揚慧娟 樓麗華 胡壯文

[摘要]?目的?探討高齡肺癌患者超聲測量下腔靜脈內(nèi)徑的呼吸變異率（respiratory?variability?of?diameter?of?inferior?vena?cava，RIVC）評估容量負(fù)荷的價值。方法?選取2019年1月至2022年7月于浙江金華廣福腫瘤醫(yī)院擇期行肺癌根治術(shù)的高齡患者78例為研究對象。術(shù)前30min超聲檢測RIVC和左室舒張末期容積（left?ventricular?end?diastolic?volume，LVEDV），根據(jù)術(shù)中平均動脈壓（mean?arterial?pressure，MAP）和中心靜脈壓（central?venous?pressure，CVP）評估患者的容量負(fù)荷。結(jié)果?78例患者中正常容量組39例、低容量組31例和高容量組8例。低容量組和高容量組患者的RIVC和LVEDV均顯著高于正常容量組（P<0.05），但低容量組和高容量組患者的RIVC和LVEDV比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。Spearman檢驗發(fā)現(xiàn)，RIVC與術(shù)中MAP和CVP均呈顯著負(fù)相關(guān)（P<0.05），而LVEDV與術(shù)中MAP和CVP無顯著相關(guān)性（P>0.05）。78例患者發(fā)生術(shù)中低血壓9例，低血壓患者的RIVC顯著高于血壓正?；颊撸≒<0.05）。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，RIVC與容量負(fù)荷異常（OR=5.023，95%CI：3.526～6.021，P<0.001）及低血壓（OR=3.856，95%CI：2.754～4.859，P<0.001）緊密相關(guān)。受試者操作特征曲線顯示，RIVC預(yù)測容量負(fù)荷異常與低血壓的曲線下面積分別為0.859（95%CI：0.779～0.921，P<0.001）和0.807（95%CI：0.722～0.899，P<0.001）。結(jié)論?超聲術(shù)前檢測RIVC對評估高齡肺癌患者容量負(fù)荷和低血壓有較好的價值。

[關(guān)鍵詞]?超聲；下腔靜脈內(nèi)徑的呼吸變異率；高齡；肺癌；容量負(fù)荷；低血壓

[中圖分類號]?R445.1??????[文獻標(biāo)識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.16.003

Evaluation?of?volume?load?in?elderly?patients?with?lung?cancer?by?ultrasound?measurement?of?respiratory?variability?of?diameter?of?inferior?vena?cava

YANG?Huijuan1，?LOU?Lihua2，?HU?Zhuangwen1

1.Department?of?Anesthesiology，?Zhejiang?Jinhua?Guangfu?Tumor?Hospital，?Jinhua?321000，?Zhejiang，?China;?2.Department?of?Anesthesia?Operation，?Zhejiang?Jinhua?Guangfu?Tumor?Hospital，?Jinhua?321000，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?explore?value?of?respiratory?variability?of?diameter?of?inferior?vena?cava?（RIVC）?by?ultrasound?for?elderly?patients?with?lung?cancer?to?evaluate?volume?load.?Methods?A?total?of?78?elderly?patients?who?received?radical?surgery?for?lung?cancer?in?Zhejiang?Jinhua?Guangfu?Tumor?Hospital?from?January?2019?to?July?2022?were?selected?as?subjects.?RIVC?and?left?ventricular?end?diastolic?volume?（LVEDV）?were?measured?by?ultrasound?30?min?before?operation.?According?to?mean?arterial?pressure?（MAP）?and?central?venous?pressure?（CVP）?to?assess?patients?volume?load.?Results?There?were?39?patients?in?normal?volume?group，?31?patients?in?low?volume?group?and?8?patients?in?high?volume?group?among?78?patients.?The?RIVC?and?LVEDV?in?high?volume?group?and?low?volume?group?were?significantly?higher?than?normal?volume?group?（P<0.05），?but?there?was?no?significant?difference?in?RIVC?and?LVEDV?between?low?volume?group?and?high?volume?group?（P>0.05）.?Spearman?test?showed?that?RIVC?was?negative?to?MAP?and?CVP?（P<0.05），?but?LVEDV?was?no?correlation?to?MAP?and?CVP?（P>0.05）.?There?were?9?cases?of?hypotension?in?78?patients.?The?RIVC?in?patients?with?hypotension?was?significantly?higher?than?that?in?patients?with?normal?blood?pressure?（P<0.05）.?Logistic?regression?analysis?showed?that?RIVC?was?closely?related?to?abnormal?volume?load?（OR=5.023，?95%CI：?3.526-6.021，?P<0.001）?and?hypotension?（OR=3.856，?95%CI：?2.754-4.859，?P<0.001）.?Receiver?operating?characteristic?curve?showed?that?RIVC?predicted?abnormal?volume?load?and?hypotension?areas?under?the?curve?were?0.859?（95%CI：?0.779-0.921，?P<0.001）?and?0.807?（95%CI：?0.722-0.899，?P<0.001），?respectively.?Conclusion?Ultrasound?for?RIVC?detection?before?operation?has?a?good?value?in?assessing?volume?load?and?hypotension?in?elderly?patients?with?lung?cancer.

[Key?words]?Ultrasound;?Respiratory?variability?of?diameter?of?inferior?vena?cava;?Elderly;?Lung?cancer;?Volume?load;?Hypotension

肺癌的發(fā)病率和致死率均位居惡性腫瘤的前列，隨著肺癌篩查技術(shù)的提高和手術(shù)切除的進步，具備早期局限性腫瘤特征的70歲以上高齡患者仍有手術(shù)切除的希望，可大大提高生存率。高齡患者麻醉后心肺功能受抑制，血流動力學(xué)障礙和低血壓發(fā)生率明顯升高，術(shù)后蘇醒質(zhì)量降低，康復(fù)時間也明顯延長[1]。因此，準(zhǔn)確評估高齡肺癌患者術(shù)中容量負(fù)荷對保證麻醉和手術(shù)安全性及改善術(shù)后蘇醒質(zhì)量具有重要意義。左室舒張末期容積（left?ventricular?end?diastolic?volume，LVEDV）是評估容量負(fù)荷的一個敏感指標(biāo)，但高齡患者麻醉狀況下及手術(shù)應(yīng)激可影響心臟的舒縮功能，導(dǎo)致LVEDV評估容量負(fù)荷的準(zhǔn)確性下降。平均動脈壓（mean?arterial?pressure，MAP）和中心靜脈壓（central?venous?pressure，CVP）是目前術(shù)中評估機體容量負(fù)荷和壓力負(fù)荷的主要指標(biāo)，但其為有創(chuàng)檢查，重復(fù)性差[2]。上、下腔靜脈是人體最主要的容量血管，其中下腔靜脈的儲血量約占總體的3/4，準(zhǔn)確衡量下腔靜脈的容量負(fù)荷可作為評估全身血容量的間接指標(biāo)。下腔靜脈生理條件下可隨著呼吸節(jié)律出現(xiàn)周期性管徑變化，且其管徑變化與右心房內(nèi)容量負(fù)荷的變化相一致[3-4]。關(guān)于下腔靜脈內(nèi)徑的呼吸變異率（respiratory?variability?of?diameter?of?inferior?vena?cava，RIVC）的定義尚無統(tǒng)一認(rèn)識，超聲測量結(jié)果差異較大，不利于指導(dǎo)臨床實踐[5]。本研究探討高齡肺癌患者采用經(jīng)胸多普勒超聲測量RIVC評估全身麻醉術(shù)中容量負(fù)荷的應(yīng)用價值，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2019年1月至2022年7月于浙江金華廣福腫瘤醫(yī)院擇期行肺癌根治術(shù)的高齡患者78例納入研究，其中男46例，女32例，年齡70～80歲，平均（75.3±4.6）歲，體質(zhì)量指數(shù)（body?mass?index，BMI）20.2～24.8kg/m2，平均（22.2±2.3）kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥70歲，卡氏功能狀態(tài)（Karnofsky?performance?status，KPS）評分≥75分；②經(jīng)手術(shù)切除病理診斷為肺癌；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American?Society?of?Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，采用靜吸復(fù)合全身麻醉；④術(shù)前30min在麻醉室內(nèi)完成超聲測量RIVC和LVEDV。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腦卒中、心肺肝腎功能下降；②胸腹部手術(shù)史；③肝膽惡性腫瘤、肝動靜脈畸形；④超聲圖像不清晰。本研究經(jīng)浙江金華廣福腫瘤醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審批號：2022-016-01），所有患者均知情并簽署知情同意書。

1.2??研究方法

所有患者入院后完善影像學(xué)檢查，評估腫瘤特征和患者身體狀況，制定恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)切除方案。所有患者手術(shù)均順利完成，康復(fù)出院。根據(jù)術(shù)中MAP和CVP將患者分為低容量組（CVP<5cmH2O，1cmH2O=0.098kPa）、正常容量組（5cmH2O≤CVP

術(shù)前30min，由經(jīng)過培訓(xùn)的麻醉醫(yī)生超聲檢測患者的RIVC和LVEDV。患者平臥位，先在心臟切面測量LVEDV，然后轉(zhuǎn)移探頭于右肋下切面縱向探測肝后的下腔靜脈，測量距右心房3～4cm或肝靜脈匯入下腔靜脈遠(yuǎn)端2cm處的下腔靜脈管徑，對下腔靜脈位置較深或肝臟遮擋時可轉(zhuǎn)換體位再次探查，準(zhǔn)確定位下腔靜脈后連續(xù)采集多個呼吸周期并于呼氣末凍結(jié)超聲圖像測量最大內(nèi)徑（Dmax），吸氣末凍結(jié)超聲圖像測量最小內(nèi)徑（Dmin）[6]。由軟件自動計算RIVC=（Dmax–Dmin）/Dmax×100%，每個患者測量3次取平均值。

1.3??統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS?20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗或方差分析；計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗；Spearman檢驗RIVC和LVEDV與MAP和CVP的相關(guān)性；采用Logistic回歸分析RIVC與容量負(fù)荷異常和低血壓的相關(guān)度；繪制受試者操作特征曲線（receiver?operating?characteristic?curve，ROC曲線）并計算曲線下面積（area?under?the?curve，AUC）以評估RIVC預(yù)測容量負(fù)荷異常和低血壓的效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??三組患者的一般臨床資料比較

三組患者的一般臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2??三組患者的RIVC和LVEDV比較

低容量組和高容量組患者的RIVC和LVEDV均顯著高于正常容量組（P<0.05），但低容量組和高容量組患者的RIVC和LVEDV比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。三組患者的下腔靜脈Dmax和Dmin比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3??RIVC和LVEDV與MAP和CVP的相關(guān)性

Spearman檢驗發(fā)現(xiàn)，RIVC與術(shù)中MAP和CVP均呈顯著負(fù)相關(guān)（r=–0.456，–0.399，P<0.001），見圖1、圖2。LVEDV與術(shù)中MAP和CVP無顯著相關(guān)性（r=0.096，0.124，P>0.05）。

2.4??不同血壓患者的RIVC和LVEDV比較

以術(shù)中及術(shù)后30min出現(xiàn)MAP<60mmHg（1mmHg=0.133kPa）定義為低血壓。78例患者發(fā)生低血壓9例（11.5%），其中低容量組8例，高容量組1例。低血壓患者的RIVC顯著高于血壓正?；颊撸≒<0.05），見表3。

2.5??RIVC與容量負(fù)荷異常及低血壓的關(guān)系及預(yù)測效能

以術(shù)前30min的RIVC為自變量，容量負(fù)荷異常（正常容量=0，高容量或低容量=1）、血壓水平（正常血壓=0，低血壓=1）為因變量，Logistic回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)前30min的RIVC與容量負(fù)荷異常（OR=5.023，95%CI：3.526～6.021，P<0.001）及低血壓（OR=3.856，95%CI：2.754～4.859，P<0.001）緊密相關(guān)。ROC曲線顯示，術(shù)前30min的RIVC預(yù)測容量負(fù)荷異常的AUC為0.859（95%CI：0.779～0.921，P<0.001），敏感度為85.6%，特異性為89.9%，預(yù)測低血壓的AUC為0.807（95%CI：0.722～0.899，P<0.001），敏感度為77.3%，特異性為80.7%，見圖3、圖4。

3??討論

準(zhǔn)確評估高齡肺癌患者術(shù)中容量負(fù)荷對指導(dǎo)液體管理、評估血流動力學(xué)和手術(shù)安全進程至關(guān)重要，尤其是重癥監(jiān)護的復(fù)雜合并癥患者。通過超聲測量下腔靜脈內(nèi)徑隨呼吸的變化規(guī)律可監(jiān)測全身麻醉患者術(shù)中的容量負(fù)荷，具有較好的重復(fù)性、敏感度和準(zhǔn)確性[7]。容量負(fù)荷異常的患者RIVC常常大于正常容量負(fù)荷患者，研究顯示，RIVC預(yù)測容量負(fù)荷的總敏感度為71%，特異性為81%，RIVC取值范圍20%～50%[8]。RIVC可能受患者體位變動、肥胖程度、下腔靜脈內(nèi)徑的遮擋效應(yīng)及操作者的經(jīng)驗水平等因素影響，因此，RIVC預(yù)測容量負(fù)荷的準(zhǔn)確性還有待進一步驗證[9]。

本研究顯示，78例高齡肺癌患者全身麻醉后容量負(fù)荷異常率為50%，以低容量居多，考慮與術(shù)中失液或失血過多而輸液量相對不足有關(guān)。高齡患者全身麻醉術(shù)中臟器功能減弱，尤其是心臟泵血功能受到抑制，呼吸頻率和深度均下降，下腔靜脈收集全身大部分回流靜脈血，進入右心房的量相對減少，滯留在外周循環(huán)系統(tǒng)的血容量增多，導(dǎo)致容量負(fù)荷下降[10]。低容量組和高容量組患者的RIVC和LVEDV均顯著高于正常容量組，相對于下腔靜脈Dmax和Dmin值，RIVC與容量負(fù)荷變化的關(guān)系更為密切。LVEDV主要反映心臟前負(fù)荷，在正常生理狀態(tài)下與CVP有較好的一致性，但在高齡肺癌患者全身麻醉術(shù)中對容量負(fù)荷的評估效能仍有待驗證。RIVC與術(shù)中MAP和CVP均呈顯著負(fù)相關(guān)，相對于LVEDV，術(shù)前30min測量RIVC與術(shù)中容量負(fù)荷的變化關(guān)系更密切。RIVC的主要臨床價值在于消除患者潛在的相對高血容量或低血容量的可能性[11-13]。下腔靜脈最大內(nèi)徑較小的患者可能是“正常血容量”，但不太可能出現(xiàn)心臟充盈壓升高，而下腔靜脈最小內(nèi)徑較大的患者也可能是“正常血容量”，但不太可能出現(xiàn)心臟充盈壓降低。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中低血壓發(fā)生率11.5%，以低容量組多見。低血壓患者RIVC顯著高于血壓正常患者，術(shù)前30min的RIVC與全身麻醉術(shù)中低血壓的發(fā)生緊密相關(guān)。RUSH（休克中的快速超聲）方案推薦RIVC用于休克和低血壓的即時評估和管理[14]。一項前瞻性臨床研究證實，與最終休克診斷相比，RIVC診斷休克類型的總體敏感度為88%，特異性為96%，超聲檢查有助于容量負(fù)荷評估和指導(dǎo)液體管理[15]。超聲測量RIVC在危重癥患者、急性腎損傷、膿毒癥等領(lǐng)域的應(yīng)用越來越多[16-18]。超聲測量RIVC可多次重復(fù)進行，對動態(tài)評估容量負(fù)荷變化意義重大，指導(dǎo)持續(xù)的容量管理和液體優(yōu)化治療，提高手術(shù)和麻醉的安全性[19]。超聲測量RIVC有助于預(yù)測或避免低血壓的發(fā)生，RIVC處于20%～50%需要排除多項潛在干擾因素，如急性呼吸窘迫綜合征[20]。術(shù)前30min的RIVC與容量負(fù)荷異常和低血壓的發(fā)生緊密相關(guān)，有較高的預(yù)測容量負(fù)荷異常和低血壓的效能。

綜上所述，超聲作為無創(chuàng)、廉價的檢查方法，術(shù)前30min檢測RIVC對評估高齡肺癌患者全身麻醉術(shù)中容量負(fù)荷和低血壓的發(fā)生有較好的應(yīng)用價值。本研究的不足在于總體樣本量較少，術(shù)中高容量組和低血壓患者相對較少，對結(jié)果的穩(wěn)定性存在較大考驗，下一步將通過多中心、大樣本臨床對照研究進行驗證。

[參考文獻][1] 夏嘉鼎，?段立娟，?王春超，?等.?床旁超聲引導(dǎo)中心靜脈置管在低血容量性休克患者中的應(yīng)用[J].?承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報，?2019，?36（2）：?118–121.

[2] AKOGLU?E?U，?DEMIR?H，?OZTURK?T?C，?et?al.?Respiratory?variability?of?inferior?vena?cava?at?different?mechanical?ventilator?settings[J].?Am?J?Emerg?Med，?2021，?48：?96–102.

[12] SAKAGUCHI?T，?HIRATA?A，?KASHIWASE?K，?et?al.?Relationship?of?central?venous?pressure?to?body?fluid?volume?status?and?its?prognostic?implication?in?patients?with?acute?decompensated?heart?failure[J].?J?Card?Fail，?2020，?26（1）：?15–23.