羅冬雪,徐苗苗,施 敏,周亞青,岳子川,惠康麗,盧光奎,段滿林

0 引 言

腦膜瘤是最常見的顱內(nèi)原發(fā)性腫瘤之一,與其他神經(jīng)外科腫瘤類似,術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與復(fù)雜的術(shù)后醫(yī)療護(hù)理、長期殘疾和患者病死率增加密切相關(guān),大大降低了患者的術(shù)后生活質(zhì)量[1-2]。全身麻醉復(fù)蘇期間出現(xiàn)急性血壓升高,可能會(huì)導(dǎo)致血管吻合口破裂、心腦血管意外等嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥,使患者入住重癥監(jiān)護(hù)室和術(shù)后死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加[3-4]。目前多項(xiàng)研究關(guān)注術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)改變對(duì)術(shù)后臨床結(jié)局的影響;而全身麻醉復(fù)蘇期間的血壓變化對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響尚未明確。本研究旨在分析蘇醒期高血壓升高的幅度及其持續(xù)時(shí)間長短對(duì)腦膜瘤切除術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的影響,以強(qiáng)調(diào)術(shù)后麻醉復(fù)蘇期間血壓的管理策略,為加速患者術(shù)后恢復(fù)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析2019年1月—2021年6月我院收治擇期全身麻醉下行腦膜瘤切除術(shù)的成年患者臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn):①未進(jìn)入麻醉復(fù)蘇室(PACU)進(jìn)行麻醉蘇醒;②PACU的血壓記錄不完整;③手術(shù)期間進(jìn)行其他顱內(nèi)病變切除;④病理診斷為其他腫瘤;⑤內(nèi)鏡手術(shù)。本研究獲得南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(編號(hào):2022NZKY-010-01),申請(qǐng)免除書面知情同意。

1.2觀察指標(biāo)設(shè)計(jì)臨床調(diào)查病例報(bào)告表,由2位研究人員應(yīng)用EpiData3.1版數(shù)據(jù)庫分別收集患者資料,由第3名研究人員進(jìn)行一致性檢驗(yàn),對(duì)差異數(shù)據(jù)進(jìn)行原始數(shù)據(jù)核實(shí)并修正。通過電子病例系統(tǒng)(EMRS,V2.3.13.12,浙江仁和科技有限公司)收集術(shù)前人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)包括性別、年齡、術(shù)前合并癥、既往神經(jīng)外科手術(shù)史、腫瘤最大直徑、腫瘤WHO分級(jí)、ASA分級(jí)等;收集術(shù)后數(shù)據(jù)包括并發(fā)癥具體情況、術(shù)后住院時(shí)長以及重大干預(yù)等。通過麻醉臨床信息系統(tǒng)(DoCare,V3.1.0)收集圍手術(shù)期數(shù)據(jù),麻醉和手術(shù)因素包括術(shù)中高血壓、液體輸入量、失血量、是否輸血、手術(shù)時(shí)間等;蘇醒期因素包括追加丙泊酚和鎮(zhèn)痛藥物、使用血管活性藥物等。主要觀察指標(biāo)設(shè)定為蘇醒期SBP≥160 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)累積持續(xù)時(shí)間。研究隊(duì)列分為無蘇醒期高血壓組、短持續(xù)時(shí)間高血壓組(≤15 min)和長持續(xù)時(shí)間高血壓組(>15 min)。主要研究結(jié)局設(shè)定為腦膜瘤術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,定義為任何術(shù)后需要藥物治療或手術(shù),在Clavien-Dindo分類等級(jí)為II級(jí)或以上[5];次要結(jié)局為術(shù)后住院時(shí)長、接受重大術(shù)后干預(yù)和30天再入院率。

1.3蘇醒期高血壓分層評(píng)估患者進(jìn)入PACU后,使用上臂式袖帶以5 min間隔測(cè)量動(dòng)脈血壓并記錄。清理錯(cuò)誤血壓數(shù)據(jù),去除血壓讀數(shù)偽影和超出臨床范圍的值。按照SBP和DBP分層設(shè)定不同閾值(如SBP閾值≥140、150、160、170或180 mmHg),使用5種方法分析血壓數(shù)據(jù)。復(fù)蘇時(shí)間指進(jìn)入直到轉(zhuǎn)移出PACU的時(shí)間。蘇醒期血壓被描述為以下方面:①高于閾值的總持續(xù)時(shí)間;②高于閾值的單次最長持續(xù)時(shí)間;③高于閾值的出現(xiàn)次數(shù);④高于閾值的總持續(xù)時(shí)間百分比:總持續(xù)時(shí)間占復(fù)蘇時(shí)間的比例;⑤高于閾值的單次最長持續(xù)時(shí)間百分比:單次最長持續(xù)時(shí)間占復(fù)蘇時(shí)間的比例[6-7]。

1.4樣本量計(jì)算基于第1年患者數(shù)據(jù),腦膜瘤患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為15.5%,SBP≥160 mmHg長持續(xù)時(shí)間使術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加8.0%?？紤]雙側(cè)顯著性水平為0.05,檢驗(yàn)效能為80%和5%患者排除率,目前所需樣本量為516例患者。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料本研究共納入609例腦膜瘤患者,排除3例未進(jìn)入PACU蘇醒、 8例同時(shí)進(jìn)行其他顱內(nèi)病變切除、13例病理診斷為其他腫瘤、1例內(nèi)鏡手術(shù)和55例PACU血壓記錄不完整的患者,最終納入分析529例。其中男124例,女405例,平均年齡(55.4±0.5)歲。其中144例(27.2%)患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥,平均術(shù)后住院10 d。本組患者一般資料見表1。

表 1 入組患者一般資料特征Table 1 The characteristics of patients' data

2.2蘇醒期高血壓閾值的升高幅度和持續(xù)時(shí)間本組患者SBP≥160 mmHg累積持續(xù)時(shí)間為0～125 min。其中5.7%患者累積持續(xù)時(shí)間>15 min。多因素Logistic 回歸結(jié)果顯示,蘇醒期SBP≥160 mmHg總累積持續(xù)時(shí)間延長顯著增加腦膜瘤切除術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[每10分鐘的調(diào)整比值比[(aOR) = 1.16(1.00～1.34),P=0.049]。見圖1。

a:不同蘇醒期高血壓閾值累積持續(xù)時(shí)間對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響;b:蘇醒期SBP≥160 mmHg長持續(xù)時(shí)間對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響圖 1 蘇醒期高血壓的升高幅度和持續(xù)時(shí)間對(duì)腦膜瘤切除術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的影響Figure 1 Effect of the magnitude and duration of hypertension elevation during the awakening period on postoperative complications in patients undergoing meningioma resection

2.3SBP≥160 mmHg長持續(xù)時(shí)間對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響與無蘇醒期高血壓組相比,SBP≥160 mmHg持續(xù)時(shí)間>15 min顯著增加腦膜瘤術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[aOR=2.78 (1.23～6.28),P=0.014],SBP較基線血壓上升>30%長持續(xù)時(shí)間與術(shù)后并發(fā)癥無關(guān),見表2、表3,圖1。蘇醒期SBP≥160 mmHg累積持續(xù)時(shí)間和單次最長持續(xù)時(shí)間增加明顯延長患者術(shù)后住院天數(shù),增加術(shù)后氣管切開輔助呼吸的風(fēng)險(xiǎn)(β=1.22,95%CI=1.00～1.48,P=0.048),見表4。

表 2 蘇醒期SBP≥160 mmHg與術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系Table 2 The magnitude and duration of hypertensive elevation during the awakening period

表 3 蘇醒期SBP較基線血壓增加>30%與術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系Table 3 The relationship between SBP ≥160 mmHg during the awakening period and postoperative complications

表 4 蘇醒期SBP≥160 mmHg對(duì)術(shù)后結(jié)局的影響Table 4 Effect of SBP ≥160 mmHg during the awakening period on other postoperative outcomes

3 討 論

本研究表明腦膜瘤患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為27.2%,蘇醒期SBP≥160 mmHg持續(xù)時(shí)間大于15 min顯著增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),延長患者術(shù)后住院天數(shù)。本研究對(duì)腦膜瘤患者復(fù)蘇期間血壓進(jìn)行持續(xù)無創(chuàng)監(jiān)測(cè)和綜合評(píng)估。既往文獻(xiàn)對(duì)蘇醒期高血壓采用不同的定義,難以進(jìn)行比較[9-10]。本研究使用5種方法分層評(píng)估高血壓閾值的升高幅度和持續(xù)時(shí)間,最大限度地識(shí)別了腦膜瘤患者蘇醒期間血壓升高。同時(shí)血壓數(shù)據(jù)經(jīng)仔細(xì)清理和準(zhǔn)確評(píng)估后,可真實(shí)反映腦膜瘤患者復(fù)蘇期間的血壓變化。

本研究腦膜瘤術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素與既往研究的報(bào)道基本一致:術(shù)前合并癥、WHO分級(jí)Ⅲ級(jí)、手術(shù)時(shí)間長和術(shù)中出血量多[1-2]。這證實(shí)了本研究中多變量回歸模型的有效性。既往McCarthy等[11]未對(duì)復(fù)蘇期間高血壓的發(fā)作次數(shù)、單次持續(xù)時(shí)間和總累積時(shí)間進(jìn)行評(píng)估,支持術(shù)后血壓升高與患者術(shù)后不良預(yù)后關(guān)聯(lián)的數(shù)據(jù)有限。Arima等[12]提出,血壓波動(dòng)與顱腦切除術(shù)后腦出血或血腫擴(kuò)大有關(guān),術(shù)后早期穩(wěn)定血壓可以顯著抑制血腫擴(kuò)大,改善患者預(yù)后。同樣,在2019年一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究中,Liu等[13]報(bào)道術(shù)后收縮壓波動(dòng)較大與膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)和整體并發(fā)癥增加相關(guān)。本研究表明SBP劇烈升高特別是≥160 mmHg是神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后不良的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,這與既往研究結(jié)論基本相符。Hori等[14]研究發(fā)現(xiàn),圍手術(shù)期MAP超過腦自主調(diào)節(jié)上限值與術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān),可能的機(jī)制是內(nèi)皮損傷和血腦屏障受損。因此,復(fù)蘇期間平穩(wěn)血壓升高的幅度,使之保持在腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍內(nèi),可能有助于降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),提升患者復(fù)蘇質(zhì)量。

Futier等[15]認(rèn)為圍手術(shù)期血壓管理以接近患者基線血壓為目標(biāo),可以顯著降低術(shù)后器官功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。但本研究發(fā)現(xiàn)SBP相對(duì)術(shù)前基線血壓上升>30%與術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加無關(guān),這可能需要更多臨床證據(jù)證實(shí)。同時(shí)本研究結(jié)果提示麻醉復(fù)蘇期間SBP≥160 mmHg持續(xù)時(shí)間大于15 min明顯延長腦膜瘤患者術(shù)后住院時(shí)間,增加術(shù)后醫(yī)療護(hù)理難度,這與Ekaireb等[16]和Bangalore等[17]的報(bào)道結(jié)論一致。

本研究存在一定的局限性。首先,本研究是一項(xiàng)回顧性研究,未來需要開展前瞻性研究,以控制好患者預(yù)后的手術(shù)和麻醉因素,如手術(shù)部位、術(shù)者操作技術(shù)和圍術(shù)期有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)等以進(jìn)一步明確蘇醒期血壓管理的重要性;其次,本研究作為一項(xiàng)單中心研究,結(jié)果尚需要在其他醫(yī)院的患者群體中得到證實(shí)。

綜上所述,蘇醒期高血壓特別是SBP≥160 mmHg持續(xù)時(shí)間大于15 min顯著增加腦膜瘤切除術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),并延長術(shù)后住院時(shí)間。麻醉復(fù)蘇期間減少血壓波動(dòng),將有助于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,加速患者術(shù)后康復(fù)。