李 彬 ，莫 軍 ，高明珠 ，吳會東

（1）開遠市人民醫(yī)院兒保康復科，云南 開遠 661600;2）昆明醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院暨臨床腫瘤學院，云南 昆明 650118;3）昆明醫(yī)科大學康復學院，云南 昆明 650500）

特發(fā)性脊柱側凸（adolescent idiopathic scoliosis，AIS ）是脊柱軸線的三維偏移，導致額狀面彎曲、固定的椎體旋轉和矢狀生理曲線的平滑，并可引起脊柱運動減少、脊柱附近肌肉無力、肺功能下降、呼吸功能障礙、慢性疼痛和心理疾病[1-4]。嬰兒脊柱側彎發(fā)生在3 歲之前，兒童脊柱側彎在3～9 歲之間，而青少年脊柱側彎發(fā)生在10 歲到骨骼成熟之間[1]。青少年人群中的患病率約0.47%～5.2%。男女性別比為 1.5∶1～3∶1，并隨年齡增長而顯著增加[5]。青少年特發(fā)性脊柱側凸（AIS）病因至今仍不清楚，目前考慮與骨髓間充質(zhì)干細胞、基因、脊柱生物力學、神經(jīng)系統(tǒng)、激素、生化、環(huán)境因素和生活方式相關[6]。脊柱側彎進展的主要危險因素是曲線大小、骨骼不成熟和女性性別。曲線進展的可能性可以通過在X 線片上使用Cobb 法測量曲線大，以及用Tanner 分期和Risser 分級評估骨骼生長潛力來估計。Risser等級如下：零級表示無骨化，1 級骨化率高達25%，2 級表示26%～50%的骨化，3 級表示51%～75%的骨化，4 級表示76%～100%的骨化，5 級表示骨突完全融合[7]。

運動療法可以改善輕中度脊柱側凸。施羅特方法是一個世紀前在德國由卡塔琳娜·施羅特開發(fā)的，她的女兒克麗斯塔進一步發(fā)展，并在學術界推廣[8]。由她的孫子，一個私人執(zhí)業(yè)的骨科醫(yī)生，以感覺運動和動覺原理為基礎，包括矯正練習、姿勢自我糾正、呼吸技巧、教育和家庭練習，使用鏡子，病人可學習想像自己的畸形，從而自我矯正錯誤的姿勢[9]。核心肌群練習通常用于改善神經(jīng)肌肉控制、力量和脊柱周圍不同肌肉的耐力，以糾正和保持脊柱的排列。核心肌群練習用于脊柱側凸的治療目的之一是改善脊柱的穩(wěn)定性[10]。家庭運動干預是治療師根據(jù)孩子的功能情況，給予個性的運動處方干預，以互聯(lián)網(wǎng)打卡的形式完成家庭運動干預。AIS 的不當治療可導致軀干、背部和胸部的嚴重畸形，擾亂身體的功能生物力學，限制肺容積，降低體能、工作能力和生活質(zhì)量，脊柱側彎的人更容易出現(xiàn)背部疼痛。脊柱側彎會導致不同程度的殘疾，并造成很高的醫(yī)療負擔，尤其是當患者需要外科治療時。由于手術過程的復雜性，脊柱側凸的手術治療涉及相對較高的費用和并發(fā)癥的風險。由于輕度和中度脊柱側凸的風險很高，保守治療是穩(wěn)定畸形和提高生活質(zhì)量的首選[11]。這種治療效果在Risser 分級較低的年輕患者中更為明顯[12]。當AIS 未經(jīng)治療或治療不當時，曲線可能會惡化，導致青少年功能性殘疾和疾病[13]。必須以科學證據(jù)為基礎，并為每個患者量身定做康復訓練。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究選擇 2022 年 1 月至 2022 年 12 月 在開遠市人民醫(yī)院確診為特發(fā)性脊柱側彎且連續(xù)進行脊柱側彎康復訓練的青少年患者作為研究對象，收集了符合納入/排除標準且數(shù)據(jù)完整的 43 例患者信息，最終依據(jù)不同治療方法分為兩組：施羅特和核心訓練組（n=27），家庭康復訓練（n=16）。納入標準[10]：（1）患者診斷青少年脊柱側凸且準備接受脊柱側凸保守治療；（2）資料記錄完整，知情同意并可以配合研究。排除標準：無法按照要求配合治療及復診。本研究獲得開遠市人民醫(yī)院生物醫(yī)學倫理審查委員會審批（審批號KYRY-2022032）。

1.2 研究方法

本研究納入2022 年1 月至12 月期間連續(xù)脊柱側彎康復治療患兒。隨機分為2 組，其中施羅特和核心組（n=27），家庭運動干預組（n=16）。2 組均進行每周2 d，每次1 h 練習，每3 個月評估一次，連續(xù)4 次評估。施羅特和核心訓練組由運動治療師監(jiān)督完成施羅特、核心穩(wěn)定練習，家庭運動干預組采用居家運動干預練習。

施羅特方案包括旋轉呼吸、脊柱伸展、去屈曲、伸展、去旋轉和加強的練習，這些練習的目的是提高姿勢肌肉的曲率、肌肉力量和耐力。在施羅特練習過程中，使用米袋、泡沫塊、凳子、長棍等調(diào)整姿勢，給予被動支撐。通過減少被動支撐的量或程度、改變患者體位、調(diào)整練習的組數(shù)和重復次數(shù)，根據(jù)患者運動表現(xiàn)的改善情況逐漸增加施羅特練習的強度[10]。

核心肌群練習通常用于改善神經(jīng)肌肉控制、力量和脊柱周圍不同肌肉的耐力，以糾正和保持脊柱的排列。核心肌群練習用于脊柱側凸的治療目的之一是改善脊柱的穩(wěn)定性[10]。

家庭運動干預是治療師根據(jù)孩子的功能情況，給予個性的運動處方干預，以互聯(lián)網(wǎng)打卡的形式完成家庭運動干預。

治療期間對身高、體重、BIM、Cobb 角、軀干旋轉度（脊柱側凸測量儀）、胸廓擴張（cm）連續(xù)療效評價。Risser 等級如下:零級表示無骨化，1級骨化率高達25%，2 級表示26%～50%的骨化，3 級表示51%～75%的骨化，4 級表示76%～100%的骨化，5 級表示骨突完全融合[7]。Cobb 角主彎角度劃分為：輕度：10～20 度，中度：20～45 度，重度：45 度以上[14]。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用Excel 收集整理資料后，運用SPSS26.0軟件進行統(tǒng)計描述和分析，對所有計量資料進行正態(tài)性檢驗和方差齊性檢驗，符合正態(tài)分布的采用（）行描述，計數(shù)資料采用構成比進行描述。Risser 評分屬于等級資料，其與脊柱側彎進展關系采用兩獨立樣本的非參數(shù)檢驗中的曼-惠特尼U 檢驗方法進行分析；采用配對樣本t檢驗方法分別從軀干旋轉角和胸廓擴張度兩個角度探討連續(xù)康復治療12 個月后的患者情況，檢驗水準α=0.05，以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2022 年脊柱側彎的基本情況

2022 年共納入43 例脊柱側彎患者，隨機分為2 組，施羅特和核心組（n=27），家庭運動干預組（n=16），其中女性31 例，男性12 例，農(nóng)村戶口18 例，城鎮(zhèn)戶口25 例，漢族17 例，少數(shù)民族26 例，其平均年齡分別為：施羅特和核心組（13.15±2.60）歲，家庭運動干預組（11.13±3.05）歲，2 組間具有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）；2 者在性別、戶口類型、民族、身高、體重、BMI 間，差異無統(tǒng)計學意義（P均 ＞ 0.05），見表1。

表1 2022 年脊柱側彎的基本情況[n（%）]Tab.1 Basic information on scoliosis in 2022 [n（%）]

2.2 Risser 評分與脊柱側彎進展關系

本研究探討2022 年Risser 評分與脊柱側彎情況；2 組之間均未有患者Risser 指數(shù)為0 級；Risser 指數(shù)為3 級的患者最多，分別占40.7%和50.0%；Risser 指數(shù)為5 級的患者施羅特和核心組有4 例，家庭運動干預組無患者；2 組之間在Risser 指數(shù)間差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。施羅特和核心組有16 例患者評級為輕度，11 例為中度；家庭運動干預組全部患者評級為輕度，2 組之間在Cobb 角程度間有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 2022 年Risser 評分與脊柱側彎情況分析[n（%）]Tab.2 Analysis of Risser score and scoliosis in 2022[n（%）]

2.3 2022 年脊柱側彎患者康復治療的基本情況

本研究中，2022 年共納入連續(xù)康復治療12個月的患者43 例進行分析，分別從軀干旋轉角和胸廓擴張度兩個角度探討連續(xù)康復治療12 個月后的情況。分別以各組入組前的檢測數(shù)據(jù)與連續(xù)康復治療12 個月后的患者檢測數(shù)據(jù)匹配進行療效分析，從軀干旋轉角和胸廓擴張度兩個角度探討連續(xù)康復治療12 個月后的患者情況，其中施羅特和核心組（n=27），家庭運動干預組（n=16），胸廓擴張度改善2 組均有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）；施羅特和核心組在軀干旋轉角右胸段、軀干旋轉角左腰段和胸廓擴張度間均有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），家庭運動干預組軀干旋轉角左腰段和胸廓擴張度間，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），其余變量間均無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），見表3。

表3 2022 年脊柱側彎患者康復治療的基本情況（）Tab.3 Basic information on the rehabilitation of patients with scoliosis in 2022（）

表3 2022 年脊柱側彎患者康復治療的基本情況（）Tab.3 Basic information on the rehabilitation of patients with scoliosis in 2022（）

施羅特和核心組和家庭運動干預組比較存在統(tǒng)計學差異，*P ＜ 0.05，**P ＜ 0.01。

3 討論

AIS 的常用干預措施包括運動療法、支具和手術。根據(jù)脊柱側彎度數(shù)的嚴重程度制定合適的治療方案。大多數(shù)輕度彎曲的患者不需要手術。運動療法被認為是主要的非手術治療方法，尤其是對于生長過程中的單節(jié)段中低度側彎患者。越來越多的證據(jù)表明運動療法在矯正特發(fā)性脊柱側彎進展方面具有潛在的療效[12]。

在被診斷為脊柱側彎的青少年中，脊柱側彎進展的主要危險因素為較大的曲線幅度、骨骼不成熟和女性。通過在X 線片上使用Cobb 法測量曲線大小，并使用Tanner 分期和Risser 分級評估骨骼生長潛力，可以估計脊柱側彎度數(shù)進展的可能性。Tanner 2～3 期發(fā)生在青春期生長突增后，是脊柱側凸最大進展的時間。Risser 分級（0～5）通過對髂骨骨骺骨性融合的進展進行分級，給出了骨生長剩余量的有用估計[7]。在國外一項研究中[15]，Rissergrade 與曲線進展風險直接相關。本研究關于Risser 評分與脊柱側彎進展關系觀點一致，Risser 分級越低，脊柱側彎度數(shù)進展的可能性越大，提示在輕度脊柱側彎患兒進行早篩查、早干預，運動康復療效越好。

脊柱側彎研究的先驅們認識到需要對畸形進行描述和量化以更好地理解它，因此他們首先將臨床測量轉化為X 線片并在此基礎上進行構建[16]。本研究在臨床療效觀察中考慮到X 線片射線，采用軀干旋轉角監(jiān)測療效指標。2022 年共納入的連續(xù)康復治療12 個月患者43 例進行分析，分別從軀干旋轉角和胸廓擴張度兩個角度探討基性水平與干預終末的療效。其中施羅特和核心組（n=27），家庭運動干預組（n=16），胸廓擴張度改善兩組均有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），康復訓練可以通過增加膈肌和腹橫肌的收縮來幫助腹式呼吸，改善肺功能，提高生命質(zhì)量[17]。施羅特和核心組在軀干旋轉角右胸段、軀干旋轉角左腰段和胸廓擴張度間均有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），家庭運動干預組軀干旋轉角左腰段和胸廓擴張度間均有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），施羅特訓練主要基于等長肌收縮練習，目的是改善旋轉角度、拉長和穩(wěn)定脊柱[11]。在降低輕度AIS 患者Cobb 角和軀干旋轉角、改善脊柱活動度和生活質(zhì)量方面優(yōu)于核心肌群練習，而核心肌群練習在改善外周肌力方面優(yōu)于施羅特練習[10]。本研究對比施羅特和核心組及家庭運動干預組兩種不同運動療法，施羅特和核心組在改善輕中度軀干旋轉角優(yōu)于家庭干預組，考慮與施羅特和核心組由運動治療師監(jiān)督完成練習，其中13例每天佩戴支具20 h，其運動強度及精準度更甚。目前運動療法、支具對輕中度軀干旋轉角變化軌跡研究尚少。本研究中隨著康復時間推移，分別在6 個月、12 個月出現(xiàn)胸段到腰段康復變化，由于本次康復樣本量太少，研究結論是否具有廣泛的代表性值得進一步深入研究。同時，依據(jù)臨床觀測和經(jīng)驗總結，本研究認為康復運動軌跡，可以作為下一步研究方向，為個性化康復治療提供更多依據(jù)。