孫貴虎 李大偉 郭爽 張冬梅 崔世會

[摘要]?目的?探討窄帶成像技術(shù)（narrow-band?imaging，NBI）指導(dǎo)聲門型喉鱗狀細(xì)胞癌內(nèi)鏡手術(shù)切緣范圍的臨床意義。方法?選取2018年2月至2020年2月于大連市第三人民醫(yī)院就診的喉鱗狀細(xì)胞癌患者66例，所有患者術(shù)前均分別應(yīng)用NBI模式與白光模式評估黏膜病變范圍及病變周圍細(xì)微血管形態(tài)，并確定手術(shù)切除范圍；術(shù)中分別應(yīng)用兩種不同模式指導(dǎo)切除腫瘤，比較兩種模式對應(yīng)的冰凍病理結(jié)果，記錄腫瘤復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥。結(jié)果?NBI模式的診斷符合率、敏感度、特異性、陽性預(yù)測值及切緣陰性率分別為96.9%、85.7%、97.5%、66.7%、94.5%；白光模式的診斷符合率、敏感度、特異性、陽性預(yù)測值及切緣陰性率分別為82.8%、61.5%、88.2%、57.1%、79.7%。所有患者均未出現(xiàn)術(shù)中或術(shù)后出血、血腫、涎腺瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。1年內(nèi)術(shù)后復(fù)發(fā)3例，復(fù)發(fā)率4.5%。結(jié)論?NBI模式可更準(zhǔn)確地判斷聲門型喉鱗狀細(xì)胞癌的手術(shù)切除范圍，降低因腫瘤不完全切除而導(dǎo)致的局部復(fù)發(fā)風(fēng)險。

[關(guān)鍵詞]?聲門型喉鱗狀細(xì)胞癌；窄帶成像技術(shù)；安全切緣

[中圖分類號]?R762??????[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.16.013

Clinical?significance?of?narrow-band?imaging?in?guiding?safe?surgical?margin?in?glottic?laryngeal?squamous?cell?carcinoma

SUN?Guihu，?LI?Dawei，?GUO?Shuang，?ZHANG?Dongmei，?CUI?Shihui

Department?of?Otolaryngology，?Dalian?Third?Peoples?Hospital，?Dalian?116000，?Liaoning，?China

[Abstract]?Objective?To?investigate?the?clinical?significance?of?narrow-band?imaging?（NBI）?in?guiding?safe?surgical?margin?in?glottic?laryngeal?squamous?cell?carcinoma.?Methods?A?total?of?66?patients?with?laryngeal?squamous?cell?carcinoma?admitted?to?Dalian?Third?Peoples?Hospital?from?February?2018?to?February?2020?were?selected.?All?patients?were?evaluated?by?NBI?mode?and?white?light?mode?before?surgery?to?determine?the?scope?of?mucosal?lesions?and?peripheral?vascular?morphology，?and?to?determine?the?scope?of?surgical?resection.?During?the?operation，?two?different?modes?were?used?to?guide?tumor?resection.?The?corresponding?frozen?pathological?results?of?the?two?modes?were?compared，?and?the?recurrence?rate?and?complications?of?the?tumor?were?recorded.?Results?The?diagnostic?coincidence?rate，?sensitivity，?specificity，?positive?predictive?value?and?negative?margin?of?NBI?mode?were?96.9%，?85.7%，?97.5%，?66.7%?and?94.5%，?respectively.?The?diagnostic?coincidence?rate，?sensitivity，?specificity，?positive?predictive?value?and?negative?margin?rate?of?white?light?mode?were?82.8%，?61.5%，?88.2%，?57.1%?and?79.7%，?respectively.?No?serious?complications?such?as?intraoperative?or?postoperative?hemorrhage，?hematoma，?salivary?gland?fistula?were?found?in?all?patients.?Three?cases?recurred?within?one?year，?and?the?recurrence?rate?was?4.5%.?Conclusion?NBI?model?can?more?accurately?determine?the?scope?of?surgical?resection?of?glottic?laryngeal?squamous?cell?carcinoma?and?reduce?the?risk?of?local?recurrence?due?to?incomplete?tumor?resection.

[Key?words]?Glottic?laryngeal?squamous?cell?carcinoma;?Narrow-band?imaging;?Safety?cut?edge

喉鱗狀細(xì)胞癌是常見的頭頸部惡性腫瘤，其中以聲門型最為常見[1]。手術(shù)是治療喉鱗狀細(xì)胞癌的重要手段，而決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵因素在于手術(shù)切緣的陰性率，因此，精確評估腫瘤病變范圍、選取安全的腫瘤切緣成為當(dāng)代耳鼻喉醫(yī)生面臨的重要問題[2-3]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，窄帶成像技術(shù)（narrow-band?imaging，NBI）在檢測口腔和咽部的淺表黏膜病變方面的有效性已得到證實[4]。本文探討NBI在耳鼻喉內(nèi)鏡手術(shù)中對提高喉鱗狀細(xì)胞癌病變切緣陰性率的價值，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1??資料與方法

1.1??研究對象

選取2018年2月至2020年2月于大連市第三人民醫(yī)院就診的喉鱗狀細(xì)胞癌患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡35～80歲，不限性別；②首次發(fā)病并經(jīng)病理診斷為早期聲門型喉鱗狀細(xì)胞癌（分期為T1N0M0期）；③同意進(jìn)行手術(shù)治療；④就診前未進(jìn)行放化療等其他輔助治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理診斷為其他類型的喉部惡性腫瘤、中晚期聲門型喉鱗狀細(xì)胞癌；②基礎(chǔ)疾病多，身體狀況較差，不能配合檢查、無法耐受手術(shù)的患者。本研究共納入患者66例，其中男40例，女26例；吸煙者56例，不吸煙者10例。本研究經(jīng)大連市第三人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審批號：2018-KT-008），所有患者均自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.2??方法

1.2.1??試驗設(shè)備??低溫等離子射頻系統(tǒng)（EC8001-1型，哥斯達(dá)黎加ArthroCare），CO2激光系統(tǒng)，喉顯微器械，Storz?0°及30°鼻內(nèi)鏡及顯像系統(tǒng)，支撐喉鏡。

1.2.2??實施方法??①術(shù)前評估：患者仰臥頭低位實施麻醉，氣管插管，將支撐喉鏡沿插管置入暴露聲門裂，吸引器吸凈咽喉腔內(nèi)分泌物。開始進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，首先應(yīng)用白光模式對惡性病變部位的淺表黏膜進(jìn)行觀察評估，通過正常與異常的黏膜交界處微血管的不同形態(tài)確定淺表黏膜病變范圍，以此定位病變的安全切除邊緣大小，采集圖像并記錄相關(guān)臨床資料；之后更換NBI模式，再次評估惡性病變部位的淺表黏膜，當(dāng)發(fā)現(xiàn)擴張、交叉、扭曲、延伸、點狀的線條狀或高度破壞的血管即為正常與異常黏膜交界處的上皮內(nèi)乳頭狀毛細(xì)血管袢（intraepithelial?papillary?capillary?loop，IPCL），確定NBI內(nèi)鏡下黏膜安全切除邊緣大小，采集圖像并記錄相關(guān)資料。②術(shù)中冰凍切取切緣：在白光模式內(nèi)鏡下切除腫瘤，術(shù)中冰凍切片分析手術(shù)切緣的組織學(xué)狀態(tài)[5]。對即刻術(shù)中冰凍結(jié)果為切緣陽性或切緣中、重度不典型增生者，立即轉(zhuǎn)換NBI模式，切除NBI模式定位下的病灶，再次送術(shù)中快速冰凍，直至切緣腫瘤細(xì)胞陰性或中、重度不典型增生細(xì)胞完全清除。術(shù)后給予抗生素4～5d，布地奈德混懸液霧化吸入7d，視情況要求患者禁聲休息14d。③切緣的評定標(biāo)準(zhǔn)：切除后，黏膜切緣以最終病理結(jié)果為診斷金標(biāo)準(zhǔn)。研究所涉及切緣的病理組織學(xué)評估由2～3名病理科醫(yī)生完成，陽性切緣評定標(biāo)準(zhǔn)：存在不同程度（中度/重度）異型增生或發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞；陰性切緣評定標(biāo)準(zhǔn)：存在輕度異型增生或未見腫瘤細(xì)胞[6]。

1.3??觀察指標(biāo)

比較患者在NBI內(nèi)鏡與白光模式內(nèi)鏡指導(dǎo)下的手術(shù)切緣與冰凍病理結(jié)果之間的診斷符合率、特異性、敏感度、陽性預(yù)測值、切緣陰性率。

1.4??統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS?24.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??鏡下所見

內(nèi)鏡白光模式下可見早期聲門型喉癌呈團簇樣、結(jié)節(jié)樣、菜花樣黏膜增生性改變；NBI模式下可見病變邊界黏膜表面表淺血管排列紊亂、形態(tài)迂曲及清晰的棕色斑點血管袢，見圖1。

2.2??術(shù)中冰凍切片分析結(jié)果

共計冰凍病理切片128片。NBI模式的診斷符合率、敏感度、特異性、陽性預(yù)測值及切緣陰性率分別為96.9%、85.7%、97.5%、66.7%及94.5%；白光模式的診斷符合率、敏感度、特異性、陽性預(yù)測值及切緣陰性率分別為82.8%、61.5%、88.2%、57.1%及79.7%。

2.3??術(shù)后及復(fù)發(fā)情況

盡管進(jìn)行了更大的切除，但患者未發(fā)生術(shù)中或術(shù)后出血、血腫、涎腺瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。平均住院時間（8.1±2.3）d；沒有患者因飼管或氣管切開術(shù)而再入院。術(shù)后跟蹤隨訪，所有患者戒煙戒酒，1年內(nèi)術(shù)后復(fù)發(fā)3例，復(fù)發(fā)率4.5%。

3??討論

喉癌是頭頸部常見惡性腫瘤之一，由喉黏膜上皮組織病變所引起，具有較高的致殘率、致死率，其中鱗狀細(xì)胞癌占96%～98%[7-9]。酗酒與長期大量吸煙是本病的主要危險因素，吸煙還對術(shù)后復(fù)發(fā)率有一定影響，本研究在隨訪過程中嚴(yán)格要求患者戒煙戒酒，以保證結(jié)果準(zhǔn)確性。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的不斷進(jìn)步，喉鱗狀細(xì)胞癌的治療方式不再局限于單一固定的外科手術(shù)方案，而是提倡開展既可根治腫瘤又保證患者術(shù)后生存質(zhì)量的個體化手術(shù)治療方案。研究表明，患者術(shù)后復(fù)發(fā)率與手術(shù)切緣陽性相關(guān)[10]。由此可見，合理、安全、精準(zhǔn)切除腫物對耳鼻喉科醫(yī)生是一大挑戰(zhàn)。

普通白光纖維內(nèi)鏡中包括紅光、藍(lán)光和綠光3種不同波長的照明光，NBI的基本原理是通過在內(nèi)鏡光源前端加上窄譜濾光片，過濾掉波長最長的紅光，而只釋放波長相對較短的綠光（波長540nm）和藍(lán)光（波長415nm）進(jìn)行觀察。綠光和藍(lán)光的波長相對較短，穿透組織的能力較差，只能穿透黏膜表層毛細(xì)血管，但反射的光線較多，生成的圖像更加清晰。藍(lán)光和綠光恰好在血紅蛋白吸收峰（400～440nm和540～570nm）吸收，從而增強NBI對黏膜表層微血管的細(xì)微觀察。NBI作為一種新興的內(nèi)鏡技術(shù)，早期多用于消化道疾病的臨床研究，對早期食管癌、胃癌等疾病的診斷具有顯著優(yōu)勢[11-15]。近年來，NBI逐漸應(yīng)用于耳鼻喉科疾病的臨床診斷[16-18]。早期的喉部惡性病變通常表現(xiàn)為黏膜上皮的微血管膨脹、迂回等異常，逐漸發(fā)展為IPCL。倪曉光[19]采用NBI進(jìn)行臨床研究，根據(jù)IPCL在NBI模式下的形態(tài)變化將喉部病變分為5種類型。吳俊華等[20]研究提示NBI模式較白光模式能更早、更準(zhǔn)確地檢出病灶所在。岳振忠等[21]研究進(jìn)一步證實NBI在喉部腫瘤診斷中的優(yōu)越性，對早期喉癌的診斷具有重要意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，NBI模式下腫瘤邊界明顯，這是因為NBI可過濾掉紅光干擾，減少組織反光，清晰顯示表面微小毛細(xì)血管形態(tài)及腫物周圍血管形態(tài)的變化，并對腫物周圍血管變異范圍進(jìn)行評估，精準(zhǔn)定位腫瘤，達(dá)到切緣陰性的效果。與白光模式相比，NBI模式在判斷病變范圍方面更具優(yōu)勢。本研究結(jié)果顯示NBI模式的手術(shù)切緣陰性率高于白光模式，大大提高手術(shù)全切率，且NBI模式可提升細(xì)微病變的檢出率，使腫物的切除更干凈、更精準(zhǔn)，達(dá)到降低術(shù)后復(fù)發(fā)率的目的。

綜上所述，NBI模式可更準(zhǔn)確地判斷聲門型喉鱗狀細(xì)胞癌的手術(shù)切除范圍，降低因腫瘤不完全切除而導(dǎo)致的局部復(fù)發(fā)風(fēng)險。

[參考文獻(xiàn)][1] LIN?H?W，?BHATTACHARYYA?N.?Staging?and?survival?analysis?for?nonsquamous?cell?carcinomas?of?the?larynx[J].?Laryngoscope，?2008，?118（6）：?1003–1013.

[7] 張翔，?莊瑞.?個體化選擇治療對晚期喉癌患者遠(yuǎn)期生存率影響的臨床研究[J].?癌癥進(jìn)展，?2018，?16（2）：?202–205，?229.