劉艷霞 馮麗麗 張浩天 李佳禎 張瑞 師婷 鮑素樂 徐創(chuàng)龍

【摘 要】 ??目的： 系統評價八段錦干預慢性心力衰竭患者康復療效的影響。 方法： 檢索中國知網、維普、萬方、Pubmed和Embase數據庫，對納入本次研究的文獻嚴格進行文獻質量評價，采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。 結果： 最終納入14篇文獻，樣本量1171例（試驗組635例，對照組536例），Meta分析結果提示，八段錦干預慢性心力衰竭患者可以有效降低NT-ProBNP水平（MD=-53.78，95%CI：-65.60，-41.96， Z=8.91，P ＜0.001），LVEF水平提高（MD=2.29，95%CI：1.56，3.01， Z =6.20， P ＜0.001），MLHFQ有所降低（MD=-6.01，95%CI：-6.73，-5.29， Z=16.34，P ＜0.001），有效地增加了6分鐘步行距離（MD=43.72，95%CI：3.32，5.05， Z=8.40，P ＜0.001），經八段錦干預后患者總有效率明顯提高（OR=2.71，95%CI：1.21，6.05， Z =2.43， P ＜0.01）；漏斗圖研究顯示本次研究不存在發(fā)表偏倚。 結論： 八段錦干預慢性心力衰竭患者康復有著良好治療效果，但在今后的研究中仍需要高質量、大樣本的臨床隨機對照試驗來進一步加以驗證。

【關鍵詞】 ?八段錦；慢性心力衰竭；康復療效；Meta分析

【中圖分類號】R247.9 ??【文獻標志碼】A ???【文章編號】1007-8517（2023）13-0093-07

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.13.zgmzmjyyzz202313022

Effect of ?Baduanjin ?Intervention on Rehabilitation for Patients with ?Chronic Heart Failure：A Meta Analysis

LIU Yanxia1 FENG Lili1 ZHANG Haotian2 LI Jiazhen1 ZHANG Rui1 SHI Ting1 BAO Sule XU Chuanglong1*

1.Ningxia Hui Autonomous Region Hospital of Traditional Chinese Medicine and Chinese Medicine

Research Institute， Yinchuan ??750021， China;

2.Dalian Maple Leaf vocational and Technical College，Dalian 116023，China

Abstract： ?Objective ?To systematically evaluate the effect of ?Baduanjin ?intervention on rehabilitation for patients with chronic heart failure. Methods ?The databases of CNKI，VIP，Wanfang，PubMed and Embase were searched.The quality of the literatures included in this study was strictly evaluated by RevMan 5.3 software for meta-analysis. Results ?There were finally 14 literatures were included with a sample size of 1171 cases （635 cases in the experimental group and 536 cases in the control group）. The results of meta-analysis showed that ?Baduanjin ?exercise intervention in patients with chronic heart failure could effectively reduce the NT-proBNP level （MD=-53.78， 95%CI：- 65.60，- 41.96，Z=8.91， P <0.001） and increase the LVEF level （MD=2.29， 95%CI：1.56，3.01，Z=6.20， P <0.001）， MLHFQ decreased （MD=-6.01，95%CI： - 6.73， - 5.29， Z =16.34， P <0.001）， and effectively increased the 6 minute walking distance （MD=43.72，95%CI：3.32，5.05，Z=8.40， P <0.001）.After ?Baduanjin ?intervention， the total effective rate of patients was significantly improved （OR=2.71，95%CI：1.21， 6.05， Z =2.43， P <0.01）;The funnel plot showed that there was no publication bias in this meta analysis. ?Conclusion ??Baduanjin ?has a positive therapeutic effect on the rehabilitation of patients with chronic heart failure， but it still needs high-quality and large sample clinical randomized controlled trials to be further verified in the future research.

Key words： ?Baduanjin ；Chronic Heart Failure； Rehabilitation Effect；Meta Analysis

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是一種患病率高、病死率高和再住院率高的常見心血管疾病之一，己成為全球最主要的公共衛(wèi)生問題。發(fā)病特點是進行性使人衰弱，其臨床癥狀隨著時間的推移逐漸惡化，多伴有呼吸短促、疲勞、腿部和腳踝腫脹、胸痛和咳嗽等；由于心臟結構和/或功能的改變，心臟無法持續(xù)完成正常的循環(huán)功能［1］。盡管CHF的治療取得了進展，但該病的發(fā)病率和死亡率仍然很高。流行病學研究［2-3］顯示，全球估計有3770多萬人患此病，我國心力衰竭患者約450萬，患病率約為0.9%，病死率約為12.3%。運動能力及運動耐量的減退是CHF的主要臨床表現，嚴重影響了患者的日常生活質量。

“八段錦”一詞源于北宋洪邁的《夷堅志》“政和七年……行所謂八段錦者”。八段錦是中國傳統氣功的重要組成部分，是一種有氧運動，其動作簡單、緩慢、放松，強調剛柔并濟、呼吸調節(jié)身心放松、冥想等，調節(jié)人體經絡、臟腑和氣血［4］。根據中醫(yī)基礎理論，八段錦可以調節(jié)肺活量，減輕心臟負荷，提高人體在血液循環(huán)中輸送和利用氧的能力，從而降低心肌的耗氧量，有效提高血管的彈性，抑制自由基形成，降低血液粘度，從而保證血液的正常流動［5］。

然而，關于八段錦對CHF患者康復治療效果影響的系統性綜述評價分析報道較少。因此，為明確八段錦對CHF患者康復療效的影響，本次研究將進行系統性回顧和Meta分析，為臨床CHF患者的康復治療提供循證依據。

1 資料和方法

1.1 檢索策略 計算機檢索中國知網、維普、萬方和Pubmed和Embase數據庫，檢索時間限定為建庫至2022年4月，通過主題詞和自由詞的檢索方式對文獻進行檢索；中文檢索詞為“心衰”或“心力衰竭”或“慢性心力衰竭”或“慢性心功能不全” 或“慢性心臟功能衰竭”或“充血性心力衰竭”或“慢性心衰”或“心功能不全”和“八段錦”，英文檢索詞為“Heart failure”O(jiān)R“chronic heart failure”O(jiān)R“Chronic cardiac insufficiency”O(jiān)R“Congestive heart failure”O(jiān)R“Cardiac insufficiency”AND“Baduanjin”。

1.2 文獻的納入標準和排除標準

1.2.1 納入標準 ①研究對象為慢性心力衰竭患者，所有患者均符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》［6］中診斷標準：有典型的心力衰竭癥狀和/或體征，超聲心動圖提示左室和全心均無明顯性增大，患者有心臟結構性病變如左心房增大、左心室肥厚、伴有超聲心動圖左室舒張性功能降低；年齡分布：50～80歲；美國紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級［7］：Ⅱ-Ⅳ級；所有患者均簽署知情同意書。②所有研究均為隨機對照試驗（RCT）。③干預措施：試驗組在服用心衰西藥、常規(guī)康復的基礎上同時進行八段錦干預；對照組為常規(guī)康復治療或結合心衰藥物治療。

1.2.2 排除標準 ①慢性心衰患者合并心源性休克、重度心臟瓣膜性疾病、縮窄性心包炎、急性心肌梗死、心肌肥厚或限制性心肌病、心肌炎、肺栓塞等。②特殊人群：孕婦、兒童和青年。③嚴重肝腎功能不全者和意識障礙者。④高血壓未進行控制（收縮壓＞160 mmHg，舒張壓＞100 mmHg）。⑤非RCT研究、綜述、會議記錄、評論和動物試驗等與本次研究主題不相關，或者文獻中未能提供原始數據和數據報告不完整。

1.3 文獻質量評價和資料提取 由2名研究人員嚴格按照文獻的納入標準和排除標準來篩選文獻并完成數據提取。提取內容包括：第一作者、發(fā)表時間、樣本量（試驗組與對照組）、患者年齡、病程、心功能分級、干預措施、干預時間、是否有無不良反應情況和結局指標。若2人存在歧義，則邀請第三名研究人員參與解決。納入文獻方法學質量評價由2名研究人員按照《Cochrane干預措施系統評價手冊》［8］所提供的標準進行評價。

1.4 結局指標 血漿B型氨基端尿鈉肽（NT-ProBNP）、明尼蘇達州心力衰竭生活質量問卷（MLHFQ）、6 min步行試驗、左心室射血分數（LVEF）、有效率和無效率。

1.5 統計學分析 采用RevMan 5.3軟件進行統計學分析，異質性分析采用 χ2檢驗和I2檢驗，研究間同質性較好 時（I2≤50%或P ＞0.05）采用固定效應模型分析，反之，則使用隨機效應模型，各效應量選擇95%CI，漏斗圖用于檢驗本次研究是否存在發(fā)表偏倚， P ＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果及納入文獻情況 從中文數據庫及英文數據庫中初步檢索有關文獻153篇，其中中文文獻142篇，英文數據庫11篇，根據本次研究所規(guī)定的文獻納入標準和排除標準，初步篩選出26篇文獻與本次研究密切相關，進一步閱讀全文，排除個案研究、非RCT研究和無法獲取原始數據文獻后，最終納入14篇文獻［9-22］進行Meta分析。文獻檢索情況及檢索結果如圖1所示。

2.2 納入研究文獻的基本特征 本次研究共納入14篇文獻，樣本量1171例（試驗組635例，對照組536例），所有納入的研究對象為慢性心力衰竭患者；患者年齡為50～70歲；發(fā)病時間2～13年不等；所有患者心功能分級均為Ⅱ至Ⅲ級不等；所有患者經過八段錦干預后均無不良反應情況。納入患者基線具有一定的可比性，詳細的納入臨床研究及患者的基本信息見表1。

2.3 文獻風險偏倚評估 文獻風險偏倚評估主要包括隨機對照研究、分配方案是否隱蔽、盲法設計情況、是否有不完整數據存在、選擇性報道結果和其他偏倚6個方面。本次研究納入的14篇文獻全部為隨機對照試驗研究，僅有兩篇文獻說明分配方案的隱蔽性，5篇文獻提及受試者在試驗過程中進行 盲法，10篇文獻為結局評估進行盲法評價，所有納入文獻研究未發(fā)現數據不完整性、選擇性報道結果和其他偏倚來源，其中5篇文獻最終評分達到6分，具體文獻評估結果如圖2和圖3所示。

2.4 Meta分析結果

2.4.1 八段錦干預CHF患者NT-BNP水平的影響 納入8篇文獻［9-11，14-15，17，19，22］進行Meta分析，樣本量共571例，異質性檢驗（ χ 2=463.95，df=7， P ＜0.001， I 2=98%），采用隨機效應模型進行分析，結果提示，試驗組改善CHF患者的NT-BNP水平與對照組相比差異有統計學意義（MD=-53.78，95%CI：-65.60，-41.96， Z =8.91， P ＜0.001），結果如圖4所示。

2.4.2 八段錦干預CHF患者LVEF水平的影響 納入8篇文獻［9，11，14-17，21-22］進行Meta分析，樣本量共607例，異質性 檢驗（ χ 2=24.72，df=7， P ＜ 0.001 ， I 2=72%），采用隨機效應模型進行分析，結果提示，試驗組改善CHF患者的LVEF水平與對照組相比差異有統計學意義（MD=2.29，95%CI：1.56，3.01， Z=6.20，P ＜0.001），結果如圖5所示。

2.4.3 八段錦干預CHF患者MLHFQ的評分 納入7篇文獻［10-12，14，16，19-20］進行Meta分析，樣本量共544例，異質性檢驗（ χ 2=29.66，df=6， P＜0.001，I 2=80%），采用隨機效應模型進行分析，結果提示，試驗組改善CHF患者的MLHFQ的評分與對照組相比差異有統計學意義（MD=-6.01，95%CI：-6.73，-5.29， Z=16.34，P ＜0.001），結果如圖6所示。

2.4.4 八段錦干預CHF患者6分鐘步行能力評分 ??納入6篇文獻［10-11，13-14，17，22］進行Meta分析，樣本量共423例，異質性檢驗（ χ 2=9.51，df=5， P=0.09，I 2=47%），采用固定效應模型進行分析， 結果提示，試驗組改善CHF患者的6分鐘步行能力與對照組相比差異有統計學意義（MD=43.72，95%CI：3.32，5.05， Z=8.40，P ＜0.001），結果如圖7所示。

2.4.5 八段錦干預CHF患者總有效率的評價 納入2篇文獻［14，19］進行Meta分析，樣本量共145例，異質性檢驗（ χ2 =0.48，df=1， P =0.49， I 2=0%），采用固定效應模型進行分析，結果提示，試驗組改善CHF患者康復療效的總有效率與對照組相比差異有統計學意義（OR=2.71，95%CI：1.21，6.05， Z =2.43， P ＜0.01），結果如圖8所示。

2.5 發(fā)表偏倚檢驗 繪制八段錦干預CHF患者LVEF影響和6分鐘步行能力康復療效的漏斗圖，結果提示本次研究不存在發(fā)表偏倚，發(fā)表偏倚分析結果如圖9所示。

3 討論

在中醫(yī)辨證中，CHF應屬于“喘證”“心悸證”“心水病”和“胸痹證”等范疇。其根本原因是心臟器官的損傷和心氣血陰陽的衰竭，五臟六腑的異常氣化進一步導致內邪和內實的產生（如血瘀痰濁、水氣痰濁、寒濕瘀滯等），從而形成虛實的惡性因果轉化鏈［23］。在西醫(yī)中，其發(fā)病機制主要與心臟重塑（神經內分泌和細胞因子系統激活）有關。腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）的激活導致腎素和血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）強血管收縮劑增加，血管收縮導致血管平滑肌細胞肥大，促進醛固酮的合成和釋放，使水和鈉滯留［24］。近年研究［25］發(fā)現，RAAS被激活后，AngⅡ的增加使心肌、血管平滑肌、血管內皮細胞等發(fā)生一系列變化，這些變化的長期作用促使病情的惡化。

本次研究結果顯示，八段錦運動計劃聯合常規(guī)康復訓練治療CHF療效顯著，LVEF水平與治療前相比顯著提高，BNP水平降低，6分鐘步行距離明顯增加，MLHFQ評分有所下降；CHF患者在進行八段錦運動過程中，不良反應少，安全性較好。八段錦屬于有氧運動和氣功療法，它有助于改善患者的運動協調性和肢體穩(wěn)定性，對緩解CHF、提高患者生活質量有著積極的作用。與其他運動相比，八段錦可以調節(jié)患者的呼吸，降低患者的心臟壓力，使身體更好地利用氧氣，減少心肌耗氧量，使患者更好地控制身體；這是因為八段錦可以促進氣血循環(huán)，促進新陳代謝，通過滋養(yǎng)協調內臟的正氣，放松肌肉，增加力量，可以調節(jié)心臟功能和呼吸功能，疏通經絡和血管，恢復健康，緩解心臟的壓力［26］。

本次Meta分析存在一定的局限性，首先，納入本次研究的14篇文獻中，13篇為中文文獻，僅有1篇為英文文獻，因此在合并效應量過程中可能存在語言偏倚；其次，納入本次研究中的文獻試驗設計方案描述不詳細，且大多數文獻都忽略了分配方案的隱蔽性，病例的撤出與退出標準在多數文章中也未見體現，難以提供最佳的循證醫(yī)學證據，故存在原始文獻方法學質量不高的缺點，各項研究中對于BNP數值胡測量使用儀器的型號不同，造成測量結果存在一定誤差，因此會影響合并結果的真實性和可靠性；最后，本次研究納入的文獻干預時間和隨訪時間較短，長期的八段錦干預對于CHF患者治療效果不明，因此，今后應進行長時間干預，以期觀察八段錦干預CHF患者遠期康復療效。

綜上所述，八段錦干預CHF患者康復有著積極治療效果，但在今后的研究中仍需要高質量、大樣本的臨床隨機對照試驗來進一步加以驗證。

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（收稿日期：2022-10-20 編輯：徐 雯）