余娜，劉素紅，田起運(yùn)，閆沛

（平頂山市第二人民醫(yī)院血液凈化科，河南 平頂山 467000）

糖尿病腎病（DN）是糖尿病引起全身微血管病變累及腎臟的慢性疾病，是糖尿病的常見(jiàn)并發(fā)癥之一[1]，其主要臨床表現(xiàn)為排尿異常、尿液成分改變、水腫、高血壓，常伴隨神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者生命安全。臨床上主要使用鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT-2）抑制劑等藥物對(duì)患者的血糖、血壓進(jìn)行調(diào)控[2]。同時(shí)，運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)在臨床治療中占有重要地位。常規(guī)的康復(fù)運(yùn)動(dòng)方式存在個(gè)性化、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不足、依從性不高的問(wèn)題，影響患者恢復(fù)效果。Cox 健康行為互動(dòng)模式（IMCHB）注重每位患者獨(dú)特性的探索，強(qiáng)調(diào)醫(yī)患、護(hù)患互動(dòng)與患者健康行為、健康結(jié)局之間存在密切關(guān)系[3]。本研究主要分析對(duì)使用SGLT-2 抑制劑治療DN 患者進(jìn)行Cox-IMCHB 運(yùn)動(dòng)干預(yù)的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2020 年8 月—2022 年8 月收治的82例DN 患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合DN 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；患者溝通、理解能力正常，能夠配合研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期曾患嚴(yán)重感染性疾?。换加性l(fā)性腎臟疾病或高血壓、心力衰竭、心肌梗死等心血管疾病引起的腎臟疾??；合并酮癥酸中毒等嚴(yán)重并發(fā)癥者。選擇隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=41）和觀察組（n=41）。對(duì)照組：男24 例，女17 例；年齡50～79 歲，平均年齡（71.36±7.01）歲；體重指數(shù)22～28 kg/m2，平均體重指數(shù)（25.68±3.20）kg/m2；糖尿病病程5～9 年，平均病程（7.21±1.35）年；腎病病程2～5 年，平均病程（3.21±0.85）年。觀察組：男23 例，女18 例；年齡50～80 歲，平均年齡（70.96±6.98）歲；體重指數(shù)22～28 kg/m2，平均體重指數(shù)（25.68±3.20）kg/m2；糖尿病病程5～9 年，平均病程（7.23±1.36）年；腎病病程2～5 年，平均病程（3.25±0.87）年。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究中患者及家屬知情同意，且經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

兩組均按照DN 治療常規(guī)進(jìn)行血糖、飲食控制，并給予口服SGLT-2 抑制劑治療，即達(dá)格列凈（阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20170040，規(guī)格：10 mg/片），于晨起服用，1 次/d，1 片/次。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)：由醫(yī)護(hù)共同對(duì)患者的基本情況、病情進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)患者的個(gè)體情況進(jìn)行運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，督促患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予基于Cox-IMCHB 理論的運(yùn)動(dòng)干預(yù)，具體實(shí)施步驟如下。

1.2.1 組建干預(yù)團(tuán)隊(duì)

由護(hù)士長(zhǎng)、科室主任擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌安排、質(zhì)量控制，醫(yī)師2 名、康復(fù)師1 名、?？谱o(hù)士2 名，各自負(fù)責(zé)患者的診療、運(yùn)動(dòng)處方及方案實(shí)施。評(píng)估：患者入院后，醫(yī)護(hù)共同從患者的個(gè)性、家庭、教育及社會(huì)背景、認(rèn)知水平、情感反應(yīng)等方面對(duì)患者的獨(dú)特性進(jìn)行評(píng)估，使用6 min 步行試驗(yàn)對(duì)患者的活動(dòng)耐力進(jìn)行評(píng)估，并建檔。

1.2.2 互動(dòng)實(shí)施

①健康知識(shí)：發(fā)放運(yùn)動(dòng)手冊(cè)并向患者就手冊(cè)重點(diǎn)進(jìn)行講述；組織觀看運(yùn)動(dòng)教學(xué)視頻，引導(dǎo)患者跟隨視頻進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練學(xué)習(xí)，告知患者在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中如出現(xiàn)頭暈、乏力等情況，及時(shí)停止運(yùn)動(dòng)并告知醫(yī)護(hù)人員。②方案制定：根據(jù)獨(dú)特性評(píng)估結(jié)果、與患者溝通結(jié)果制訂康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，就運(yùn)動(dòng)時(shí)間（餐后1 h）、運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)（0.5 h）、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度進(jìn)行設(shè)定。③情感支持：引導(dǎo)患者就自身運(yùn)動(dòng)耐受能力與目標(biāo)之間的差距，以及運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)的問(wèn)題、如何提高耐受能力、達(dá)到預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行探討，解答疑慮，講解低血糖的判斷及其處理，減少心理負(fù)擔(dān)，樹(shù)立康復(fù)信心，激發(fā)主動(dòng)性，保持良好的心理狀態(tài)。④專業(yè)技能支持：通過(guò)視頻播放、現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)等方式，指導(dǎo)患者正確進(jìn)行彈力帶操運(yùn)動(dòng)，每天運(yùn)動(dòng)20 min，在患者能夠熟練掌握之前，在責(zé)任護(hù)士帶領(lǐng)下進(jìn)行。晚餐后1 h，組織患者在病區(qū)走廊上進(jìn)行快走，持續(xù)30 min，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以患者心率呼吸加快，身體微微出汗，但以能耐受為宜。于患者出院前，教會(huì)患者及家屬正確進(jìn)行指尖血糖監(jiān)測(cè)、正確計(jì)數(shù)脈搏。⑤持續(xù)管理：組建康復(fù)微信群，患者加入研究時(shí)，指導(dǎo)患者入群并打開(kāi)“微信運(yùn)動(dòng)”程序?；颊叱鲈汉?，在第1 個(gè)月期間，護(hù)士在群內(nèi)督促患者進(jìn)行每天晚餐后1 h 快走運(yùn)動(dòng)（30 min），每周進(jìn)行2 次抗阻運(yùn)動(dòng)（彈力帶操，20 min）；第2 個(gè)月開(kāi)始，對(duì)運(yùn)動(dòng)良好耐受者可將快走時(shí)間增加至40 min，抗阻運(yùn)動(dòng)增加為3 次。責(zé)任護(hù)士每周在群內(nèi)發(fā)布運(yùn)動(dòng)相關(guān)知識(shí)、運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)、低血糖事件的處理等內(nèi)容，鼓勵(lì)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)日記的書寫，記錄每周的運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度及達(dá)標(biāo)情況，并在群內(nèi)進(jìn)行互動(dòng)?；钴S度不高的患者，護(hù)士應(yīng)當(dāng)對(duì)原因進(jìn)行了解，及時(shí)幫助其解決問(wèn)題。干預(yù)共持續(xù)3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

①血糖控制情況：干預(yù)前、干預(yù)3 個(gè)月后，選擇深圳松之佳科技生產(chǎn)的血糖測(cè)試儀（湘械注準(zhǔn)20162400156，型號(hào)：三諾GA-3）對(duì)兩組患者指尖空腹血糖（FPG）、餐后2 h 血糖（2 hPG）進(jìn)行檢測(cè)。

②腎功能：干預(yù)前、干預(yù)3 個(gè)月后，選擇全自動(dòng)生化分析儀（粵械注準(zhǔn)20192220392，型號(hào)：邁瑞B(yǎng)S-350S）對(duì)兩組患者的血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）進(jìn)行檢測(cè)。③運(yùn)動(dòng)自我管理行為：干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后，選擇糖尿病自我管理行為量表（SDSCA）對(duì)兩組患者的運(yùn)動(dòng)自我管理行為進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表分為飲食（28 分）、運(yùn)動(dòng)（14 分）、血糖（14 分）、用藥（7 分）、足部護(hù)理（14 分）5 個(gè)維度，得分高者其運(yùn)動(dòng)自我管理行為更好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血糖控制情況比較

干預(yù)3 個(gè)月后，兩組FPG、2 hPG 水平低于干預(yù)前，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組血糖控制情況比較[（±s），mmol/L]

表1 兩組血糖控制情況比較[（±s），mmol/L]

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05

組別 n FPG 2 hPG干預(yù)前 干預(yù)3 個(gè)月后 干預(yù)前 干預(yù)3 個(gè)月后觀察組 41 9.81±2.34 7.12±1.84* 12.74±2.86 9.67±2.34*對(duì)照組 41 9.76±2.37 8.64±1.87* 12.57±2.94 11.32±1.84*t 值 0.096 3.710 0.265 3.549 P 值 0.924 0.000 0.791 0.001

2.2 兩組腎功能比較

干預(yù)3 個(gè)月后，兩組SCr、BUN 水平低于干預(yù)前，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組腎功能比較（±s）

表2 兩組腎功能比較（±s）

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05

組別 n SCr（μmol/L）BUN（mmol/L）干預(yù)前 干預(yù)3 個(gè)月后 干預(yù)前 干預(yù)3 個(gè)月后觀察組 41 158.47±20.31 105.64±8.37* 16.47±3.41 8.36±1.47*對(duì)照組 41 156.14±20.34 122.66±9.34* 16.51±2.84 10.24±1.73*t 值 0.519 8.690 0.058 5.303 P 值 0.605 0.000 0.954 0.000

2.3 兩組運(yùn)動(dòng)自我管理行為比較

干預(yù)3 個(gè)月后，兩組SDSCA 評(píng)分各維度均高于干預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組運(yùn)動(dòng)自我管理行為比較[（±s），分]

表3 兩組運(yùn)動(dòng)自我管理行為比較[（±s），分]

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05

組別 n 飲食 運(yùn)動(dòng) 血糖干預(yù)前 干預(yù)3 個(gè)月后 干預(yù)前 干預(yù)3 個(gè)月后 干預(yù)前 干預(yù)3 個(gè)月后觀察組 41 16.31±3.14 24.36±2.36* 6.31±1.36 12.21±1.38* 6.64±1.31 12.34±1.34*對(duì)照組 41 16.34±3.24 22.31±2.21* 6.34±1.29 9.16±2.11* 6.45±1.29 10.35±2.47*t 值 0.043 4.060 0.102 7.746 0.662 4.534 P 值 0.966 0.000 0.919 0.000 0.510 0.000組別 n 用藥 足部護(hù)理干預(yù)前 干預(yù)3 個(gè)月后 干預(yù)前 干預(yù)3 個(gè)月后觀察組 41 3.47±1.01 6.54±0.37* 7.47±2.41 11.36±1.47*對(duì)照組 41 3.34±1.02 5.66±0.34* 7.53±2.14 9.24±2.73*t 值 0.580 11.214 0.119 4.640 P 值 0.564 0.000 0.905 0.000

3 討論

3.1 可以改善患者的血糖水平

本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)3 個(gè)月后FPG、2 hPG 水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明了基于Cox-IMCHB 理論的運(yùn)動(dòng)干預(yù)可以降低患者的血糖水平，有利于血糖控制。分析認(rèn)為，血糖水平影響DN 的疾病進(jìn)展，而常規(guī)使用達(dá)格列凈進(jìn)行治療，能夠使近曲小管對(duì)葡萄糖的重吸收降低[5]，有利于疾病的控制。另外通過(guò)在常規(guī)護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上給予Cox-IMCHB 運(yùn)動(dòng)干預(yù)，引導(dǎo)患者參與到運(yùn)動(dòng)方案及康復(fù)目標(biāo)的制定，增強(qiáng)了患者運(yùn)動(dòng)的主動(dòng)性，有利于規(guī)律運(yùn)動(dòng)習(xí)慣的養(yǎng)成。且進(jìn)行規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)后，機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性增加，有利于血糖控制[6]。

3.2 可以改善患者的腎功能

本研究結(jié)果顯示，兩組干預(yù)3 個(gè)月后SCr、BUN水平低于干預(yù)前，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明了對(duì)使用SGLT-2 抑制劑治療DN 患者進(jìn)行基于Cox-IMCHB 理論的運(yùn)動(dòng)干預(yù)可以降低其血液SCr、BUN 水平，改善腎功能?？赡苁且?yàn)镈N 患者受病情影響，腎功能存在不同程度的損傷，而達(dá)格列凈可以對(duì)腎臟血管重構(gòu)產(chǎn)生抑制，有利于微量蛋白尿的排出，改善腎功能[7]。在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予基于Cox-IMCHB 理論的運(yùn)動(dòng)干預(yù)，使患者建立了規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)模式，在該種運(yùn)動(dòng)模式干預(yù)下，機(jī)體的血液循環(huán)加快，在一定程度上能夠改善腎小球功能[8]。同時(shí)，腎臟微血管反應(yīng)性提高，腎臟血流供得到改善，腎小球?yàn)V過(guò)率提高，進(jìn)而使患者的腎臟功能得到改善。

3.3 可以提高患者的自我管理行為

本研究結(jié)果顯示，兩組干預(yù)3 個(gè)月后SDSCA評(píng)分各維度均高于干預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明基于Cox-IMCHB 理論的運(yùn)動(dòng)干預(yù)應(yīng)用于使用SGLT-2 抑制劑治療的DN 患者可以提高其自我管理行為。分析其原因可能為DN 是臨床常見(jiàn)的慢性疾病，在其疾病管理中，自我管理行為占據(jù)重要地位。每位患者由于生活、教育、家庭背景不同，所需要解決的健康問(wèn)題、康復(fù)需求均存在差異，本研究使用的IMCHB 運(yùn)動(dòng)干預(yù)方式，通過(guò)患者獨(dú)特性評(píng)估系統(tǒng)了解其需求，對(duì)康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行有效指導(dǎo)，促進(jìn)良好運(yùn)動(dòng)習(xí)慣的養(yǎng)成。并在其出院后，通過(guò)現(xiàn)代化的通信工具與之進(jìn)行持續(xù)互動(dòng)，就康復(fù)重點(diǎn)進(jìn)行指導(dǎo)，使院內(nèi)的康復(fù)運(yùn)動(dòng)干預(yù)延伸到日常生活，對(duì)患者的日常行為進(jìn)行持續(xù)督促，以此提高患者的自我管理行為。

綜上所述，Cox-IMCHB 運(yùn)動(dòng)干預(yù)可以降低SGLT-2 抑制劑治療的DN 患者血糖水平，改善腎功能，提高自我管理能力。