彩色多普勒超聲聯(lián)合血清PAPP-A、LRP-1對(duì)胎盤(pán)植入的診斷價(jià)值分析

魯桂玲，劉愛(ài)華，王文琴，崔 紅

胎盤(pán)植入是指胎盤(pán)絨毛異常侵入創(chuàng)傷性子宮內(nèi)膜肌層，屬于一種病態(tài)附著胎盤(pán)。 植入胎盤(pán)會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦在分娩時(shí)胎盤(pán)剝離不全，引發(fā)大出血、子宮破裂或切除等嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)產(chǎn)婦和新生兒的生命安全造成嚴(yán)重威脅。且隨著現(xiàn)在婦產(chǎn)科中選擇剖宮產(chǎn)的人比例逐漸提升，胎盤(pán)植入的發(fā)病率也呈日益上升趨勢(shì)[1]。由于植入胎盤(pán)在產(chǎn)前臨床癥狀較為隱匿，但在分娩過(guò)程中發(fā)病急且預(yù)后不良，因此在術(shù)前及早對(duì)孕產(chǎn)婦胎盤(pán)植入進(jìn)行準(zhǔn)確篩查診斷具有重要臨床意義。彩色多普勒超聲是婦產(chǎn)科檢查胎盤(pán)植入的一種常用影像學(xué)檢查手段，其可以準(zhǔn)確探測(cè)胎盤(pán)面積、胎盤(pán)內(nèi)的血流灌注情況、絨毛植入子宮肌層的深度，特別是在基層醫(yī)院中應(yīng)用廣泛[2，3]。 妊娠相關(guān)的血漿蛋白A（pregnancy-associated plasma protein A，PAPP-A） 是一種主要由胎盤(pán)合體滋養(yǎng)細(xì)胞層分泌的大分子糖蛋白，其對(duì)胎盤(pán)、血管生成及胎盤(pán)著床具有重要促進(jìn)作用，近來(lái)研究證實(shí)PAPP-A 是一種與植入胎盤(pán)發(fā)病存在密切聯(lián)系的的血清標(biāo)志物， 發(fā)生胎盤(pán)植入的孕婦血清PAPP-A 濃度顯著高于未發(fā)生胎盤(pán)植入孕婦[4]。 低密度脂蛋白受體相關(guān)蛋白1 （low density lipoprotein receptor-related protein-1，LRP-1） 是屬于密度脂蛋白受體基因家族中的一種重要的細(xì)胞表面蛋白，LRP-1在血管生成中發(fā)揮重要作用。 近來(lái)研究證實(shí)LRP-1與胚胎生長(zhǎng)發(fā)育、著床具有顯著相關(guān)性，相關(guān)基因的敲除會(huì)導(dǎo)致胚胎發(fā)育停止和死亡， 推測(cè)LRP-1 可能與滋養(yǎng)細(xì)胞調(diào)節(jié)及胎盤(pán)植入也存在一定聯(lián)系[5]。 筆者通過(guò)將彩色多普勒超聲診斷與血清PAPP-A、LRP-1診斷進(jìn)行聯(lián)合以診斷胎盤(pán)植入，旨在為術(shù)前及早進(jìn)行胎盤(pán)植入診斷、病情監(jiān)測(cè)和治療提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2019年至2021年在海安市人民醫(yī)院收治的單胎妊娠孕產(chǎn)婦180 例，年齡26 ～41 歲，平均年齡34.88 歲（標(biāo)準(zhǔn)差2.68 歲）；單胎妊娠，其中初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦分別為59 例、121 例（2 次78 例，3 次43 例）；剖宮產(chǎn)史者34 例。 根據(jù)產(chǎn)后臨床診斷和病理診斷結(jié)果分別納入非胎盤(pán)植入者90 例和胎盤(pán)植入者90例作為對(duì)照組和研究組。 研究組孕婦年齡28 ～40歲，平均年齡34.75 歲（標(biāo)準(zhǔn)差2.63 歲）；單胎妊娠，其中初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦分別為28 例、62 例（2 次40 例，3次22 例）；剖宮產(chǎn)史者16 例。 對(duì)照組孕婦年齡26 ～41 歲，平均年齡35.01 歲（標(biāo)準(zhǔn)差2.74 歲）；單胎妊娠，其中初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦分別為31 例、59 例（2 次38例，3 次21 例）；剖宮產(chǎn)史者18 例。 全部孕產(chǎn)婦均簽署相關(guān)的知情同意書(shū)，并獲取了筆者所在醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

選擇標(biāo)準(zhǔn)[6]：①研究組孕婦經(jīng)術(shù)后病理診斷證實(shí)為胎盤(pán)植入者；②均不存在其他產(chǎn)科或內(nèi)外科嚴(yán)重并發(fā)癥；③自愿并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他類(lèi)型的惡性腫瘤；②存在嚴(yán)重的臟器功能異常；③伴有嚴(yán)重的精神疾?。虎転槎嗵ト焉?；⑤伴有腎病、糖尿病、胎盤(pán)前置或胎盤(pán)早剝等產(chǎn)科相關(guān)的并發(fā)癥；⑥過(guò)往長(zhǎng)期服藥。

兩組孕婦的產(chǎn)次、年齡、剖宮產(chǎn)史的比例等資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t/χ2= 0.227、0.649，P = 0.893、0.517），均可比。

1.2 方法

1.2.1 彩色多普勒超聲檢查

在分娩前對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行腹部彩色多普勒超聲檢查。取仰臥位姿勢(shì)，平靜呼吸，利用型號(hào)為Voluson E8的彩色多普勒超聲診斷儀（美國(guó)GE 公司。設(shè)置探頭的頻率在5 ～9 MHz）實(shí)施常規(guī)的羊水檢查、胎兒生長(zhǎng)及胎盤(pán)發(fā)育等具體檢查，之后再設(shè)置探頭頻率為3.5 MHz；然后將超聲進(jìn)行二維和三維切換以清晰察看胎盤(pán)邊緣、間隙、內(nèi)部回聲和血流情況，若發(fā)現(xiàn)有疑似胎盤(pán)植入情況則對(duì)植入部位進(jìn)行重點(diǎn)檢查。 另外采用配套軟件對(duì)讀取的圖像信息進(jìn)行三維重建和分析。

1.2.2 血清PAPP-A、LRP-1 表達(dá)水平測(cè)定

在產(chǎn)前當(dāng)天的清晨抽取5 mL 空腹靜脈血，于3 000 r/min 條件下實(shí)施10 min 的離心， 取上層的血清采用型號(hào)為3111 的酶標(biāo)儀（賽默飛世爾科技有限公司，中國(guó)）通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附分析（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA） 測(cè)定血清PAPP-A、LRP-1 水平。取PAPP-A、LRP-1 配制標(biāo)準(zhǔn)品的溶液，于酶標(biāo)儀上檢測(cè)各溶液的具體光密度（optical density，OD）值。 縱坐標(biāo)上描述各個(gè)OD 值，橫坐標(biāo)標(biāo)注各個(gè)標(biāo)準(zhǔn)品的濃度，然后繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，通過(guò)其計(jì)算各個(gè)樣品的具體濃度。全部的操作步驟均依據(jù)說(shuō)明書(shū)實(shí)施。 其中檢測(cè)LRP-1 試劑盒由中國(guó)沃克生物科技有限公司提供，檢測(cè)PAPP-A 的試劑盒由中國(guó)九強(qiáng)生物技術(shù)有限公司提供。

1.2.3 分析方法

分別采用彩色多普勒超聲診斷、血清PAPP-A 診斷、血清LRP-1 診斷及三者聯(lián)合診斷胎盤(pán)的植入，采用多因素Logistic 回歸分析評(píng)估3 種手段在診斷早發(fā)型子癇可能性的影響情況，并繪制相關(guān)的受試者工作特性（receiver operating characteristic，ROC）曲線給予分析比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件分析全部的試驗(yàn)數(shù)據(jù)。 以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差代表計(jì)量資料，采用t 檢驗(yàn)；以例（%）代表計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)；運(yùn)用Logistic 回歸分析彩色多普勒超聲檢查、 血清中的PAPP-A、LRP-1 檢測(cè)是否影響胎盤(pán)植入情況，采用Logistic 方程擬合繪制ROC 曲線評(píng)估其價(jià)值，擬合過(guò)程根據(jù)參考文獻(xiàn)[7]進(jìn)行， 并采用Hanley-McNeil 方法比較ROC 曲線下面積（area under curve，AUC）。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01 為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦血清PAPP-A、LRP-1 表達(dá)水平比較

血清PAPP-A、LRP-1 表達(dá)水平研究組高于對(duì)照組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組孕婦血清PAPP-A、LRP-1 表達(dá)水平比較Tab.1 Comparison of serum PAPP-A and LRP-1 expression levels between 2 groups

2.2 兩組孕婦剖宮產(chǎn)史比例及超聲圖像特征比較

與對(duì)照組未發(fā)生胎盤(pán)植入孕婦相比，研究組發(fā)生胎盤(pán)植入孕婦的剖宮產(chǎn)史比例明顯更高（P＜0.001），且其超聲圖像特征主要表現(xiàn)為胎盤(pán)后可見(jiàn)豐富血流信號(hào)、胎盤(pán)后肌層變薄甚至消失、胎盤(pán)后間隙消失、胎盤(pán)前置、胎盤(pán)陷窩、子宮-膀胱交界線不規(guī)則、胎盤(pán)附著處可見(jiàn)局部向子宮外凸包塊等（P＜0.05）。 見(jiàn)表2、圖1。

圖1 發(fā)生胎盤(pán)植入孕婦典型超聲圖像Fig.1 Typical ultrasound images of pregnant women with placenta implantation

表2 兩組孕婦剖宮產(chǎn)史比例及超聲圖像特征比較例（%）Tab.2 Comparison of cesarean section history and ultrasound image characteristics between 2 groupscases（%）

2.3 彩色多普勒超聲、 血清PAPP-A、LRP-1 診斷結(jié)果比較

彩色多普勒超聲診斷非胎盤(pán)植入98 例， 胎盤(pán)植入82 例；血清PAPP-A 診斷非胎盤(pán)植入101 例，胎盤(pán)植入79 例； 血清LRP-1 診斷非胎盤(pán)植入110 例，胎盤(pán)植入70 例；三者聯(lián)合診斷非胎盤(pán)植入75 例，胎盤(pán)植入105 例。 見(jiàn)表3。

表3 彩色多普勒超聲、血清PAPP-A、LRP-1 診斷結(jié)果比較例（%）Tab.3 Comparison of diagnostic results in color Doppler ultrasound,serum PAPP-A and LRP-1cases（%）

2.4 聯(lián)合診斷模型建立

分別以胎盤(pán)植入出現(xiàn)的情況（賦值：未發(fā)生=0，發(fā)生=1）為因變量，血清PAPP-A 診斷、血清LRP-1診斷和彩色多普勒超聲診斷為自變量，分別設(shè)為因子A、B、C， 進(jìn)行Logistic 回歸擬合， 獲取的回歸方程是Logit（P）=1.856+0.562A+0.425B+0.398C，進(jìn)一步以回歸方程中概率值P 擬合聯(lián)合診斷模型，P=1/[1+exp（-Logit（P））]。 見(jiàn)表4。

表4 聯(lián)合檢測(cè)對(duì)胎盤(pán)植入的診斷模型Tab.4 Combined detection of diagnostic models for placental implantation

2.5 彩色多普勒超聲、血清PAPP-A、LRP-1 單獨(dú)和聯(lián)合檢測(cè)靈敏度、特異度比較及ROC 曲線分析

血清PAPP-A 預(yù)測(cè)胎盤(pán)植入的AUC 為0.733（95%CI 0.737 ～0.864），最佳截?cái)嘀禐? 056.5 mU/L，靈敏度、特異度分別為58.5%、70.0%；血清LRP-1 預(yù)測(cè)胎盤(pán)植入的AUC 為0.675（95%CI 0.715 ～0.846），最佳截?cái)嘀禐?.12 μg/mL，靈敏度、特異度分別為52.0%、75.0%。 彩色多普勒超聲、血清PAPP-A、血清LRP-1三者聯(lián)合診斷的ROC AUC 為0.887（95%CI 0.821 ～0.932），靈敏度、特異度分別為84.4 %、67.8 %，靈敏度顯著高于各單一指標(biāo)檢測(cè)。 見(jiàn)表5 和圖2。

圖2 彩色多普勒超聲、血清PAPP-A、血清LRP-1 單獨(dú)和三者聯(lián)合診斷預(yù)測(cè)胎盤(pán)植入的ROC 曲線分析Fig. 2 ROC curves of color Doppler ultrasound, serum PAPP-A,LRP-1 single and combined diagnosis in predicting placental implantation

表5 不同診斷方法診斷效能比較Tab.5 Comparison of diagnostic efficacy in different diagnostic methods

3 討論

胎盤(pán)植入作為一種嚴(yán)重且預(yù)后不良的產(chǎn)科并發(fā)癥，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中發(fā)生子宮破裂、大出血甚至子宮摘除的重要原因。現(xiàn)在臨床上主要依據(jù)分娩術(shù)中或術(shù)后病理診斷對(duì)胎盤(pán)植入進(jìn)行確診，而產(chǎn)前診斷主要手段是超聲或MRI 及血清標(biāo)志物檢查[7，8]。超聲檢查具有無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)且操作簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)已經(jīng)成為產(chǎn)前胎盤(pán)植入診斷的主要手段，超聲檢查具有一定的準(zhǔn)確度， 但目前尚未形成完全客觀且規(guī)范的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。 筆者研究結(jié)果顯示， 與未發(fā)生胎盤(pán)植入孕婦相比，發(fā)生胎盤(pán)植入孕婦的超聲圖像特征主要表現(xiàn)為胎盤(pán)后可見(jiàn)豐富血流信號(hào)、 胎盤(pán)后肌層變薄甚至消失、胎盤(pán)后間隙消失、胎盤(pán)前置、胎盤(pán)陷窩、子宮-膀胱交界線不規(guī)則、胎盤(pán)附著處可見(jiàn)局部向子宮外凸包塊等（P＜0.05）。 與Kim Y[8]、Pomorski M 等[10]和Jauniaux E等[11]報(bào)道的胎盤(pán)植入超聲影像特征大致相同。 另外筆者研究發(fā)現(xiàn)，研究組胎盤(pán)植入孕婦的剖宮產(chǎn)史比例及前置胎盤(pán)比例相比對(duì)照組未發(fā)生胎盤(pán)植入孕婦明顯更高（P＜0.001），說(shuō)明前置胎盤(pán)和剖宮產(chǎn)史是導(dǎo)致孕婦發(fā)生胎盤(pán)植入的重要誘因。 一方面，剖宮產(chǎn)會(huì)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜肌層發(fā)生損害， 且未能及時(shí)或有效修復(fù)，發(fā)生妊娠則有可能會(huì)導(dǎo)致胎盤(pán)絨毛在子宮肌層發(fā)生種植；另一方面，當(dāng)再次妊娠前進(jìn)行過(guò)剖宮產(chǎn)術(shù)很容易導(dǎo)致形成瘢痕子宮，從而增加滋養(yǎng)細(xì)胞種植于子宮肌層概率[12~14]。 而前置胎盤(pán)時(shí)的附著點(diǎn)一般為子宮內(nèi)膜較薄的部位，一定程度上會(huì)升高胎盤(pán)絨毛在子宮肌層發(fā)生種植的風(fēng)險(xiǎn)[15，16]。 筆者通過(guò)進(jìn)一步分析彩色多普勒超聲胎盤(pán)植入診斷效能發(fā)現(xiàn)，彩色多普勒超聲診斷胎盤(pán)植入的靈敏度、特異度分別為65.5%、74.5%，作為單一診斷效能稍顯不足，主要是由于不同檢查人員對(duì)胎盤(pán)植入的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未完全統(tǒng)一，且胎盤(pán)植入的超聲圖像表現(xiàn)多樣，檢查過(guò)程中孕婦胎動(dòng)、呼吸和后壁胎盤(pán)等因素都會(huì)影響超聲檢查胎盤(pán)植入的準(zhǔn)確度和檢出率，故將超聲檢查單獨(dú)用于胎盤(pán)植入產(chǎn)前診斷可能存在一定的誤診或漏診率[17]。

LRP-1 是一種與機(jī)體代謝、 細(xì)胞的信號(hào)通路傳導(dǎo)等多種生理過(guò)程存在密切聯(lián)系的細(xì)胞表面蛋白。直到有研究發(fā)現(xiàn)LRP-1 基因與小鼠胚胎發(fā)育和順利著床存在顯著相關(guān)性， 證實(shí)了LRP-1 在受精卵及胚胎發(fā)育過(guò)程中的重要作用[13]。 周冰峰等[18]研究進(jìn)一步證實(shí)胚胎著床侵入的合體滋養(yǎng)細(xì)胞中存在LRP-1 高表達(dá)，而胎盤(pán)植入子宮肌層過(guò)程就伴隨著囊胚滋養(yǎng)層細(xì)胞的黏附和增殖， 說(shuō)明LRP-1 表達(dá)水平與胎盤(pán)植入發(fā)生、發(fā)展存在密切相關(guān)性。筆者研究證實(shí)，發(fā)生胎盤(pán)植入孕婦血清LRP-1 表達(dá)水平顯著高于未發(fā)生胎盤(pán)植入的對(duì)照孕婦（P＜0.05），與前人研究結(jié)果一致，符合胎盤(pán)植入發(fā)生、發(fā)展機(jī)制。 該血清標(biāo)志物單獨(dú)應(yīng)用于胎盤(pán)植入預(yù)測(cè)的靈敏度、 特異度分別為52.2 %、74.4%，診斷效能有待進(jìn)一步提高。 PAPP-A 作為一種常見(jiàn)的胎盤(pán)滋養(yǎng)細(xì)胞血清學(xué)標(biāo)志物，已有很多研究均證實(shí)PAPP-A 與胎盤(pán)植入、子癇前期、前置胎盤(pán)等過(guò)程存在密切聯(lián)系[19]。 在孕期過(guò)程中，發(fā)生大量蛻膜后會(huì)導(dǎo)致孕婦血清PAPP-A 表達(dá)水平升高，故將血清PAPP-A 用于診斷胎盤(pán)植入具有一定的臨床參考價(jià)值。 Kasimanickam RK 等[20]研究也證實(shí)胎盤(pán)植入孕婦血清PAPP-A 濃度相比正常健康孕婦明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），佐證了筆者研究結(jié)論。另外筆者研究結(jié)果顯示將血清PAPP-A 單獨(dú)應(yīng)用于胎盤(pán)植入診斷的預(yù)測(cè)，靈敏度、特異度分別為57.8 %、70.0%。 故筆者研究中將血清PAPP-A、血清LRP-1與彩色多普勒超聲檢查進(jìn)行聯(lián)合診斷，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合診斷的ROC AUC 為0.887（95 % CI 0.821 ～0.932），靈敏度、特異度分別為84.4%、67.8%，靈敏度相比于各單一指標(biāo)診斷顯著提高。主要是由于超聲診斷能夠清晰顯示子宮內(nèi)血流和血液供應(yīng)情況，以及可以從一定程度上反映出其他異常超聲影像情況，為診斷提供有效的客觀依據(jù)，與血清學(xué)檢查具有互補(bǔ)性，避免和降低單一指標(biāo)造成的漏診、誤診。

綜上所述， 彩色多普勒超聲聯(lián)合血清PAPP-A、LRP-1 診斷對(duì)胎盤(pán)植入鑒別診斷具有較高靈敏度，在術(shù)前篩查診斷方面具有重要臨床應(yīng)用價(jià)值。