口腔修復(fù)美學(xué)評(píng)價(jià)量表的研究進(jìn)展

鄧淞文,邵湘庭,徐劍浩,王朝陽(yáng),傅柏平

口腔修復(fù)學(xué)是專注于改善患者口腔功能和口腔美學(xué)的一門科學(xué),對(duì)美的需求常常是患者就診的主要?jiǎng)訖C(jī)之一[1]?？谇活M面美觀是口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量(oral health-related quality of life,OHRQOL)的重要部分[2],是人們美好生活的重要內(nèi)容之一。

口腔前牙區(qū)尤其是上頜前牙是人們最為關(guān)注的美學(xué)區(qū)域,上頜前牙的缺失、缺損、變色可以引起一系列美學(xué)問(wèn)題,并對(duì)患者產(chǎn)生不同程度的心理影響[3],在修復(fù)過(guò)程中需考慮其美學(xué)因素[4]?？谇幻缹W(xué)評(píng)價(jià)量表可為修復(fù)效果的評(píng)價(jià)提供量化指標(biāo),有助于醫(yī)師深入評(píng)估和了解患者需求,制定個(gè)性化治療計(jì)劃。本文將從口腔美學(xué)的客觀評(píng)價(jià)和主觀評(píng)價(jià)兩個(gè)方面對(duì)目前國(guó)內(nèi)外常用的口腔美學(xué)評(píng)價(jià)量表進(jìn)行綜述。

1 客觀評(píng)價(jià)量表

標(biāo)準(zhǔn)化的客觀評(píng)價(jià)量表有助于口腔美學(xué)效果相關(guān)研究的比較。此外,在美學(xué)指標(biāo)的指導(dǎo)下,醫(yī)師可以有條理地檢查和診斷。

1.1 固定修復(fù)美學(xué)評(píng)價(jià)量表

Cvar和Ryge[5]于1971年提出了評(píng)價(jià)修復(fù)體的5個(gè)指標(biāo),即顏色匹配、表面染色、修復(fù)體解剖形態(tài)、邊緣合適性以及繼發(fā)齲。10年后Ryge[6]對(duì)這些指標(biāo)進(jìn)行了修訂,并被美國(guó)衛(wèi)生署(United States Public Health Service,USPHS)采納,作為臨床評(píng)價(jià)修復(fù)體的標(biāo)準(zhǔn)化方法,即USPHS/Ryge評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。其評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為A、B、C、D四級(jí),前兩級(jí)為臨床可接受的,后兩級(jí)為臨床失敗。該標(biāo)準(zhǔn)常應(yīng)用于前牙的貼面和冠修復(fù)體的綜合評(píng)價(jià)[7-8],但其中僅有3個(gè)指標(biāo)與美學(xué)相關(guān)。

隨著時(shí)代的發(fā)展和修復(fù)材料不斷的創(chuàng)新,Hickel等[9]提出了一種全新的口腔修復(fù)體評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),并在2007年由世界牙科聯(lián)盟(World Dental Federation,FDI)批準(zhǔn)通過(guò)使用,即FDI評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。FDI評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)可分為美學(xué)、功能和生物學(xué)三類評(píng)價(jià)指標(biāo)。美學(xué)指標(biāo)包括4項(xiàng)指標(biāo):表面光澤、邊緣或表面著色、顏色和透明度、美學(xué)解剖形態(tài)。但是,Kim等[10]在研究中發(fā)現(xiàn)FDI評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中的美學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)的主觀性較強(qiáng),其可靠性在三大評(píng)價(jià)指標(biāo)中相對(duì)較低。此外,前牙修復(fù)體的美學(xué)效果與其周圍軟組織密不可分,FDI評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)僅在生物學(xué)指標(biāo)中提及牙周與周圍黏膜健康,但并未對(duì)其進(jìn)行美學(xué)評(píng)價(jià)。

1.2 種植修復(fù)美學(xué)評(píng)價(jià)量表

各種植單冠修復(fù)美學(xué)評(píng)價(jià)量表具體指標(biāo)及細(xì)則詳見(jiàn)表1。

表1 種植單冠修復(fù)體評(píng)價(jià)量表Tab.1 Esthetic evaluation scales of implant-supported single crow

1.2.1 粉白美學(xué)指數(shù)(pink and white esthetic score,PES/WES)

粉色美學(xué)(pink esthetic score,PES)由Fürhauser等[11]提出,主要用于種植體植入后的周圍軟組織美學(xué)評(píng)價(jià),共7個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)。每個(gè)指標(biāo)以0、1、2分表示,0分代表最差,2分代表最好,總分14分,臨床可接受最低評(píng)分為8分。當(dāng)前專門用于固定修復(fù)的周圍軟組織的美學(xué)評(píng)價(jià)量表較少,臨床醫(yī)師常借用PES作為修復(fù)體周圍軟組織的美學(xué)評(píng)價(jià)工具[12]。

Belser等[13]在PES的基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn),并與白色美學(xué)(white esthetic score,WES)聯(lián)用,其中PES和WES各5項(xiàng)指標(biāo),齦緣水平的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)也變得更加嚴(yán)格,評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)依舊采用0、1、2分表示,PES/WES總評(píng)分為20分,臨床可接受最低評(píng)分為12分。Adam等[14]在試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)79%非口腔專業(yè)的評(píng)價(jià)者無(wú)法區(qū)分天然牙與>12分的種植修復(fù)體,該結(jié)果支持了Belser設(shè)定的臨床可接受最低評(píng)分,也表明PES/WES需要評(píng)價(jià)者有一定口腔醫(yī)學(xué)背景。

目前,PES/WES是臨床上最為廣泛使用的種植支持單冠修復(fù)體的美學(xué)評(píng)價(jià)量表[15]。Alessandro等[16]認(rèn)為PES/WES同樣適用于天然基牙固定修復(fù)的評(píng)價(jià),并驗(yàn)證了可行性。Chen等[12]采用PES和WES評(píng)估了102名試驗(yàn)者的306顆天然前牙,其PES和WES平均得分別為13和9。PES為11～14分及WES為7～10分的天然牙約占95%,而PES和WES在該得分區(qū)間的種植體支持單冠僅占36%～57.5%和58%～93.3%,Chen認(rèn)為PES/WES的臨床可接受閾值應(yīng)有所提高[12]。PES/WES用于評(píng)價(jià)前牙美學(xué)區(qū)的貼面、全冠、粘接橋以及固定橋修復(fù)需要更多試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證和完善[16]。

1.2.2 種植體冠美學(xué)指數(shù)(implant crown aesthetic index,ICAI)

2005年Meijer等[17]提出ICAI,包括了九種美學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo),每種指標(biāo)以0～5分進(jìn)行評(píng)價(jià),0分表示與參照牙一致,5分表示與參照牙差異最大,當(dāng)一項(xiàng)指標(biāo)為5分時(shí),則為臨床不可接受的結(jié)果。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)ICAI的內(nèi)部一致性較差,可重復(fù)性低,對(duì)于該評(píng)價(jià)量表的運(yùn)用產(chǎn)生了質(zhì)疑[18-19]。Vilhjálmsson等[20]將ICAI改為三分制,并將9項(xiàng)指標(biāo)的修復(fù)體美學(xué)評(píng)分和軟組織美學(xué)評(píng)分分開(kāi)進(jìn)行計(jì)算,即mod-ICAI。Vaidya等[21]驗(yàn)證了PES/WES與mod-ICAI的有效性和重復(fù)性,認(rèn)為mod-ICAI在評(píng)價(jià)者之間具有更好的一致性。Vilhjálmsson等[20]比較了PES/WES、ICAI、mod-ICAI對(duì)于前牙種植修復(fù)的客觀標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)分與患者自我評(píng)價(jià)之間的相關(guān)性,mod-ICAI與患者滿意度表現(xiàn)了最佳的相關(guān)性,Arunyanak等[22]也發(fā)表了相同的結(jié)論。

1.2.3 種植體周及冠指數(shù)(peri-implant and crown index,PICI)

Tettamanti等[18]在2016年提出了PICI,該美學(xué)評(píng)價(jià)量表中包括3項(xiàng)粉色美學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)、3項(xiàng)白色美學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)、3項(xiàng)主觀總體評(píng)價(jià)。每項(xiàng)指標(biāo)均采用視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale, VAS)進(jìn)行評(píng)分,VAS的最左側(cè)為最差,最右側(cè)為最佳。Voutilainen等[23]表明VAS比對(duì)稱Likert量表更不容易受到混雜因素和天花板效應(yīng)的影響,同時(shí)VAS的限制性更小且更穩(wěn)定。PIPC與PES/WES比較的研究中,研究者表明兩者總體美學(xué)評(píng)價(jià)相似,并推薦在臨床中使用[18]。

1.2.4 種植修復(fù)美學(xué)指數(shù)(implant restoration esthetic index,IREI)

Li等[24]提出了一個(gè)能全面、敏感地評(píng)價(jià)單個(gè)種植修復(fù)體粉色美學(xué)和白色美學(xué)的評(píng)價(jià)量表,即種植修復(fù)美學(xué)指數(shù)(IREI)。粉色美學(xué)和白色美學(xué)各有6項(xiàng)指標(biāo),每項(xiàng)指標(biāo)均采用VAS進(jìn)行評(píng)分,粉色美學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)和白色美學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)臨床可接受閾值為400分,當(dāng)兩者均達(dá)到閾值時(shí),其美學(xué)效果在臨床上才被認(rèn)為是可接受的。Hamdae等[25]在研究中發(fā)現(xiàn)IREI這類使用VAS評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的量表相較于使用數(shù)字計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)的PES/WES的有效性更高,同時(shí)在微小差異上也更加敏感[24]。

1.3 口頜面部美學(xué)評(píng)價(jià)系統(tǒng)

各口頜面部美學(xué)評(píng)價(jià)量表評(píng)價(jià)指標(biāo)及細(xì)則詳見(jiàn)表2。

表2 口頜面部美學(xué)評(píng)價(jià)量表Tab.2 Evaluation scales of orofacial esthetic

1.3.1 修復(fù)美學(xué)指數(shù)(prosthetic esthetic index,PEI)

PEI是一個(gè)全新的口腔修復(fù)美學(xué)評(píng)價(jià)量表[26],包括13種評(píng)價(jià)指標(biāo),采用五分制進(jìn)行評(píng)價(jià),1分為最佳,5分為最差,其中牙齒缺失、固定修復(fù)體的邊緣、可摘義齒金屬部分這三項(xiàng)在患者口中不存在時(shí),可以記為0分,以將患者進(jìn)行分類。

PEI作為一個(gè)針對(duì)口腔修復(fù)患者的美學(xué)評(píng)價(jià)量表具有良好的可靠性、有效性和響應(yīng)性,適用于不同類型牙列缺損的患者[27]。有學(xué)者表示PEI的臨床評(píng)估仍受評(píng)價(jià)者主觀性的影響,其指標(biāo)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)未嚴(yán)格量化,但該量表在實(shí)際使用中簡(jiǎn)單快速,因此也是一種有效的評(píng)估工具[1]。

1.3.2 微笑美學(xué)指數(shù)(smileesthetic index,SEI)

Rotundo等[28]提出了SEI,以評(píng)價(jià)患者修復(fù)治療前后的微笑美學(xué),其內(nèi)容包括兩個(gè)面部特征、三個(gè)牙體特征、五個(gè)牙齦特征,采用二分法進(jìn)行各指標(biāo)的評(píng)價(jià)。二分法的使用使SEI具有較高的一致性和重復(fù)性,減少了評(píng)價(jià)者的主觀性同時(shí)易于回答,但是這種方式將患者直接分為了兩類,無(wú)法進(jìn)行更為精細(xì)的比較[1]。

1.3.3 牙科美學(xué)篩查指數(shù)(dentalesthetic screening index,DESI)

Frese等[29]提出了一個(gè)具有良好的信度和效度的美學(xué)評(píng)價(jià)量表,即DESI,該量表分為口外三項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)和口內(nèi)七項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo),采用五分制進(jìn)行評(píng)價(jià),1分為最佳,5分為最差。該量表將評(píng)價(jià)指標(biāo)分級(jí)進(jìn)行了量化,在Frese[29]的研究中,治療前后DESI得分差異表明該量表可以區(qū)分是對(duì)一顆或兩顆前牙的單一美學(xué)干預(yù)措施或是對(duì)多顆牙齒的復(fù)雜治療。有學(xué)者認(rèn)為DESI是臨床口頜面部美學(xué)評(píng)估可靠有效的美學(xué)量表[1],但是其仍需要更多的臨床研究和樣本量進(jìn)行驗(yàn)證。

2 主觀評(píng)價(jià)量表

與客觀評(píng)價(jià)不同,主觀評(píng)價(jià)表達(dá)了患者期望的美學(xué)效果和滿意度,對(duì)治療計(jì)劃的制定至關(guān)重要[30]。臨床醫(yī)師和患者對(duì)于某些參數(shù)(如顏色、齦緣水平)有共同的看法[31],但有研究者發(fā)現(xiàn)患者的個(gè)人滿意度與臨床的客觀量化指標(biāo)沒(méi)有密切的相關(guān)性[32-33],該現(xiàn)象在先前的文獻(xiàn)中也可見(jiàn)一斑[34],也表明了主觀評(píng)價(jià)量表的必要性。

2.1 視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)和李克特量表(Likert scale)

VAS是量化主觀感受的一種方式,患者通過(guò)將自己的主觀感受標(biāo)記為10 cm線上的一點(diǎn),左側(cè)表示最小值,右側(cè)表示最大值。而李克特量表將患者的主觀感受分為3～7種不同程度的回答。兩者是當(dāng)前廣泛用于調(diào)查患者滿意度的測(cè)量方式[35]。

VAS和李克特量表沒(méi)有固定的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)價(jià)指標(biāo),可根據(jù)研究者的需要選取指標(biāo)。比如種植單冠修復(fù)患者的主觀美學(xué)評(píng)價(jià)常選用修復(fù)體顏色、修復(fù)體形態(tài)、牙齦顏色、牙齦形態(tài)以及總體評(píng)價(jià)作為評(píng)價(jià)指標(biāo)[20,24,32]。先前的文獻(xiàn)中研究者更多選用VAS,原因可能是VAS可以準(zhǔn)確地檢測(cè)到細(xì)微變化,并且能減少天花板效應(yīng)[21-22]。但有部分評(píng)價(jià)者在使用VAS評(píng)價(jià)時(shí)出現(xiàn)困難,并且多數(shù)評(píng)價(jià)位于極值邊緣的附近[36]。Dourad等發(fā)現(xiàn)75%的評(píng)價(jià)者更加喜歡Likert量表,因?yàn)樵摿勘砀菀桌斫馇夷芨玫乇磉_(dá)他們的觀點(diǎn)[35]。目前對(duì)于何種量表最合適作為患者主觀評(píng)價(jià)的測(cè)量方式仍缺乏共識(shí)。

2.2 口腔健康影響程度量表(theoral health impact profile,OHIP)

OHIP是目前被廣泛用于測(cè)量OHRQOL的量表[37],幫助醫(yī)師了解患者如何看待口腔疾病和治療操作的影響,同時(shí)選擇更有效與合適的治療手段[38]。OHRQOL的結(jié)構(gòu)分為4個(gè)維度:口腔功能、口頜面疼痛、口頜面部外觀和心理社會(huì)影響[39]?？陬M面部美觀被認(rèn)為是患者口腔健康生活的重要組成部分[2]。

OHIP-49最初包含了49個(gè)題目[40],并衍生了適用于不同場(chǎng)景的短版本[41]。對(duì)于每個(gè)題目,患者以分?jǐn)?shù)0(從未或不知道)、1(幾乎沒(méi)有)、2(經(jīng)常)、3(相當(dāng)頻繁)、4(極度頻繁)進(jìn)行回答,研究者可以通過(guò)得分了解人群對(duì)于口頜面部外觀的滿意度,當(dāng)?shù)梅衷降蜁r(shí),表示對(duì)口頜面部外觀越滿意。

OHIP與文化有高度相關(guān)性,Pattanaik等[42]在回訪研究中發(fā)現(xiàn)6個(gè)不同國(guó)家的口腔修復(fù)患者對(duì)于OHIP-49問(wèn)卷有良好的接受度。劉佳鈺等[43]將OHIP-49翻譯為中文版,通過(guò)文化調(diào)試的OHIP問(wèn)卷對(duì)于我國(guó)具有良好的適用性。

然而OHIP-49中僅有3個(gè)問(wèn)題直接涉及口腔美學(xué)[2],Wong等[44]提出了OHIP-aesthetic用于主觀美學(xué)評(píng)價(jià),證明其在牙齒美白有更高的敏感性和可靠性。在前牙美學(xué)修復(fù)中除了顏色外,前牙形狀、突度、比例、位置等也極其重要,研究者無(wú)法通過(guò)OHIP對(duì)美學(xué)修復(fù)患者進(jìn)行深入評(píng)估,需要額外的美學(xué)測(cè)量指標(biāo)[45]。

2.3 口頜面部美學(xué)指數(shù)(orofacialesthetic scale,OES)

Larsson等[45]提出了一種可以充分反應(yīng)患者對(duì)于口頜面部外觀滿意度的評(píng)價(jià)量表OES,對(duì)臉部、側(cè)臉、嘴唇、牙列、牙齒形狀、牙齒顏色、牙齦、總體印象共8個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià);每一項(xiàng)均以0～10分進(jìn)行評(píng)價(jià),0分代表非常不滿意,10分代表非常滿意;前7項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)相加可作為OES的總得分,范圍為0～70分;總體印象沒(méi)有具體的美學(xué)元素故不作為總得分的組成,該指標(biāo)與OES總得分有良好的相關(guān)性(r=0.92)[46]。

OES有不同語(yǔ)言版本[45-49],并被證實(shí)具有良好的內(nèi)部一致性信度、重測(cè)信度、內(nèi)容效度、區(qū)分效度以及聚合效度。Zhao等[48]譯制了OES中文版,并發(fā)現(xiàn)有美學(xué)修復(fù)需求的患者與其他組別有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01),肯定了其在華語(yǔ)地區(qū)適用性。

Andela等[50]提出了OES-1代替OES-8,即用總體印象評(píng)分代替其余七項(xiàng)評(píng)分,使量表變得簡(jiǎn)潔明了,利于在流行病學(xué)調(diào)查研究使用。

目前,OES已是國(guó)際上口頜面部美學(xué)研究中使用最為廣泛的自我評(píng)價(jià)量表[1,46]。

3 總 結(jié)

綜上所述,當(dāng)前僅種植修復(fù)有公認(rèn)的客觀美學(xué)評(píng)價(jià)量表,應(yīng)用最為廣泛的種植單冠美學(xué)客觀評(píng)價(jià)量表是PES/WES,而其余修復(fù)方式的公認(rèn)客觀美學(xué)評(píng)價(jià)方式仍需研究探索。在天然基牙固定修復(fù)評(píng)價(jià)中,研究者更偏向于采用綜合性能評(píng)價(jià)量表(如FDI),而將PES/WES用于天然基牙固定修復(fù)體的美學(xué)評(píng)價(jià)仍需要更多的研究并予以完善。

對(duì)于各類牙列缺損修復(fù)的美學(xué)評(píng)價(jià)量表較少,口頜面部美學(xué)客觀評(píng)價(jià)量表是近些年提出的評(píng)價(jià)方式,其中PEI和DESI的有效性及可靠性得到充分驗(yàn)證,但仍需要大樣本量的檢驗(yàn)。

VAS是目前較為常用的患者滿意度測(cè)量方式,因其沒(méi)有固定的標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo),該量表的應(yīng)用場(chǎng)景十分廣泛,但是其有效性和可靠性缺乏驗(yàn)證。OES是當(dāng)前口頜面部美學(xué)研究中應(yīng)用最為廣泛的主觀評(píng)價(jià)量表,并在華語(yǔ)地區(qū)具有良好的適用性。