AD/BMI在胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺的臨床意義

伏俊全，周偉，汪磊，江建新，張橋，高恒毅

［1.錦州醫(yī)科大學(xué)研究生培養(yǎng)基地（孝感市中心醫(yī)院），湖北 孝感 432000；2.武漢科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院（孝感市中心醫(yī)院）肝臟外科，湖北 孝感 432000；3.武漢科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院（孝感市中心醫(yī)院）肝膽胰外科，湖北 孝感 432000；4.武漢大學(xué)附屬湖北省人民醫(yī)院 肝膽胰外科，湖北 武漢 430060；5.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬中山醫(yī)院 肝膽外科，廣東 中山 528400］

開腹胰十二指腸切除術(shù)（OPD）對術(shù)者手術(shù)技術(shù)要求很高，是最復(fù)雜的外科手術(shù)之一，被廣泛應(yīng)用于切除胰頭和壺腹周圍的大多數(shù)惡性和良性腫瘤［1-3］。然而術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率仍然高達(dá)30%～60%，PD 術(shù)后并發(fā)癥主要包括胰瘺、出血、腹腔感染、膽瘺、乳糜瘺、術(shù)后胃排空障礙等［4-9］。其中最常見、最嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥是胰瘺，胰瘺所導(dǎo)致大出血、重度腹腔內(nèi)感染等致命性并發(fā)癥，是影響患者預(yù)后及生存率的重要因素。引起OPD 術(shù)后并發(fā)癥的因素很多，其中體重指數(shù)（BMI）和體內(nèi)脂肪分布對OPD 術(shù)后并發(fā)癥的影響被討論的次數(shù)越來越多［10］。大量研究證明BMI 與術(shù)后并發(fā)癥，特別是術(shù)后胰瘺的發(fā)生高度相關(guān)［11-12］。但是其不能有效地反應(yīng)脂肪組織的分布和總量，尤其是內(nèi)臟脂肪組織。因此BMI 也被稱為肥胖的不精確測量指標(biāo)。

過去的多項(xiàng)研究已經(jīng)表明，內(nèi)臟性肥胖患者發(fā)生OPD 術(shù)后并發(fā)癥的概率更大，而這個(gè)發(fā)病率與患者BMI 的大小沒有明顯的相關(guān)性。近年來，有學(xué)者嘗試?yán)糜跋駥W(xué)這一手段來預(yù)測患者術(shù)后OPD 的發(fā)生，其根本原理是通過在斷層圖像測量斷層圖像上的內(nèi)臟脂肪面積，最后根據(jù)內(nèi)臟脂肪面積即內(nèi)臟脂肪面積（VFA）的大小將肥胖定義為腹型肥胖和內(nèi)臟性肥胖兩大類。在常用影像學(xué)檢查中，CT 掃描對于OPD 手術(shù)計(jì)劃很關(guān)鍵，最近的研究證明通過CT 掃描測得的腹部回聲增強(qiáng)和內(nèi)臟脂肪組織是與并發(fā)癥和術(shù)后胰瘺的發(fā)生率相關(guān)的獨(dú)立參數(shù)［13-15］。與傳統(tǒng)的測定體質(zhì)量、BMI 等方式相比較，VFA 能準(zhǔn)確的對腹部脂肪進(jìn)行定量并反映其分布，在臨床實(shí)踐及科研活動(dòng)中具有更好的應(yīng)用前景。皮下脂肪區(qū)（SFA）、VFA、腹壁脂肪（AWF）的厚度和腹腔深度（AD）已經(jīng)被應(yīng)用分析身體內(nèi)臟脂肪組織的分布和總量［16-17］。但是，其中一些指標(biāo)如SFA 和VFA，主要通過應(yīng)用一些特殊軟件來進(jìn)行測量，很少被用于臨床實(shí)踐。而用CT 掃描的橫截面圖像能很輕易的測量具體距離，也許可以作為有更多實(shí)用價(jià)值的潛在指標(biāo)。一些研究已經(jīng)證明了AWF 和AD 與發(fā)生PD 術(shù)后并發(fā)癥的高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)［18-20］。但是，他們可能受到BMI 的影響。因此，筆者結(jié)合了AD 和BMI，并且假設(shè)AD/BMI 比值是OPD 術(shù)后胰瘺發(fā)生的術(shù)前預(yù)測指標(biāo)。這篇研究的目的旨在于評價(jià)AD/BMI 的比值是否能預(yù)測OPD 術(shù)后B、C 級胰瘺的發(fā)生。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集從2014 年7 月至2018 年11 月，連續(xù)337 名在孝感市中心醫(yī)院肝膽外科、錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科微創(chuàng)（肝膽胰）、廣東醫(yī)科大學(xué)附屬中山醫(yī)院肝膽外科病區(qū)接受了OPD 手術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病人年齡≥18 歲；②病人在手術(shù)醫(yī)院行腹部CT 檢查；③病人都采用標(biāo)準(zhǔn)胰十二指腸切除術(shù)；排除標(biāo)準(zhǔn)：①輔助檢查不全（無腹部CT 檢查結(jié)果或在外院進(jìn)行腹部CT 檢查的病人）；②術(shù)前未接受新輔助治療，如：放化療或免疫抑制劑治療；③高度懷疑有血管浸潤或重癥胰腺炎；④在OPD 手術(shù)前接受了腹部大手術(shù)的。

本研究人群在術(shù)前均已告知術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，并且簽署了手術(shù)知情同意書。本研究為孝感市中心醫(yī)院、錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、中山大學(xué)附屬中山醫(yī)院倫理委員會(huì)審查并遵循赫爾辛基宣言的回顧性臨床研究。

1.2 臨床數(shù)據(jù)收集

回顧性收集術(shù)前和術(shù)中的數(shù)據(jù)及術(shù)后臨床并發(fā)癥的相關(guān)數(shù)據(jù)。術(shù)前特征性數(shù)據(jù)包括年齡、性別、BMI（kg/m2）和風(fēng)險(xiǎn)因素（糖尿病、高血壓、心血管疾病、腹部手術(shù)史、胰腺炎病史和術(shù)前膽道引流史）；術(shù)前實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)包括術(shù)前膽紅素（μmol/L），血紅素（g/L），血清白蛋白（g/L），谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（u/L），丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（u/L），天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（u/L），腫瘤標(biāo)記物CA199（u/mL）和CA125（u/mL）；術(shù)前CT 變量為AD（mm）。術(shù)中的數(shù)據(jù)包括回顧手術(shù)時(shí)間（min），評估失血量（mL），主胰管的直徑（mm）和由外科醫(yī)生主觀評估的胰腺實(shí)質(zhì)質(zhì)地。術(shù)后數(shù)據(jù)包括術(shù)后胰瘺（POPF）（等級B/C）和病理診斷。

1.3 手術(shù)過程以及術(shù)后管理

全麻成功后常規(guī)消毒鋪巾，采用右上腹經(jīng)腹直肌切口進(jìn)腹，常規(guī)探查腹腔情況后，分離肝結(jié)腸韌帶和胃結(jié)腸韌帶，做Kocher 切口，分別分離胰頭上下方的血管及組織，OPD 手術(shù)切除范圍包括胃遠(yuǎn)側(cè)、全部十二指腸、膽總管下段、膽囊、胰腺的頭、頸和鉤突部以及近側(cè)10 cm 左右的空腸，主要步驟包括：首先切斷胃遠(yuǎn)側(cè)、然后對肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，接下來橫斷胰腺、空腸以及分離胰腺鉤突。接下來進(jìn)行胰管-空腸端-側(cè)的嵌入吻合（Blumgart）、膽腸吻合以及胃腸吻合。消化道重建成功后常規(guī)沖洗腹腔至清亮，檢查無出血及異物殘留后，術(shù)后常規(guī)于溫氏孔和胰-腸吻合口附近放置硅膠引流管，經(jīng)腹壁引出體外，分層關(guān)腹后送回病房。

同一醫(yī)院的病人都由同一個(gè)手術(shù)組進(jìn)行手術(shù)及圍術(shù)期管理：所有病人術(shù)前都預(yù)防性的給予了靜脈輸注抗生素（頭孢菌素或喹諾酮類藥物）治療，并且在OPD 術(shù)后7 d 預(yù)防性的給予了生長抑素（或其類似物）治療。

1.4 胰瘺和影像學(xué)的定義

術(shù)后胰瘺的定義是根據(jù)2016 版國際胰瘺研究組織（ISGPF）標(biāo)準(zhǔn)確定的［21］，即：術(shù)后第3 天或以后引流液的淀粉酶數(shù)值達(dá)正常上限的3 倍以上，同時(shí)產(chǎn)生了不良的臨床影響（B、C 級胰瘺），需積極干預(yù)治療。僅僅是淀粉酶升高達(dá)正常上限3倍以上而無臨床癥狀的不再診斷為胰瘺（A 級胰瘺）。本研究主要討論OPD 術(shù)后B/C 級胰瘺的危險(xiǎn)因素。

選取以L4-L5 椎間盤間隙為中心的10 mm 厚的橫截面來測量AD。在CT 圖像中，腹白線與主動(dòng)脈后壁之間的腹背距離就是AD 厚度。根據(jù)AD/BMI值的中位數(shù)將人群分為高AD/BMI 組和低AD/BMI組，其中168 例患者被定義為高AD/BMI 組，169例患者被定義為低AD/BMI 組。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況資料

本研究中共納入337 名行OPD 的患者，其中男175 例（51.9%），女162 例（48.1%），在年齡方面，＜60 歲191 例（56.7%）占比略高。本次研究共有85 例（25.2%）發(fā)生了B/C 級術(shù)后胰瘺。此外，169 名患者被劃分到低AD/BMI 組，168 為高AD/BMI 比值組。筆者比較了高低AD/BMI 組患者的臨床病理資料。結(jié)果發(fā)現(xiàn)高AD/BMI 組較低AD/BMI 組的患者男性較多，BMI 更高、AD 更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其他臨床病理因素在兩組中未見明顯差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 高或低AD/BMI 比值組OPD 術(shù)后患者臨床特點(diǎn)

2.2 B/C 級胰瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

單因素Logistic 回歸分析結(jié)果提示：BMI、術(shù)前膽道引流史、ALT≥50 u/L、AST≥40 u/L、胰管直徑（＜3 mm）、胰腺質(zhì)地軟、AD、高AD/BMI 等因素是OPD 術(shù)后B/C 級胰瘺的危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。將單因素Logstic 回歸分析P＜0.05 的變量納入多因素Logistic 回歸分析中，結(jié)果顯示術(shù)前膽道引流史、胰管直徑（＜3 mm）、胰腺質(zhì)地軟、高AD/BMI 等因素是OPD 術(shù)后B/C級胰瘺的危險(xiǎn)因素OPD 術(shù)后B/C 級胰瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表3。

表2 OPD 術(shù)后胰瘺術(shù)前預(yù)測因素的單因素Logistic 分析

表3 OPD 術(shù)后胰瘺術(shù)前預(yù)測因素的多因素Logistic 分析

3 討論

在現(xiàn)在的臨床工作中，OPD 逐漸成為各種胰腺頭部或壺腹周圍區(qū)域良性或惡性疾病的一線治療方案［22］，但術(shù)后B/C 級胰瘺的發(fā)生仍是一個(gè)亟待解決的問題。術(shù)后B/C 級胰瘺發(fā)生后，可能會(huì)導(dǎo)致住院時(shí)間的延長、住院費(fèi)用的增加、甚至?xí)枰俅问中g(shù)或介入手術(shù)的干預(yù)以及不可預(yù)料的再入院治療。因此，在術(shù)前對OPD 術(shù)后B/C 級胰瘺高危人群進(jìn)行篩選及提前干預(yù)，逐漸引起了人們的興趣［23-24］。

過去的臨床實(shí)踐以及大量的研究表明，肥胖是腹部手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素［13-19］。而現(xiàn)行的判斷肥胖的判斷標(biāo)準(zhǔn)主要是依據(jù)BMI 值而判定的，而腹部手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥主要與內(nèi)臟肥胖相關(guān)［20］。BMI 是只是粗略計(jì)算方法，并不能準(zhǔn)確反映個(gè)人脂肪含量以及內(nèi)臟肥胖程度［21-22］。在本項(xiàng)研究中，單因素Logistic 回歸結(jié)果顯示BMI 是OPD 術(shù)后胰瘺的危險(xiǎn)因素，但在多因素Logistic 回歸分析中，BMI 對術(shù)后胰瘺的影響有限，這也證實(shí)了BMI 在預(yù)測OPD 術(shù)后胰瘺的局限性。

目前臨床上評估內(nèi)臟肥胖的最常見手段仍然是CT，術(shù)前的CT 檢查不僅可以明確患者是否存在手術(shù)指針和評估手術(shù)的可行性，還可以較為準(zhǔn)確的評估患者的內(nèi)臟肥胖。通過CT 檢查獲取人體脂肪的分布和其他參數(shù)等相關(guān)信息來評估脂肪組織的含量以及分布狀況，最后探究其與術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系。其中，最常用評估腹腔內(nèi)脂肪分布的指標(biāo)就是腹腔深度（AD）［23］。在本項(xiàng)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：雖然AD 與術(shù)后胰瘺相關(guān)，但是其非術(shù)后胰瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在最近的一項(xiàng)來自于武漢同濟(jì)醫(yī)院的研究也指出，AD 在預(yù)測PD 術(shù)后出現(xiàn)胰瘺的效能受到癌癥惡病質(zhì)的影響，AD 厚度可能不足以評估脂肪組織的分布和數(shù)量［18］。而在本項(xiàng)研究納入的患者絕大部分為癌癥患者，這也與同濟(jì)醫(yī)院的觀點(diǎn)一致。

由于考慮到AD、BMI 可能與OPD 術(shù)后胰瘺的發(fā)生相關(guān)，但兩個(gè)變量均無法單獨(dú)預(yù)測OPD 術(shù)后胰瘺的發(fā)生，本篇文章將AD 與BMI 結(jié)合起來，試圖探尋AD/BMI 比值是否能更好的評估內(nèi)臟脂肪分布和OPD 術(shù)后胰瘺。最后，筆者研究發(fā)現(xiàn)，AD/BMI 比值是OPD 患者術(shù)后胰瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。除了AD/BMI 比值之外，術(shù)前膽道引流史、胰管直徑和胰腺質(zhì)地等指標(biāo)也與OPD 術(shù)后胰瘺的發(fā)生相關(guān)，這與過去的研究結(jié)論一致［24-25］。

OPD 是肝膽胰外科最復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)最大的外科手術(shù)之一，術(shù)后胰瘺的發(fā)生率很高。因此在術(shù)前篩選出容易發(fā)生術(shù)后胰瘺的高風(fēng)險(xiǎn)人群，有利于醫(yī)生在圍手術(shù)期采取相應(yīng)的預(yù)防措施，以減少術(shù)后胰瘺發(fā)生的可能性。慶幸的是，AD 的值能夠通過CT 圖像來測量而不需要使用其他特殊的軟件，BMI 也能夠輕易的從病人身上獲取。因此在臨床上計(jì)算AD/BMI 的比值更實(shí)用也更容易復(fù)現(xiàn)。

結(jié)論是術(shù)前膽道引流史、胰管直徑（＜3 mm）、軟胰腺實(shí)質(zhì)質(zhì)地、高AD/BMI 比值等因素是OPD術(shù)后胰瘺的術(shù)前預(yù)測指標(biāo)。充分合理應(yīng)用術(shù)前CT影像數(shù)據(jù)也許能有助于辨別出應(yīng)該在術(shù)前進(jìn)行多模式預(yù)干預(yù)的高風(fēng)險(xiǎn)病人。