侯曉麗

摘 要：公立醫(yī)院在提質(zhì)增效降耗的同時(shí)，還發(fā)揮著在醫(yī)療系統(tǒng)中的示范引領(lǐng)作用。重視醫(yī)療碳減排，健全公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理，推動(dòng)醫(yī)院精細(xì)化內(nèi)涵建設(shè)和高質(zhì)量發(fā)展，踐行節(jié)能減排的社會(huì)責(zé)任，助推醫(yī)療系統(tǒng)碳達(dá)峰、碳中和。

關(guān)鍵詞：成本精細(xì)化管理 碳中和 節(jié)能降耗 問題 措施

中圖分類號(hào)：F275

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2023）06-237-02

隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高，新冠疫情防控的常態(tài)化，人民對(duì)健康的需求升級(jí)。我國(guó)公立醫(yī)院占據(jù)主導(dǎo)地位，隨著老齡化的加劇，公立醫(yī)院的就診人次增多，醫(yī)院能耗也呈上升趨勢(shì)，公立醫(yī)院在朝著提質(zhì)增效的改進(jìn)的同時(shí)，降耗是其有利的抓手，要建立和健全成本精細(xì)化管理，助力醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理，以此來實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的價(jià)值再造。

一、政策背景

2020年9月22日，國(guó)家主席習(xí)近平在第七十五屆聯(lián)合國(guó)大會(huì)上宣布：“中國(guó)將提高國(guó)家自主貢獻(xiàn)力度，采取更加有力的政策和措施，二氧化碳排放力爭(zhēng)于2030年前達(dá)到峰值，努力爭(zhēng)取2060年實(shí)現(xiàn)碳中和”。

2020年12月21日，國(guó)家衛(wèi)生健康委會(huì)同國(guó)家中醫(yī)藥局聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的指導(dǎo)意見》（國(guó)衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2020〕27號(hào)），提出公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理要堅(jiān)持公益性、整體性、融合性、成本效率和適應(yīng)性五項(xiàng)基本原則，成本效率原則即權(quán)衡運(yùn)營(yíng)成本與運(yùn)營(yíng)效率，爭(zhēng)取以合理的成本費(fèi)用獲取適宜的運(yùn)營(yíng)效率；明確管理范疇，要求加強(qiáng)后勤管理，推進(jìn)后勤服務(wù)社會(huì)化；加強(qiáng)水電氣熱、餐飲、環(huán)境衛(wèi)生、建筑用房、安全保衛(wèi)等后勤管理，優(yōu)化服務(wù)流程，規(guī)范管理機(jī)制，強(qiáng)化能耗管控；探索智慧化“一站式”服務(wù)模式，持續(xù)改進(jìn)后勤服務(wù)質(zhì)量和效率。

2021年6月，國(guó)家機(jī)關(guān)事業(yè)管理局、發(fā)展改革委員會(huì)根據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃》和《2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》的有關(guān)法律法規(guī)，編制了《“十四五”公共機(jī)構(gòu)節(jié)約能源資源工作規(guī)劃》。要求堅(jiān)持綠色轉(zhuǎn)型、創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)，完整、準(zhǔn)確、全面貫徹新發(fā)展理念，促進(jìn)公共機(jī)構(gòu)事業(yè)發(fā)展綠色低碳轉(zhuǎn)型，通過管理創(chuàng)新、技術(shù)創(chuàng)新提升效能。實(shí)施低碳引領(lǐng)、綠色化改造、可再生能源替代、節(jié)水護(hù)水、生活垃圾分類、反食品浪費(fèi)、綠色辦公、綠色低碳生活方式倡導(dǎo)、數(shù)字賦能等綠色低碳轉(zhuǎn)型行動(dòng)。

二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)碳排放來源

2019年吳睿博士發(fā)表論述《The carbon footprint of the Chinese health-ca

re system： an environmentally Extended input-output and structural path analysis study》，2012年我國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)二氧化碳排放總量為3.15億噸，碳排放居前列的為各級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、藥店和醫(yī)院建設(shè)，占比依次為66%、18%和15%，醫(yī)療機(jī)構(gòu)中公立醫(yī)院的排放量達(dá)到1.48億噸，占比達(dá)到整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)碳排放47%。由此可見，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療系統(tǒng)達(dá)到碳達(dá)峰、碳中和中發(fā)揮示范引領(lǐng)作用。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)碳排放來源主要為電力和供熱33%，主要表現(xiàn)為制冷制熱設(shè)備、醫(yī)療設(shè)備、照明設(shè)備、信息機(jī)房、生活熱水、餐飲、醫(yī)用氣體、辦公設(shè)備等。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)因其提供服務(wù)的個(gè)性化和專業(yè)性，諸如手術(shù)室、負(fù)壓病房、實(shí)驗(yàn)室等場(chǎng)所需要長(zhǎng)時(shí)間保持特定的溫度，電力消耗大；為讓病人享受到舒適的就醫(yī)環(huán)境，夏季和冬季制冷制熱設(shè)備能耗較其他月份高；響應(yīng)政府政策，加快數(shù)字化、智慧化醫(yī)院的建設(shè)，耗電設(shè)備增多。碳排放來源涵蓋與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)運(yùn)行全過程有關(guān)的活動(dòng)，涉及到包括各種原材料、農(nóng)產(chǎn)品、化學(xué)品、藥品等排放來源。根據(jù)吳睿博士論述，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)碳排放來源中農(nóng)業(yè)占15%、采礦占7%、化工占6%、藥品占6%、交通占5%。

三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)碳減排面臨的問題和困境

政府尚未出臺(tái)針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)碳減排的具體指引。2015年12月3日，由住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部、國(guó)家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局聯(lián)合發(fā)布《綠色醫(yī)院建筑評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，統(tǒng)籌考慮并處理醫(yī)療功能和建筑功能之間的關(guān)系。2016年7月15日，由中國(guó)建筑科學(xué)研究院、住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部科技與產(chǎn)業(yè)化發(fā)展中心組織編寫《綠色醫(yī)院建筑評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》實(shí)施指南正式發(fā)行，為新建、擴(kuò)建和改建綠色醫(yī)院提供更為技術(shù)型的具體指導(dǎo)。標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施一定程度上推動(dòng)了醫(yī)院資源節(jié)約和環(huán)境保護(hù)，但標(biāo)準(zhǔn)尚仍有待完善。2021年11月16日，國(guó)家事務(wù)管理局、國(guó)家發(fā)展改革委、財(cái)政部、生態(tài)環(huán)境部印發(fā)了《深入開展公共機(jī)構(gòu)綠色低碳行動(dòng)促進(jìn)碳達(dá)峰實(shí)施方案》，明確了公共機(jī)構(gòu)節(jié)約能源資源綠色低碳發(fā)展的目標(biāo)和任務(wù)，提出到2025年，全國(guó)公共機(jī)構(gòu)年度能源消費(fèi)總額控制在1.89億噸標(biāo)準(zhǔn)煤以內(nèi)，二氧化碳排放總量控制在4億噸以內(nèi)，在2020年的基礎(chǔ)上單位建筑面積能耗下降5%、碳排放下降7%，到2025年，公共機(jī)構(gòu)新建建筑力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)光伏覆蓋率達(dá)到50%，實(shí)施合同能源管理項(xiàng)目3000個(gè)以上，但對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未給予明確的指標(biāo)指引。

醫(yī)院節(jié)能減碳全員參與性不高。醫(yī)院節(jié)能減碳主要由總務(wù)處負(fù)責(zé)，未建立自上而下的節(jié)能降耗組織體系，缺乏醫(yī)院頂層設(shè)計(jì)和具體實(shí)施細(xì)則。醫(yī)院在提升醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)水平的同時(shí)，應(yīng)將節(jié)能減碳，建設(shè)綠色醫(yī)院，融入工作和醫(yī)院現(xiàn)代化管理中。

醫(yī)院缺乏用電的三級(jí)計(jì)量。三級(jí)計(jì)量在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體應(yīng)用為以科室、重點(diǎn)醫(yī)療設(shè)備為核算單位進(jìn)行用電量的計(jì)量。很多醫(yī)院因其悠久的建筑歷史，門診科室在實(shí)現(xiàn)三級(jí)計(jì)量上需要投入大額改造費(fèi)，多以門診科室面積大小作為能耗的分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)進(jìn)行成本簡(jiǎn)易計(jì)算，只注重大型醫(yī)療設(shè)備的前期采購(gòu)，而忽略其后期運(yùn)行效益分析，不重視醫(yī)療設(shè)備單獨(dú)的用電計(jì)量。醫(yī)院相關(guān)能耗計(jì)量體系的不完善，導(dǎo)致無法對(duì)科室運(yùn)營(yíng)、設(shè)備使用進(jìn)行精準(zhǔn)的投入產(chǎn)出效率分析，不利于醫(yī)院成本精細(xì)化管理，無法通過特定指標(biāo)的量化，而引入績(jī)效進(jìn)行獎(jiǎng)懲。合同能源管理、合同節(jié)水管理等市場(chǎng)化機(jī)制在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的推行緩慢，受制于醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)審計(jì)制度的限制，社會(huì)資本和醫(yī)院合作難以為繼。

四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)節(jié)能減碳措施

加強(qiáng)組織建設(shè)。要建立醫(yī)院節(jié)能減碳組織體系，完善醫(yī)院碳減排的頂層設(shè)計(jì)，制定節(jié)能減碳具體實(shí)施方案和相關(guān)規(guī)章制度，將節(jié)能標(biāo)準(zhǔn)數(shù)字化、指標(biāo)化，融入到醫(yī)院績(jī)效考核方案，醫(yī)院自上而下參與減碳行動(dòng)。職能科室要大力推行節(jié)能降耗工作，開展節(jié)約型公共機(jī)構(gòu)示范創(chuàng)建活動(dòng)、倡導(dǎo)綠色生產(chǎn)生活方式、推廣新能源新技術(shù)新產(chǎn)品，踐行綠色辦公，推廣使用節(jié)能照明燈具，普及節(jié)能科學(xué)知識(shí)；職能科室和業(yè)務(wù)科室保持緊密聯(lián)系，相互協(xié)調(diào)，共同推進(jìn)節(jié)能減碳全面落地。要加強(qiáng)用水、用電、公務(wù)用車管理，使用低碳排放汽車，開展可再生能源替代行動(dòng)，增加和更換公務(wù)用車中新能源汽車比例，原則上不低于30%。提高新能源汽車專用停車位、充電基礎(chǔ)設(shè)備數(shù)量，鼓勵(lì)院內(nèi)充電基礎(chǔ)設(shè)施向社會(huì)開放，實(shí)現(xiàn)資源共享；堅(jiān)持管理節(jié)能和技術(shù)節(jié)能相結(jié)合，推行無紙化綠色辦公，使用再生紙、再生耗材，限制一次性辦公用品，增加循環(huán)再生辦公用品使用；推行電子票據(jù)使用，以數(shù)字信息代替紙質(zhì)文件、以電子簽名代替手工簽章。通過網(wǎng)絡(luò)手段進(jìn)行傳輸流轉(zhuǎn)，通過計(jì)算機(jī)等電子載體進(jìn)行存儲(chǔ)，落實(shí)讓信息多跑路，病人少跑腿的政策指引；要杜絕長(zhǎng)明燈，充分采用自然光，實(shí)現(xiàn)高效照明光源使用率100%；推行節(jié)能型新材料、新技術(shù)的應(yīng)用等。

以用電和可持續(xù)采購(gòu)為抓手，全員參與節(jié)能減碳。電力作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要碳排放來源，醫(yī)院增加如屋頂光伏發(fā)電的可再生能源的使用，升級(jí)醫(yī)院照明系統(tǒng)；使用更高能效的電機(jī)和低氣候變暖效應(yīng)的制冷劑；實(shí)施數(shù)據(jù)中心節(jié)能改造，加強(qiáng)在設(shè)備布局、制冷架構(gòu)等方面優(yōu)化升級(jí)，探索余熱回收利用，大幅提升數(shù)據(jù)中心能效水平；引入可持續(xù)采購(gòu)合同理念，以合同形式對(duì)進(jìn)入醫(yī)院的設(shè)備、產(chǎn)品的碳排放進(jìn)行限定，通過前端控制或者醫(yī)院的需求升級(jí)，推動(dòng)醫(yī)療行業(yè)上游供應(yīng)鏈的減碳行動(dòng)。

技術(shù)賦能醫(yī)療碳達(dá)峰、碳中和。引入低碳醫(yī)療技術(shù)，通過醫(yī)療可穿戴技術(shù)、電子病歷、數(shù)字療法、遠(yuǎn)程醫(yī)療、遠(yuǎn)程護(hù)理等醫(yī)療數(shù)字化應(yīng)用，以科技手段改善病人就醫(yī)體驗(yàn)和醫(yī)療服務(wù)提供方式，減少醫(yī)療服務(wù)場(chǎng)景的碳排放。

綠色建筑標(biāo)準(zhǔn)融入醫(yī)院新建、改建和擴(kuò)建工程項(xiàng)目中。已有建筑通過節(jié)能改造達(dá)到綠色建筑標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)增加星級(jí)綠色建筑，有序推進(jìn)新建超低能耗醫(yī)療建筑、近零能耗建筑比例，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)建筑本身降低能源消耗。由國(guó)家衛(wèi)生健康委組織開展《綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》（建標(biāo)110—2008）修編，經(jīng)由住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部、國(guó)家發(fā)展改革委批準(zhǔn)，2021年7月1日起施行的《綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》（建標(biāo)110—2021）指出，綜合醫(yī)院的建設(shè)應(yīng)貫徹安全、適用、經(jīng)濟(jì)、綠色、美觀的方針，新建綜合醫(yī)院建筑密度不宜超過35%，容積率不宜超過2.0，綠地率不宜低于35%；綜合醫(yī)院的室內(nèi)裝修和設(shè)施應(yīng)選用耐用、環(huán)保、安全、易清潔和具有抗菌性的材料，廚房衛(wèi)生潔具、洗滌池應(yīng)采用節(jié)水型建筑配件，帶動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新建、改建和擴(kuò)建項(xiàng)目向低碳方向轉(zhuǎn)變。

完善能耗三級(jí)計(jì)量，助力醫(yī)院精細(xì)化管理。能耗計(jì)量設(shè)施的配備，為醫(yī)院、科室、設(shè)備的成本效益分析提供數(shù)據(jù)支撐，推動(dòng)醫(yī)院成本的數(shù)字化、精細(xì)化管理。

引入醫(yī)院能源管理信息化平臺(tái)，為醫(yī)院節(jié)能減碳加速。通過互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、人工智能、5G、云計(jì)算、數(shù)字孿生、邊緣計(jì)算、元宇宙等通用技術(shù)和醫(yī)院能源管理相融合，進(jìn)行全院能源監(jiān)測(cè)與控制，提高能源利用率，降低用能成本，用技術(shù)為醫(yī)院減碳賦能，加快綠色醫(yī)院的建設(shè)。

堅(jiān)持市場(chǎng)導(dǎo)向、多方協(xié)同，鼓勵(lì)引入社會(huì)資本，推行合同能源管理、合同節(jié)水管理等市場(chǎng)化模式，形成政府引導(dǎo)、機(jī)構(gòu)履責(zé)、企業(yè)支撐、全員參與的局面。政府研究建立公共機(jī)構(gòu)節(jié)約能源資源領(lǐng)域財(cái)政性資金穩(wěn)定投入機(jī)制。推行合同能源管理、合同節(jié)水管理等市場(chǎng)化機(jī)制，鼓勵(lì)采用能源費(fèi)用托管等合同能源管理服務(wù)模式，調(diào)動(dòng)社會(huì)資本參與公共機(jī)構(gòu)節(jié)約能源資源工作。完善資金使用管理辦法，合理配置資金，提高資金使用效益。

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（作者單位：福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 福建泉州 362000）

（責(zé)編：趙毅）