羅云珂, 張 劍, 張文文, 段宗生, 王虎山, 王以恒

（1.吉林大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科，吉林 長(zhǎng)春 130021；2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)血管外科，吉林 長(zhǎng)春 130021）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）并發(fā)急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）和急性出血性卒中 （acute hemorrhagic stroke，AHS）時(shí)患者多病情危重［1］。MAHAFFEY 等［2］研究表明：10 948 例無(wú)持續(xù)ST段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）患者中腦卒中患者79 例，顱內(nèi)出血患者6例。AIS并發(fā)AMI患者較多，AHS并發(fā)AMI 患者較少，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂同時(shí)并發(fā)AMI 者較為罕見(jiàn)。此類患者存在發(fā)病率低和病死率高的特點(diǎn)，存活者多并發(fā)不同程度肢體活動(dòng)障礙或不全失語(yǔ)。15 年內(nèi)國(guó)內(nèi)共報(bào)道了10 例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤出血并發(fā)AMI 的病例，死亡2 例，其中1 例是動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致腦疝死亡，另1 例是心力衰竭導(dǎo)致死亡［3-5］。報(bào)道均僅從診斷治療角度進(jìn)行分析，未從麻醉角度進(jìn)一步分析。蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）并發(fā)AMI 較易誤診，部分急性神經(jīng)疾病可能有ACS 的癥狀，心肌病也可能出現(xiàn)SAH，CT、顱內(nèi)動(dòng)脈造影和心肌標(biāo)志物均為診斷和鑒別診斷的重要檢查［6］。SAH并發(fā)AMI 患者存在治療和麻醉方式的矛盾，SAH患者血壓不可升高，血壓升高容易引起動(dòng)脈瘤破裂，而AMI 患者血壓不可降低，血壓降低會(huì)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈灌注不足。麻醉過(guò)程中應(yīng)靈活運(yùn)用血管活性藥物和右美托咪定，既應(yīng)保證適量的大腦供血又要保證心肌供血充足，圍術(shù)期找到血壓平衡點(diǎn)是治療要點(diǎn)。本研究報(bào)道1 例因突發(fā)劇烈頭疼伴惡心嘔吐4 h 入院的患者，初診為SAH、AMI 和高血壓病3 級(jí)（極高危），顱內(nèi)出血處于急性期，冠狀動(dòng)脈介入治療是絕對(duì)的禁忌證，故給予患者降血壓、降顱壓、擴(kuò)冠、抗心律失常和維持水電解質(zhì)及酸堿平衡等對(duì)癥治療，多學(xué)科會(huì)診考慮心肌梗死，之后患者病情逐漸穩(wěn)定，于第3 天14：00 行急診腦動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，術(shù)后患者意識(shí)清楚，自主呼吸恢復(fù)，蘇醒后返回神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室，7 d 后病情好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)對(duì)該病例進(jìn)行報(bào)道，同時(shí)結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂并發(fā)AMI 患者的診治和手術(shù)麻醉提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料患者，男性，32 歲，體質(zhì)量105 kg，因突發(fā)劇烈頭疼伴惡心嘔吐4 h 入院。于2018 年11 月28 日以SAH 收入吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)血管外科。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腦CT 顯示SAH。既往高血壓，收縮壓最高可達(dá)220 mmHg，有心絞痛病史，具體用藥情況不詳。否認(rèn)糖尿病和高血壓病史，吸煙史10 年，平均每日吸煙20 支。

1.2 入院查體入院查體患者神志清楚，可正常回答問(wèn)題，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約為3 mm，直接和間接對(duì)光反射遲鈍，雙側(cè)肢體肌張力大致正常。腦膜刺激征陽(yáng)性，頸部強(qiáng)直兩橫指。入院1 h 10 min 后顱腦多排CT 顯示SAH；雙側(cè)腦室少許積液（圖1）。入院1 h 24 min 后顱內(nèi)血管造影顯示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈后交通段瘤，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈后交通段見(jiàn)丘狀外凸影，大小約為3.5 mm×3.0 mm和2.5 mm×4.2 mm （圖2）。入院2 h 52 min 后肌紅蛋白為483.6 μg·L－1，肌鈣蛋白I 為4.990 μg·L－1，肌酸激酶同工酶MB （creatine kinase isoenzyme-MB，CK-MB）為45.70 μg·L－1，B 型鈉尿肽前體測(cè)定為372 μg·L－1。入院16 h 31 min 后心電圖顯示竇性心動(dòng)過(guò)緩，左心室肥大，ST-T 段改變（圖3）。根據(jù)病史初步診斷為SAH、AMI 和高血壓病3 級(jí)（極高危）。第2 天：肌紅蛋白為49.4 μg·L－1，恢復(fù)正常，肌鈣蛋白I 為2.310 μg·L－1，第3 天肌鈣蛋白I 為1.410 μg·L－1。

圖1 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂并發(fā)AMI 患者入院1 h 10 min 后顱腦多排CT 影像Fig.1 Multi-row CT images of brain of patient with ruptured intracranial aneurysm complicated with AMI 1 h 10 min after admission

圖2 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂并發(fā)AMI 患者入院1 h 24 min 后顱內(nèi)血管造影表現(xiàn)Fig.2 Intracranial angiographic manifestation of patients with ruptured intracranial aneurysm complicated with AMI 1 h 24 min after admission

圖3 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂并發(fā)AMI 患者入院16 h 31 min 后心電圖Fig.3 Electrocardiogram of patient with ruptured intracranial aneurysm complicated with AMI 16 h 31min after admission

1.3 麻醉方法患者帶管入室，患者的無(wú)創(chuàng)血壓為208/112 mmHg，外周血氧飽和度100%，脈搏64 min－1。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)健康狀況分級(jí)系統(tǒng)分級(jí)為Ⅲ級(jí)。選擇晶體液醋酸鈉林格注射液，從患者右上肢靜脈滴注。麻醉誘導(dǎo)：0.3 μg·kg－1舒芬太尼30 μg，0.2 mg·kg－1依托咪酯20 mg，0.15 mg·kg－1順式阿曲庫(kù)銨13 mg。將呼吸機(jī)調(diào)整至容量控制通氣模式，采用氧氣和空氣混合模式，氧濃度達(dá)到50%，氣體流量2 L·min－1，潮氣量8 mL·kg－1，呼吸頻率10～16 min－1，氣道峰壓16～20 cmH2O，呼吸末CO2分壓30～35 mmHg。置入7.5 號(hào)氣管插管。氣管插管后進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓檢測(cè)。麻醉維持：持續(xù)泵注濃度為2%丙泊酚，4 μg·kg－1·h－1右美托咪啶，順式阿曲庫(kù)銨用量為6 mg·40 min－1。術(shù)中持續(xù)泵注20 mg 硝酸異山梨酯，泵注速度根據(jù)患者血壓調(diào)節(jié)，有效劑量為2～7 mg·h－1。術(shù)中未出現(xiàn)明顯的血壓波動(dòng)，血壓為120～140/60～80 mmHg，外周血氧飽和度98%～100%，心率50～60 min－1，整個(gè)手術(shù)中心電圖均正常。經(jīng)過(guò)2 h 40 min 手術(shù)，期間輸注了1 250 mL 晶體液，尿量500 mL，出血量100 mL。手術(shù)完成后，患者恢復(fù)自主呼吸，意識(shí)清楚，拔除氣管導(dǎo)管。觀察30 min，無(wú)異常后患者返回神經(jīng)血管外科監(jiān)護(hù)室。術(shù)后泵入50 mg 氟比洛芬酯、8 mg 布托啡諾和50 mg 尼卡地平。術(shù)后18 h 患者心率101 min－1，血壓125/68 mmHg，神清語(yǔ)明，四肢活動(dòng)無(wú)異常，雙側(cè)瞳孔等大同圓，瞳孔直徑約為3 mm，患者恢復(fù)良好，轉(zhuǎn)入普通病房行進(jìn)一步康復(fù)，對(duì)光呈現(xiàn)出直接及間接反射遲鈍，對(duì)肢體進(jìn)行疼痛刺激后患者左側(cè)可動(dòng)，右側(cè)少動(dòng)，頸部強(qiáng)直2 橫指。CT 顯示SAH 有所吸收，右側(cè)后交通動(dòng)脈瘤術(shù)后改變。術(shù)后第2 天患者神志清楚，可正?；卮饐?wèn)題，雙側(cè)瞳孔等大同圓，瞳孔直徑約為3 mm，直接和間接對(duì)光反射遲鈍，雙側(cè)肢體肌力和肌張力正常，頸部強(qiáng)直2 橫指，肌鈣蛋白I 為2.310 μg·L－1。術(shù)后第3 天頸部強(qiáng)直1 橫指，肌鈣蛋白I 為1.410 μg·L－1，患者一般狀況良好。術(shù)后第4 和5 天，患者狀態(tài)無(wú)明顯變化。術(shù)后第6 天，患者直接和間接對(duì)光反射靈敏。術(shù)后第7 天患者狀況良好，家屬要求出院。

2 討 論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是一種常見(jiàn)的血管病理性擴(kuò)張，發(fā)病率為1%～2%［7］。破裂后繼發(fā)SAH 是一種高度危險(xiǎn)的疾病，目前尚無(wú)藥物治療方法可以降低動(dòng)脈瘤破裂和隨后發(fā)生SAH 的風(fēng)險(xiǎn)［8］。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，在顯微鏡下進(jìn)行動(dòng)脈瘤夾閉處理成為重要的治療手段，與血管內(nèi)栓塞術(shù)比較，血管內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)總體效率較高，可明顯降低患者住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用，但是需要良好的手術(shù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)配合［9-10］。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂與心肌梗死之間存在密切關(guān)聯(lián)，惡性心血管事件是影響顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者術(shù)后生存的主要原因之一［4］。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者交感神經(jīng)興奮易誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣，動(dòng)脈瘤破裂易導(dǎo)致血壓升高和血流循環(huán)障礙，部分患者并發(fā)冠狀動(dòng)脈硬化等基礎(chǔ)疾病后易誘發(fā)AMI［11］。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤與AMI 的治療存在較大矛盾，動(dòng)脈瘤的治療原則要求預(yù)防出血，而AMI 的治療則要求抗凝溶栓，這會(huì)加重出血的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤并發(fā)AMI 患者需要根據(jù)實(shí)際情況慎重對(duì)待［5］。在明確診斷后，首先需要對(duì)患者的病情開展快速評(píng)估以控制血壓，保持患者絕對(duì)臥床休息，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，維持適宜的血壓水平和降低血壓波動(dòng)性可以明顯降低顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)，高血壓患者降低血壓至原有基礎(chǔ)血壓約60%［12］；其次，預(yù)防腦水腫和降低顱內(nèi)壓，快速滴注甘露醇，采用尼莫地平輸注防止腦血管痙攣，能夠有效降低患者死亡率［13］。在針對(duì)AMI 的處理中，對(duì)癥處理應(yīng)以保護(hù)心功能為主，適當(dāng)給予硝酸甘油可以擴(kuò)張冠脈，同時(shí)采用利尿劑可及時(shí)降低心臟負(fù)荷，根據(jù)實(shí)際情況也可采用機(jī)械通氣給予輔助治療［14］。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的預(yù)后受麻醉方式和麻醉用藥的影響，考慮到患者并發(fā)AMI，麻醉用藥的選擇必須綜合患者呼吸、血流和麻醉效果等進(jìn)行全方位考慮［15］。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者手術(shù)麻醉的重點(diǎn)在于維持并優(yōu)化患者的生理狀態(tài)，預(yù)防術(shù)中動(dòng)脈瘤再出血和腦缺血等嚴(yán)重并發(fā)癥［16］。麻醉前需仔細(xì)評(píng)估患者各個(gè)系統(tǒng)的生理狀態(tài)，患者并發(fā)AMI 時(shí)需重點(diǎn)關(guān)注患者是否存在心臟功能惡化及惡性心律失常，完善心電圖等常規(guī)檢查［17-18］。在麻醉方式的選擇方面，為保證患者完全制動(dòng)，開顱手術(shù)和血管內(nèi)治療應(yīng)選擇全身麻醉。麻醉深度也影響手術(shù)的進(jìn)展和患者預(yù)后，在動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)中，腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）值維持至20～40 能夠降低患者血清中 S100β 蛋白表達(dá)水平，減輕顱腦損傷［19］。對(duì)于并發(fā)AMI 患者，麻醉時(shí)必須調(diào)整加用血管活性藥物用量，減少心肌耗氧量和改善心肌細(xì)胞供血問(wèn)題［20］。圍手術(shù)期可用去甲腎上腺素、單硝酸異山梨酯和尼莫地平等血管活性藥物，以維持血壓平穩(wěn)，兼顧冠脈和腦組織的灌注［21］。研究［22］顯示：右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮和鎮(zhèn)痛作用，且對(duì)呼吸影響小，右美托咪定可維持顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，對(duì)局部腦氧飽和度和腦功能影響小，且安全性較好。右美托咪定聯(lián)合丙泊酚在動(dòng)脈瘤患者中不但可起到較好的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果，還可降低患者低血壓和嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率［23］。右美托咪定在AMI 模型大鼠中可以明顯減少梗死面積，降低細(xì)胞凋亡率，而且具有抑制炎癥和保護(hù)心肌細(xì)胞缺血再灌注損傷的作用，同時(shí)還可激活心肌細(xì)胞中α2 受體，影響動(dòng)作電位的復(fù)極過(guò)程，防止出現(xiàn)室性心律失常［24-25］。

綜上所述，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂同時(shí)并發(fā)AMI 的患者，CT、顱內(nèi)動(dòng)脈造影和心肌標(biāo)志物均為診斷和鑒別診斷的重要檢查，控制血壓是治療和麻醉的關(guān)鍵。