的活動(dòng)和鍛煉產(chǎn)生逃避心理,認(rèn)為活動(dòng)是有害的,不能積極配合相關(guān)的康復(fù)鍛煉,從而影響治療效果。我們要重視焦慮情緒引發(fā)的恐動(dòng)行為現(xiàn)象,改變疼痛和活動(dòng)的不良認(rèn)知和應(yīng)對(duì)方式,早期給予患者心理支持和安慰,同時(shí)告知患者康復(fù)鍛煉的好處,并告知家屬多與患者談心,囑咐患者保持良好的心情;采用音樂療法、自我暗示等緩解患者的焦慮情緒,提高術(shù)后鍛煉的依從性。

綜上所述,老年髖部骨折術(shù)后患者的恐動(dòng)癥的發(fā)生率較高,與性別、文化程度、疼痛得分、社會(huì)支持以及焦慮情緒有關(guān)。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該重視老年髖部骨折術(shù)后的恐動(dòng)癥發(fā)生情況,積極全面地進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估,重視老年患者心理關(guān)懷,開展多學(xué)科的行為認(rèn)知干預(yù),開展個(gè)性化的系統(tǒng)疼痛管理,發(fā)揮家屬的社會(huì)支持作用,讓患者理解康復(fù)鍛煉與治療愈后的關(guān)系,減少恐動(dòng)現(xiàn)象的發(fā)生,從而提高患者的生存質(zhì)量。

利益沖突:所有作者均申明不存在利益沖突。