巴斯德菌致骨髓炎的文獻(xiàn)分析

梁 瑤 李吉博 藍(lán) 健,*

1.中國(guó)科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院藥劑科 (廣東 深圳 518106)

2.中國(guó)科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 (廣東 深圳 518106)

巴斯德菌是一種動(dòng)物致病性需氧革蘭氏陰性小桿菌，常寄生于貓、狗、家禽等動(dòng)物體內(nèi)，較少引起人類致病[1]。巴斯德菌屬下有多個(gè)亞種，其中多殺巴斯德、產(chǎn)氣巴斯德、犬巴斯德、咬傷巴斯德感染報(bào)道較多，可引起人類多種部位感染如肺部、血流、傷口感染等[2-3]。巴斯德菌致骨髓炎較為少見，多為個(gè)案報(bào)道，其致病特點(diǎn)與預(yù)后缺乏系統(tǒng)性分析。本文通過(guò)文獻(xiàn)檢索國(guó)內(nèi)外發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)其進(jìn)行分析，探索巴斯德菌所致的骨髓炎的病例特點(diǎn)，為臨床診治此類疾病提供參考。

1 資料與方法

利用計(jì)算機(jī)在中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)以及Pubmed上檢索自建庫(kù)以來(lái)至2 0 2 1 年1 2 月所公開發(fā)表的巴斯德菌致骨髓炎的文獻(xiàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：檢索詞為“巴斯德菌”“骨髓炎”“Pasteurella”“Osteomyelitis”，文獻(xiàn)類型為個(gè)案報(bào)道，限定語(yǔ)種為中英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：論著、綜述、資料不完整、重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。提取納入文獻(xiàn)中的病例資料連同本例個(gè)案報(bào)道，提取信息包括年齡、性別、既往史、臨床癥狀、動(dòng)物接觸史、骨髓炎病灶、合并感染、標(biāo)本來(lái)源、經(jīng)驗(yàn)與目標(biāo)治療抗生素、是否手術(shù)、療程、轉(zhuǎn)歸等，使用EXCEL進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

檢索到符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)共有21篇，均為英文文獻(xiàn)，發(fā)表年代從1974年至2020年，涉及患者22例，結(jié)果如下。

2.1 年齡與性別22例患者中，男性13例，女性9例，男女構(gòu)成比例分別為59.09%與40.91%。年齡最小的患者為20天，最大的患者為83歲，各年齡段分布見表1。

表1 患者的年齡與性別分布

2.2 接觸史與合并感染22例患者中，2例否認(rèn)接觸貓、狗等動(dòng)物外，其他病例均報(bào)告有動(dòng)物接觸史。其中，居住環(huán)境中有養(yǎng)貓、養(yǎng)狗但無(wú)肢體接觸者7例；其余13例(60.87%)均有貓?zhí)蝮?、抓傷或咬傷以及狗咬傷。僅有3例為單純的骨髓炎，其余19例合并其他部位感染，有合并單一部位感染，也有合并多部位感染的。合并感染中最常見的為皮膚軟組織感染，其次為骨和關(guān)節(jié)炎，見表2。

表2 接觸史與合并感染分布

2.3 基礎(chǔ)疾病存在基礎(chǔ)疾病可能會(huì)損傷宿主的免疫功能從而增加感染風(fēng)險(xiǎn)，22例巴斯德菌感染患者中，有4例合并糖尿病，合并骨折/外傷2例，合并白血病、肝硬化、鼻竇炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎各1例，其余12例病例未報(bào)告或無(wú)基礎(chǔ)疾病。

2.4 感染途徑、細(xì)菌種類與標(biāo)本來(lái)源22例骨髓炎患者中，通過(guò)直接接種感染者4例、通過(guò)鄰近部位感染者7例、通過(guò)血液播散感染者8例，余下3例患者感染途徑不明。引起骨髓炎的巴斯德菌屬中，占比最多的為多殺巴斯德，達(dá)77.27%，其次為犬巴斯德，占比13.64%，產(chǎn)氣巴斯德和侵肺巴斯德各占4.55%。確診患者中，有單一標(biāo)本培養(yǎng)陽(yáng)性，也有多份標(biāo)本培養(yǎng)陽(yáng)性，標(biāo)本來(lái)源依次為組織標(biāo)本13例(骨片、骨抽吸物、骨附著軟組織及傷口分泌物)、血液10例、膿液6例和腦脊液1例，見表3。

表3 感染途徑、細(xì)菌種類與標(biāo)本來(lái)源

2.5 受累骨巴斯德菌骨髓炎受累骨多分布在四肢，其中指骨5例、橈骨、掌骨、跟骨、踝骨、脛骨、趾骨、腕骨各1例，這和貓狗抓傷、咬傷常見部位分布相吻合。累及額骨、髖骨各1例，累及椎骨共有8例(頸椎3例，腰椎5例)。

2.6 治療與轉(zhuǎn)歸細(xì)菌性骨髓炎一般需要進(jìn)行充分的抗感染治療及局部清創(chuàng)引流，抗感染治療又分為經(jīng)驗(yàn)性治療和目標(biāo)治療。4例患者經(jīng)驗(yàn)治療未提及，2例患者未進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療，余下患者的經(jīng)驗(yàn)治療方案有青霉素類、頭孢類、萬(wàn)古霉素、氟喹諾酮類及多西環(huán)素等。目標(biāo)治療、療程及轉(zhuǎn)歸見表4。有1例患者死亡，死亡患者既往有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史，診斷為腕關(guān)節(jié)骨髓炎，膿液和血培養(yǎng)均為多殺巴斯德菌，僅接受了1周的青霉素治療后關(guān)節(jié)腫痛癥狀好轉(zhuǎn)出院，后因繼發(fā)性細(xì)菌性動(dòng)脈瘤破裂死亡。

表4 目標(biāo)治療、療程與轉(zhuǎn)歸

3 討 論

骨髓炎是由病原菌導(dǎo)致的骨及周圍組織的感染，不同類型的骨髓炎病原菌種類不同，一般來(lái)說(shuō)，常見的病原體有金黃色葡萄球菌、糞腸球菌、表皮葡萄球菌等G+菌以及肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等G-菌[4]。巴斯德菌主要引起皮膚軟組織感染、其次為肺部感染，引起骨髓炎比較少見，目前國(guó)內(nèi)未見個(gè)案報(bào)道。90%以上的巴斯德菌致人類感染病例是因?yàn)閯?dòng)物抓傷或咬傷引起，如貓狗咬傷，但也部分病例沒有動(dòng)物接觸史故感染途徑不詳[5-6]。本研究發(fā)現(xiàn)，22例患者中有動(dòng)物抓傷、咬傷和和舔舐的病例占比僅為59%左右，低于文獻(xiàn)報(bào)道。有7例患者無(wú)動(dòng)物抓傷咬傷舔舐，僅是住所附近有貓狗等寵物活動(dòng)，其中1例是在馬場(chǎng)工作并無(wú)接觸貓狗，還有2例無(wú)動(dòng)物接觸史。這些無(wú)動(dòng)物直接接觸史的病例說(shuō)明巴斯德菌感染不一定需要與動(dòng)物直接接觸，接觸含有致病菌的環(huán)境也可能引起人類感染。免疫功能不健全人群如糖尿病、肝硬化、高齡、嬰幼兒等相比健康人群更容易發(fā)生巴斯德菌感染[7]。本文報(bào)道的22例患者，嬰幼和65歲以上老人合計(jì)7例，有基礎(chǔ)疾病者10例，與巴斯德菌容易引起免疫力低下人群感染相符合。

巴斯德菌骨髓炎可由以下三種途徑引起：(1)動(dòng)物牙齒咬傷骨膜，細(xì)菌直接接種；(2)動(dòng)物抓/咬傷后引起皮膚軟組織感染再波及鄰近骨；(3)細(xì)菌后入血后播散引起遠(yuǎn)處骨髓炎[8]。Malek等人[9]的研究發(fā)現(xiàn)，62例細(xì)菌性骨髓炎有50例與接接種或鄰近部位感染有關(guān)，僅有12例為血液播散。本文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，患者經(jīng)由血液播散所致骨髓炎8例，經(jīng)皮膚軟組織感染波及骨7例，直接接種4例，血液播散所致骨髓炎所占比例明顯高于Malek的報(bào)道，推測(cè)相較于其他動(dòng)物源性細(xì)菌，巴斯德菌更容易通過(guò)血液播散引起骨髓炎。椎體骨髓炎患者的咬傷部位在四肢，但感染部位卻在腰椎、頸椎，可見巴斯德菌經(jīng)血流播散引起遠(yuǎn)處感染不可忽視。7例鄰近部位感染患者先是出現(xiàn)皮膚感染后繼發(fā)了骨髓炎，提示動(dòng)物咬傷如果傷口久不愈合應(yīng)警惕巴斯德菌骨髓炎。4例患者為直接接種，動(dòng)物尖利的牙齒咬傷后穿透骨膜引起巴斯德菌直接接種。直接接種所致的感染通常進(jìn)展很快，在咬傷后幾天短短幾天內(nèi)可出現(xiàn)急性骨髓炎[10]。巴斯德菌可在呼吸道定植，吸入攜帶巴斯德菌的動(dòng)物的口腔分泌物或氣溶膠也可形成感染，呼吸道感染占所有巴斯德菌感染的13.6%[2,11]。本研究發(fā)現(xiàn)，有1例骨髓炎患者無(wú)動(dòng)物抓傷咬傷，首發(fā)癥狀為發(fā)熱、流涕、干咳，還有1例額骨骨髓炎患者也無(wú)貓狗抓咬史，但合并鼻竇炎，巴斯德菌經(jīng)呼吸道(鼻竇)吸入引起的額骨骨髓炎。這兩個(gè)案例說(shuō)明經(jīng)呼吸道侵入是巴斯德菌骨髓炎的另一種感染途徑。

引起人類感染的巴斯德菌中最常見的為多殺巴斯德菌，Holst等人的報(bào)道發(fā)現(xiàn)[12]多殺巴斯德占分離巴斯德菌株的73%，犬巴斯德菌分離率為17.6%，28株犬巴斯德菌均來(lái)自于狗咬傷患者。本研究發(fā)現(xiàn)，引起骨髓炎的巴斯德菌屬中，也以多殺巴斯德和犬巴斯德最為常見，占比分別為77.3%和13.6%，與Holst等報(bào)道較為接近。3例犬巴斯德菌骨髓炎有2例為狗咬傷，1例狗接觸史，提示巴斯德菌感染患者如果動(dòng)物接觸史為狗則致病菌可能為犬巴斯德菌。

既往研究發(fā)現(xiàn)[13]，巴斯德菌骨髓炎常累及四肢骨，占比約94%，本文發(fā)現(xiàn)累及四肢骨的占比僅有54.5%，遠(yuǎn)低于文獻(xiàn)報(bào)道，累及椎骨為36.36%。值得注意的是，有3例嬰幼兒患者為椎體骨髓炎合并了腦膜炎，嬰幼兒為腦膜炎的高發(fā)人群，尤其是在椎體感染時(shí)，相比血流感染，細(xì)菌更容易通過(guò)腰頸椎逆行傳播。所以對(duì)于巴斯德菌椎體骨髓炎，尤其是嬰幼兒，要注意篩查中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。

巴斯德菌的抗感染治療建議首選青霉素類藥物，包括青霉素、阿莫西林、哌拉西林、氨芐西林等，也可以選擇頭孢菌素、四環(huán)素、氯霉素、磺胺類、氟喹諾酮類，一般采取單藥治療。至于哪類抗菌藥物具有更好的抗巴斯德菌活性目前尚無(wú)定論，不過(guò)一代頭孢活性差，一般不作為巴斯德菌的治療選擇[9,14]。22例患者的目標(biāo)治療方案中青霉素類使用最多，其次為頭孢類和喹諾酮類藥物。有3例病例經(jīng)驗(yàn)治療使用頭孢羥氨芐治療失敗，目標(biāo)治療轉(zhuǎn)為青霉素類后治療好轉(zhuǎn)，說(shuō)明一代頭孢抗巴斯德菌活性不如青霉素類。治療骨髓炎應(yīng)該選擇在骨中濃度高的抗菌藥物，上述藥物中，氨芐西林、阿莫西林、頭孢吡肟、頭孢他啶、環(huán)丙沙星、四環(huán)素、左氧氟沙星等有較好的骨髓穿透率，頭孢曲松骨髓穿透率差[15]。骨髓炎療程一般為4周～6個(gè)月，需根據(jù)病情嚴(yán)重程度及細(xì)菌培養(yǎng)學(xué)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整[15-16]。當(dāng)局部形成膿腫時(shí)，充分的清創(chuàng)和引流在骨髓炎治療中尤為關(guān)鍵。22例患者中有14例接受了外科治療，轉(zhuǎn)歸良好。

綜上所述，對(duì)于有狗貓等動(dòng)物抓/咬傷病史的骨髓炎患者，要警惕巴斯德菌感染。巴斯德菌骨髓炎最常見的三種感染途徑為直接接種、血播、鄰近部位感染，也可通過(guò)呼吸道吸入等非創(chuàng)傷性途徑感染引起。巴斯德菌骨髓炎總體來(lái)說(shuō)預(yù)后較好，治療方面除了選擇敏感性好、感染部位組織濃度高的抗生素外，對(duì)感染部位進(jìn)行充分的清創(chuàng)、引流也很重要。