失眠不寐的辨證論治

王豪

不寐的病因病機

1.精血不足 臟腑虧虛，精血不足，神魂失養(yǎng)，是不寐的重要病因病機。首先是體質(zhì)因素所致，多屬先天稟賦不足；其次是久病耗損，陰液營血被傷而漸致；三是誤治損傷正氣，如熱極傷陰、過汗傷津、下傷肝脾、失血傷營等；四是調(diào)養(yǎng)失宜，損傷精血，如產(chǎn)后失于調(diào)養(yǎng)，或人房太過，精血暗耗等。腎水上濟(jì)于心，則心火不亢，神魂安定；若腎精匱乏，則心火失濟(jì)，魂不守舍，則產(chǎn)生不寐。肝藏血，心主血，血舍魂，血養(yǎng)神，營血充盛，神魂安定；若營血不足，則神魂失養(yǎng)，騷動不寧，會發(fā)生不寐。正如《景岳全書》所說：“無邪而不寐者，必營血之不足也?！绷硪环矫妫文I陰虧，則相火易亢而上擾心神，營血不足則心火內(nèi)熾，神不守舍，發(fā)生不寐。精血不足，膽氣虛怯，決斷失職，神魂不定，也會發(fā)為不寐。臟腑虧虛，精血不足，是虛證不寐的直接原因，也是實證導(dǎo)致不寐的病邪產(chǎn)生的基本條件。如痰熱、食積往往是脾虛不運所致。

2.情志所傷 七情郁結(jié)是造成不寐的重要因素。七情太過，則臟腑受損，神機失養(yǎng)，或郁而化火，擾動神機，均造成不寐。憂愁過度，心血耗傷，血不養(yǎng)心，神不守舍；思慮日久，心血暗耗，氣結(jié)于脾，運化失司，心脾兩虛，神失所養(yǎng)；惱怒抑郁，肝氣郁結(jié)，條達(dá)疏泄失職，魂不守舍；或氣郁日久化火，火熱擾運神魂，神魂不能安靜歸舍，游蕩飛揚；大恐卒驚，恐則傷腎，氣下不升，心腎不交；而驚則氣亂，氣焰?zhèn)?，決斷無權(quán)，神魂不寧；或心有所慕，欲念無窮，神馳不收等；均可發(fā)生不寐。

3.內(nèi)邪滯擾 內(nèi)邪指的是體內(nèi)產(chǎn)生的致病之邪。主要是痰、飲、熱、火、食、瘀等因素，而以痰熱為多見。飲食不節(jié)，脾胃損傷，運化失司，宿食積滯，壅塞中焦，胃失所降，則睡臥不安。水谷不運，聚濕生痰，蘊久化熱，痰熱擾心，神魂不寧，發(fā)生不寐。外邪侵襲，邪熱滯留；或五志化火，痰火相搏；或陰虛陽亢，火熱內(nèi)生，火擾神明，均可發(fā)為不寐。

不寐的主要病機不外臟腑陰陽失調(diào)，氣血失和，病邪滯擾以致神失所養(yǎng)或神不能安。實證多以火、熱、痰、瘀、食、郁為主，虛證多以臟腑虛弱、腦神失養(yǎng)為主。但臨床上都表現(xiàn)為虛實夾雜，以虛證為多。

不寐的辨治要點

辨臟腑 不寐與心、肝、脾、膽、胃、腎等有關(guān)。如急躁易怒而不寐，多為肝火內(nèi)擾；脘悶苔膩而不寐，多為胃府宿食，痰濁內(nèi)盛；心煩心悸、頭暈健忘而不寐，多為陰虛火旺，心腎不交；面色少華、肢倦神疲而不寐，多為脾虛不運，神失所養(yǎng)；等。

辨虛實 不寐虛證多屬陰精氣血不足，神失所養(yǎng)，臨床特點為體質(zhì)瘦弱、面色無華、神疲懶言、心悸健忘、腰膝酸軟、眩暈多夢等，多因脾失健運、肝失藏血、腎失藏精所致。實證為火盛擾神，臨床特點為心煩易怒、口苦咽干、便秘溲赤，多因心火亢盛或肝郁化火所致。

治療原則 不寐實證宜瀉其有余，如疏肝解郁、降火滌痰、消導(dǎo)和中。不寐虛證宜補其不足，如益氣養(yǎng)血、健脾補肝益腎。在瀉實補虛的基礎(chǔ)上安神定志，如養(yǎng)血安神、鎮(zhèn)驚安神、清心安神，配合精神治療，消除緊張焦慮。

不寐的分型論治

1.心火熾盛 心煩不寐、躁擾不安、口干舌燥、小便短赤、口舌生瘡，舌尖紅，苔薄黃，脈數(shù)有力或細(xì)數(shù)。治宜清心、瀉火、安神。方藥用朱砂安神丸（《醫(yī)學(xué)發(fā)明》）加減：朱砂0.5克，黃連6克，當(dāng)歸9克，生地黃12克，珍珠母（先煎）30克，遠(yuǎn)志9克，知母10克，甘草6克。水煎服，每日1劑。若胸中懊儂、胸悶泛惡，加豆豉、竹茹，宣通胸中郁火；若便秘溲赤，加大黃、淡竹葉、琥珀，引火下行，以安心神。

2.肝郁化火 急躁易怒、不寐多夢，甚至徹夜不眠，伴有頭暈頭脹、目赤耳鳴、口干而若、不思飲食、便秘溲赤，舌紅苔黃，脈弦而數(shù)。治宜清肝、瀉火、安神。方藥用龍膽瀉肝湯（《蘭室秘藏》）加減：龍膽草6克，黃芩、梔子、車前子各10克，柴胡6克，當(dāng)歸、郁金各10克，夜交藤20克，生地黃、酸棗仁各15克，甘草6克。水煎服，每日1劑。若胸悶脅脹，善太息，加香附、合歡皮以疏肝解郁；若頭暈?zāi)垦！㈩^痛欲裂、不寐欲狂、大便秘結(jié)，可用當(dāng)歸龍薈丸。

3.心脾兩虛 多夢易醒、心悸健忘、神疲食少、頭暈?zāi)垦?，伴有四肢倦怠、面色少華，舌淡苔薄，脈細(xì)無力。可見于外傷或產(chǎn)后失血過多者。治宜補益心脾、養(yǎng)血安神。方藥用歸脾湯（《濟(jì)生方》）加減：人參、白術(shù)、枸杞子、當(dāng)歸、遠(yuǎn)志各9克，黃芪15克，甘草6克，夜交藤、酸棗仁、茯神、龍眼肉各12克，木香3克。水煎服，每日1劑。若血虛較甚，加熟地黃、芍藥、阿膠；不寐較重，加五味子、合歡皮、柏子仁；脘悶、納呆、苔膩，加半夏、陳皮、茯苓、厚樸健脾理氣化痰。

4.心膽氣虛 心煩不寐、多夢易醒、膽怯心悸、觸事易驚，伴有氣短自汗、倦怠乏力，舌淡，脈弦細(xì)。治宜益氣鎮(zhèn)驚、安神定志。方藥用安神定志丸（《醫(yī)學(xué)心悟》）合酸棗仁湯（《金匱要略》）加減：人參、遠(yuǎn)志、石菖蒲各9克，茯神15克，龍齒（先煎）、珍珠母（先煎）各30克，酸棗仁、知母各12克，川芎6克。水煎服，每日1劑。若心悸動甚、驚惕不安，加生牡蠣、生龍骨、朱砂；自汗多，加黃芪。

5.陰虛火旺 心煩不寐、心悸健忘、腰酸足軟，伴頭暈、耳鳴、遺精、口干津少、五心煩熱，舌紅少苔，脈細(xì)而數(shù)。治宜滋陰、降火、安神。方藥用黃連阿膠湯（《傷寒傷》）加減：地黃12克，黃連6克，黃芩9克，酸棗仁、芍藥各12克，遠(yuǎn)志、阿膠各9克，雞子黃1個。水煎服，每日1劑。若心煩心悸動、夢遺失精，加肉桂引火歸元，與黃連共用交通心腎，心神可安；徹夜不寐加龍齒、磁石、龍骨、牡蠣；心火甚者加炒梔子、竹葉。此外，朱砂安神丸、天王補心丹也可酌情選用。

6.胃氣不和 睡臥不安，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，胸脘滿悶，不思飲食，惡心泛嘔，噯腐吞酸，大便糟粕不化，舌苔厚膩，脈滑。治宜和胃安神。方藥用半夏秫米湯（《內(nèi)經(jīng)》）合保和九（《丹溪心法》）加減：半夏、秫米各9克，炒山楂、神曲各15克，茯神12克，陳皮6克，萊菔子15克，石菖蒲6克，連翹、枳實各9克。水煎服，每日1劑。若食積較甚，加谷芽、麥芽；食積化熱，加黃芩；便秘，加大黃。

7.痰熱內(nèi)擾 胸悶心煩不寐、泛惡、暖氣，伴有頭痛目眩、口苦，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。治宜清熱、化痰、安神。方藥用溫膽湯（《備急千金要方》）加減：膽南星10克，黃連6克，半夏12克，陳皮6克，竹茹、茯苓、梔子各12克，枳實9克，甘草6克。水煎服，每日1劑。若心悸動甚、驚惕不安，加珍珠母、朱砂以鎮(zhèn)驚定志；若經(jīng)久不寐，或徹夜不寐、大便秘結(jié)，用礞石滾痰丸降火瀉熱、逐痰安神；若不寐伴有胸悶暖氣、脘腹脹滿、大便不爽，苔膩、脈滑，用半夏秫米湯和胃健脾，以決瀆壅塞、交通陰陽、和胃降氣；若宿食積滯較甚，見有噯腐吞酸、脘腹脹痛，可加保和丸消導(dǎo)和中安神。

8.瘀血阻滯 夜不能睡，將臥則起，徹夜不寧，胸中悶窒不舒、心悸不寧，舌質(zhì)暗紅，或有瘀斑，臟沉細(xì)澀或結(jié)代。治宜活血、化瘀、安神。方藥用血府逐瘀湯（《醫(yī)林改錯》）加減：桃仁、紅花各9克，當(dāng)歸10克，生地黃15克，川芎9克，赤芍12克，珍珠母30克，牛膝9克，酸棗仁12克，枳殼9克，桔梗、柴胡、甘草各6克。水煎服，每日1劑。若煩躁不安，加遠(yuǎn)志、柏子仁。