孫廉京，張題培，彭明浩，張若楠，劉東麗，任佳營，宋桂華

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)研究生處，河南 鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

腺樣體，又名咽扁桃體或增殖體，位于咽穹后部，是一個淋巴組織團塊，屬于上呼吸道的一部分[1]，是人體重要的免疫器官[2]。生理情況下，腺樣體自出生后逐漸發(fā)育，6～7歲后逐漸萎縮。但由于反復(fù)的上呼吸道感染、飲食、環(huán)境等因素的影響，導(dǎo)致腺樣體病理性增大，阻塞氣道，呼吸氣流受阻，出現(xiàn)鼻塞、眠時打鼾，甚者呼吸暫停、夜間憋醒等癥狀，導(dǎo)致患兒的生活質(zhì)量出現(xiàn)下降。腺樣體肥大是一種兒科多發(fā)病，發(fā)病率可達9.9%～29.9%[3]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用手術(shù)或外用糖皮質(zhì)激素治療兒童腺樣體肥大。但糖皮質(zhì)激素對兒童生長發(fā)育有一定影響[4]。此外，腺樣體作為人體免疫器官，手術(shù)切除有一定風(fēng)險，且有術(shù)后復(fù)發(fā)的可能[5]。中醫(yī)藥治療兒童腺樣體肥大具有獨特優(yōu)勢，吾師宋桂華教授提出，可基于“濁邪害清”理論辨治小兒腺樣體肥大，以“治主當(dāng)緩，治客當(dāng)急”為治則，培補不足、行氣活血、苦寒清化等為主要治法，同時注重日常養(yǎng)護，療效確切。本文總結(jié)宋桂華教授對兒童腺樣體肥大的診療經(jīng)驗，以期擴寬臨床思路。

1 “濁邪害清”理論內(nèi)涵

“濁邪害清”理論出自清代葉天士的《溫?zé)嵴摗?，原文所述：“濕與溫合，蒸郁而蒙蔽于上，清竅為之壅塞，濁邪害清也。”“濁”“清”之含義，古文多有記載，如《道德經(jīng)·第十五章》載：“混兮其若濁。”《荀子·解蔽》載：“中心不定，則外物不清?！庇纱丝梢?，自古“濁”與“清”相對。人體內(nèi)亦分清濁，《靈樞·陰陽清濁》載：“夫一人者，亦有亂氣?！鼻鍧崛珀庩栆话?，是一對對立統(tǒng)一的概念，具有無限再分的相對屬性。

1.1 濁邪內(nèi)涵 生理情況下，“濁”有多種含義，如《類經(jīng)》載：“人身之氣有二：曰清氣，曰濁氣?！贝颂幥鍤庵负粑畾?、肺臟吸入之氣，濁氣即谷氣；另外，人體的一些代謝產(chǎn)物為濁，如肺臟吐故納新，清濁之氣交替，此處濁氣指肺臟的代謝產(chǎn)物。而濁邪亦有多種內(nèi)涵。

1.1.1 濕濁 濁邪一詞，首見于張仲景所著的《金匱要略》：“清邪中上，名曰潔也；濁邪中下，名曰渾也。”其認為霧性陰寒滲潤，傷人體肌膚腠理，為清邪，濕性重濁趨于下，為濁邪?！蹲C治匯補》提出：“脾腎交虛，濁邪橫溢?！贝颂帩嵝耙嘀杆疂裥皻?。《高注金匱要略》《形色外診簡摩》均記載：“濕為濁邪”。吳鞠通提出：“濕氣太過，反傷本臟化氣，濕久濁凝?！逼湔J為濕濁同源，濁為濕之重[6]。濁邪在《中醫(yī)大辭典》的釋義亦多指“濕濁之邪”。由此可見，多數(shù)醫(yī)家認為濁邪即濕邪。

濕性重濁黏膩，膠著纏綿，且常夾雜它邪合而傷人，如《醫(yī)述·雜證匯參》載：“濕為無住著之邪，必依附于物而后行?！庇袧駸?，脈濡細而數(shù)，或發(fā)熱身痛、小便短澀，或身目俱黃、胸脅疼痛；有寒濕，脈沉遲而濡，或吐瀉、口不渴，或身痛重著、手足腫痛；有風(fēng)濕，脈浮身重，不能轉(zhuǎn)側(cè)。其中又以濕熱最為多見，如朱丹溪言：“濕熱為病，十居八九?！盵7]《溫?zé)嵴摗分械摹皾嵝昂η濉崩碚摷粗笣裥芭c溫?zé)岵Y(jié)后上蒙頭面以致清竅壅塞不通，其中“濁邪”即特指濕熱邪氣。

1.1.2 痰、飲濁 痰濁的記載頗多，《醫(yī)燈續(xù)焰》在“眩暈”的論述中言：“頭目位高而空明，清陽所注。淆濁之氣，擾亂其間?！逼渲赋鲂刂刑禎嶂畾猓蠑_頭面清靈之竅，即引發(fā)眩暈?！夺t(yī)方考》載：“若濁邪風(fēng)涌而上，則清陽失位而倒置矣?！逼渲袧嵝耙嘀柑禎?。痰者，《醫(yī)效秘傳》言其為：“津液所化”，《證治匯補》亦載：“津液行則為液，聚則為痰”?！毒霸廊珪费裕骸捌⒅鳚?，濕動則為痰，腎主水，水泛亦為痰，故痰之化無不在脾，而痰之本無不在腎。”由此可見，痰是水液輸布排泄失常的產(chǎn)物，其生成與脾腎功能失調(diào)密切相關(guān)。飲邪亦由津液代謝異常而化生，二者并無本質(zhì)區(qū)別，常有醫(yī)家將痰與飲并稱，如《金匱要略》載：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之；其人素盛今瘦……謂之痰飲?！薄妒備洝费裕骸懊}道閉塞，則水液停滯，不得宣行，聚成痰飲。”《景岳全書》雖提出痰、飲二者有所不同，認為“飲清澈而痰稠濁……凡五臟之傷皆能致之”。但所述之“飲”其實與《金匱要略》所記載的“痰飲”相同，皆為水走腸間。因此無論痰與飲，皆可歸于濁邪的范疇。

人體外感六淫，或七情內(nèi)傷，致臟腑功能失調(diào)，津液流停，釀生痰飲，隨氣升降流動全身，為病多端。有風(fēng)痰，肢體麻木震顫、頭痛眩暈、偏枯，脈多弦；有熱痰，脈洪或數(shù)，痰稠濁色黃、煩熱惡心；有寒痰，脈沉緩，肢體困重畏寒。痰伏于肺，遇感而發(fā)，則成哮??；痰濁上蒙頭面，則見頭痛、眩暈；痰濁痹阻心脈，則見胸痹、心悸；痰濁蒙蔽心神，則見癲狂癇、梅核氣等??；痰濁困阻脾胃，則見痞證、惡心嘔吐。正如清代何夢瑤所言：“痰證怪誕百般，不可殫述?！盵8]

1.1.3 血濁 血濁一詞，最早見于《靈樞·逆順肥瘦》：“此人重，則氣澀血濁?！逼渲讣∪鈭詫嵵?，氣盛血多，此處血濁為生理意義[9]。而《論衡·虛道篇》中則言：“血脈之動，易擾而不安?！敝斓は凇陡裰掠嗾摗分醒裕骸盎蛞驊n郁，或因厚味……脈道阻澀，不能自行?！币虼?，病理意義上的血濁，是指血液受到各種致病因素的影響，出現(xiàn)循行異?；虺煞肿兓瑥亩鴮?dǎo)致各種病理現(xiàn)象[10]，如《血證論》載：“血在上則濁蔽而不明矣?！绷硗?，濁邪亦包括瘀濁，瘀者，積血也，因此瘀濁實為血濁的一種特殊狀態(tài)，可歸屬于血濁范疇。

《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云：“清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟。”《靈樞·營衛(wèi)生會》云：“營行脈中，衛(wèi)行脈外?！薄峨y經(jīng)·二十二難》云：“血主濡之”。營血屬陰，而血濁為血液循行異常或成分變化，故血濁為陰邪。血為百病之始，血濁致病廣泛。血不藏神，則健忘癡呆、昏迷譫妄、癲狂癇；血失濡養(yǎng)，則肌肉瘦削、敗壞形神；血行不暢，則阻滯氣機，釀生痰瘀。

濁邪內(nèi)涵十分寬泛，難以詳述，除濕濁、痰濁、飲濁、濕濁外，尚包括脂濁、膏濁、濁毒、穢濁、尿濁、精濁、食濁等多種含義[11]。但對其進行歸納總結(jié)可發(fā)現(xiàn)，濁邪是一類因水谷津液代謝失常而產(chǎn)生的病邪，其性質(zhì)屬陰，具有黏滯、沉重、趨下、彌漫、纏綿難愈等特點。

1.2 清竅內(nèi)涵 《古今醫(yī)徹》載：“人之九竅，陽七陰二”。位于人體上部的口、鼻、耳、眼等，為五臟所主，五臟者，屬精明之府，其氣走于孔竅而為無形，故口、鼻、耳、眼等上竅為清竅。另外，腦為神竅，為無形，其藏精氣，化生神機，統(tǒng)領(lǐng)神識，為一身之元首，故腦竅亦屬清竅[12]。位于人體下部的前后二陰，雖亦為腎所主，但二陰主司排瀉二便，為糟粕排泄之通道，其為有形，故稱二陰為濁竅。

1.3 “濁邪害清”內(nèi)涵 葉天士《臨證指南醫(yī)案》載：“頭面諸竅，皆清陽交會通行之所?！比魸嵝吧戏福鍧嵯喔?，必生亂氣，而見耳聾耳鳴、眩暈、目昏、鼻塞等癥。

2 基于“濁邪害清”理論探討腺樣體肥大的形成

各個醫(yī)家對腺樣體肥大的認識不盡相同。鐘升兵等[13]認為小兒腺樣體肥大的核心病機為陽氣不足，痰瘀結(jié)聚，與陽虛陰盛密切相關(guān)；賀愛燕則認為本病以血瘀為主[14]；熊明炤認為腺樣體肥大的主要病機為氣虛血瘀[1]。宋桂華教授認為腺樣體肥大是由于痰、濕、瘀、食濁之邪挾熱而凝于鼻竅導(dǎo)致。濁邪產(chǎn)生的原因有外感、飲食、情志等因素，與小兒“兩有余、三不足”的生理特點相關(guān)，其中和脾胃聯(lián)系尤為密切。

《臨證一得方》載：“風(fēng)濕熱三者郁肺，上蒙清竅此鼻痔之所成也?！爆F(xiàn)代研究亦表明，反復(fù)呼吸道感染是腺樣體肥大發(fā)病的危險因素。小兒腠理稀疏、衛(wèi)外不固，反復(fù)感受外邪而損傷肺脾，或久臥濕地，外部穢濁、濕濁直中人體，致濁邪積聚而發(fā)病。

《素問·藏臟氣法時論篇》言：“五谷為養(yǎng)……氣味合而服之，以補益精氣。”其指出飲食合宜，則機體氣血充盈。但小兒生理上脾常不足，發(fā)育又迅速，對脾胃運化功能極為依賴，此時若父母喂養(yǎng)不當(dāng)，則水谷納運失宜，脾臟功能受損，胃腑宿食成積。《醫(yī)方論》載：“多食濃厚則痰濕俱生?！薄夺樉姆暝础费裕骸拔钢惺撤e熱痰流注肺中，令濁氣凝結(jié)而生息肉?！毖芯縖15]表明肥胖是小兒腺樣體肥大發(fā)病的危險因素。脾胃為人體氣機樞紐，使清升而濁降，清陽得升，七竅空靈，今脾胃受損，氣機升降失調(diào)而濁邪內(nèi)生，《素問·五臟生成篇》載：“多食咸……則骨痛而發(fā)落?！毙贺澥澈疀鎏鸶?，亦為脾胃受損的原因之一。

腺樣體肥大對患兒造成的最大危害為睡眠呼吸障礙，而有研究[16]表明，以批評為主的家庭教育方式是腺樣體肥大患兒出現(xiàn)睡眠呼吸障礙的危險因素。這與肝主疏泄的生理功能及足厥陰肝經(jīng)的循行有關(guān)。肝主疏泄，間接參與飲食物的消化和人體水谷津液的輸布，正如《血證論·臟腑病機論》所說：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化?！备蜗矖l達而惡抑郁，家長批評過多、學(xué)習(xí)壓力過大等因素均可造成氣機不暢，從而間接造成體內(nèi)濁邪的產(chǎn)生。

總之，或由外感，或由內(nèi)傷，造成臟腑受損，水谷津液失其布化，停留為飲，久而化成痰濕阻滯氣機，導(dǎo)致氣血運行不暢，瘀血內(nèi)生，痰、濕、瘀、食濁之邪蘊結(jié)而為病。濁邪性質(zhì)趨下，本應(yīng)無由上犯，但小兒陽常有余，濁邪郁久化熱，體內(nèi)熱勢猶如舟楫，載濁上行?！度数S直指方》載：“鼻者，清氣出入之道路?！北歉[直接連接外界與臟腑，且發(fā)揮著吸清呼濁的生理作用，易于感邪，今濁邪上蒙，最易壅塞鼻竅，結(jié)為窠囊[17]，發(fā)為腺樣體肥大。

3 基于“濁邪害清”理論探討腺樣體肥大的防治

腺樣體肥大屬本虛標實之證。本虛以肺脾虧虛為主，與小兒“三不足”特點聯(lián)系密切，痰、濕、瘀、食等濁邪與熱相合凝于鼻竅而成標實。此外，濁為陰邪，易阻氣機，影響臟腑功能，又進一步造成濁邪的產(chǎn)生，本虛標實互相影響，導(dǎo)致臟更虛、濁愈深，病情頑固難愈，為害多端。針對病機，宋桂華教授提出腺樣體肥大的治療應(yīng)以“治主當(dāng)緩，治客當(dāng)急”為治則，以培補不足、行氣活血、苦寒清化等為主要治法，同時注重日常養(yǎng)護，如此可陰陽平和，濁邪消而窠囊散。

3.1 匡扶正氣以防未然 治未病理念由《素問·四氣調(diào)神大論篇》首先提出：“圣人不治已病治未病”?！督饏T要略》亦言：“知肝傳脾，當(dāng)先實脾”。葉天士《溫?zé)嵴摗诽岢觯骸皠?wù)在先安未受邪之地”。由此可見，歷代醫(yī)家對“治未病”的重視。治未病是指將人與自然視為一個整體，要求人們“法于陰陽……不妄作勞”，從而避免疾病的發(fā)生或傳變。小兒的日常起居飲食全賴于父母，故應(yīng)加強對父母的健康宣教，引導(dǎo)父母形成健康的養(yǎng)護方式。另外，宋桂華教授常強調(diào)體質(zhì)學(xué)說在預(yù)防腺樣體肥大中的應(yīng)用，體質(zhì)決定著疾病的發(fā)生發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，可在辨體質(zhì)的基礎(chǔ)上對不同兒童制定不同的預(yù)防調(diào)養(yǎng)方案，如：氣虛質(zhì)兒童，常見自汗、盜汗、反復(fù)外感等癥，可予玉屏風(fēng)散加減；痰濕質(zhì)兒童，常見形體肥胖、嗜食肥甘、大便黏膩等癥，可予二陳平胃散加減。辨質(zhì)施防，達到更好預(yù)防疾病的目的。

3.2 補其不足以絕濁源 《古本難經(jīng)闡注》載：“未病而知其病之來，已病而知其病之源?！毙骸叭蛔恪钡奶攸c正是腺樣體肥大“病之源”的核心所在，《醫(yī)述·雜證匯參》言：“脾元健運，則散精于肺而腠理堅固，外濕無由而入；腎氣充實，則陰陽調(diào)和而升降有度，內(nèi)濕何自而生？”因此，腺樣體肥大患兒的診治應(yīng)注重培補肺脾腎三臟，恢復(fù)氣血津液的正常運行，使?jié)嵝盎鸁o源，再少佐芳香之品滌已生濁邪，便可濁邪消散。臨床中宋桂華教授常用六君子湯、六味地黃丸等加減以培補肺脾腎，以藿香、佩蘭、白豆蔻、紫蘇葉等滌已生濁邪。若脾虛甚者，可加薏苡仁、白扁豆；肺虛甚者，可加黃芪、防風(fēng)；腎虛甚者，可加山藥、菟絲子；兼見食積者，可加山楂、麥芽。臨證化裁，效如桴鼓。

3.3 苦寒清化以去舟楫 濁為陰邪，其性重濁趨下，無由上犯頭面，但小兒純陽之體，陽常有余，濁邪郁久可從陽化熱，熱如舟楫，濁邪與熱搏結(jié)而上行。因此治療小兒腺樣體肥大應(yīng)少佐苦寒清化之品，徐徐圖之。切忌任用寒涼攻伐，因為腺樣體肥大為有形窠囊，寒主收引，重寒之藥可致窠囊表面腠理收緊，藥性難透窠囊而里熱難祛。另外，寒涼易傷脾胃，致濁邪難化，加重病情。臨床宋桂華教授常用夏枯草、牡丹皮、玄參等清化里熱，且三者兼有消腫散結(jié)之功。另外，宋桂華教授常在方中加用少量白芷，明代《本草蒙筌》載：“白芷味辛，氣溫，氣甚香竄，通行手足陽明二經(jīng)，又為太陰經(jīng)之引使。外散乳癰背疽，內(nèi)托腸風(fēng)痔瘺。治久患鼻塞如神?！卑总朴糜谥委熛贅芋w肥大，既以其辛散宣通鼻竅，又可作引經(jīng)之用，且能防諸藥過于寒涼。如此用藥，便可熱清而舟楫去，取效甚速。

3.4 行氣活血以通窠囊 《本草問答》載：“凡結(jié)硬者，皆雜有血……惟氣附血而凝，血合氣而聚，然后凝為堅積。”濁邪凝于鼻竅而成窠囊，出現(xiàn)腺樣體異常肥大，其中即夾雜有瘀濁的存在，《素問·至真要大論篇》言：“堅者削之……結(jié)者散之”?！侗静輪柎稹份d：“降而攻破者，味必厚、氣必烈、功兼破血?！惫氏贅芋w肥大的治療應(yīng)重視理氣活血通絡(luò)，宋桂華教授常用生地黃、赤芍、川芎、莪術(shù)、三棱等藥，取諸藥走竄入絡(luò)之力，透窠囊而散瘀結(jié)。另外應(yīng)注意中病即止，《醫(yī)宗必讀》載：“正氣尚強……所以去之亦當(dāng)有漸，太亟則傷正氣，正氣傷則不能運化，而邪反固矣?！毙号K腑嬌嫩、形氣未充，若濫用攻伐，必損耗真元。

4 典型病案

患兒，男，6歲6個月，35 kg，2021年10月23日初診。主訴：眠時鼻塞、打鼾2年余。2年前患兒出現(xiàn)睡覺時鼻塞，打鼾，張口呼吸，無流涕、咳嗽、發(fā)熱等不適，家長未予重視。1年前患兒癥狀加重，眠時偶見呼吸暫停、憋醒，至醫(yī)院查鼻咽側(cè)位片示：腺樣體肥大Ⅲ度。囑行腺樣體切除手術(shù)，家長拒絕，予糠酸莫米松鼻噴霧劑（商品名：內(nèi)舒拿）噴鼻，效尚可，但停藥易反復(fù)。家長深受其擾，為求進一步治療至我院門診，癥見：眠時鼻塞、打鼾、呼吸音粗，偶見憋醒，納多，嗜肥甘，口氣酸臭，小便可，大便黏，舌苔黃厚膩，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：腺樣體肥大。中醫(yī)診斷：鼻痔，證屬濕熱夾積證。治以健脾祛濕，清熱散結(jié)。處方：太子參10 g，茯苓10 g，麩炒白術(shù)10 g，焦山楂10 g，萊菔子10 g，連翹12 g，藿香9 g，夏枯草10 g，皂角刺6 g，玄參10 g，赤芍10 g，川芎10 g，生地黃10 g，白芷6 g，炙甘草6 g。14劑，1劑/d，水煎服，并囑清淡飲食。

2診：2021年11月8日。患兒仍鼻塞，打鼾，但眠時憋醒頻率較前減少，納多，二便可。舌苔厚，脈滑數(shù)?；純喊Y狀較前有所好轉(zhuǎn)，效不更方，繼予上方7劑，1劑/d，水煎服，觀察病情變化。

3診：2021年11月15日?；純好邥r鼻塞，呼吸音粗，偶打鼾，無憋醒，納可，二便可。舌苔稍厚，脈滑。里熱之象已不明顯，初診方去玄參，加陳皮10 g，半夏6 g，14劑，1劑/d，水煎服。后因家長繁忙未再復(fù)診，于微信群詢問病情，患兒現(xiàn)僅有眠時鼻塞、呼吸音粗，余無明顯不適。

按語：本案患兒嗜食肥甘，久而損傷脾胃，水谷難化，釀生濕濁之邪，舌苔黃厚膩、大便黏膩均為濕濁之象，納多、口氣酸臭、形體肥胖、脈滑數(shù)，可見胃中夾有食積，且已化熱。濕與熱搏結(jié)上蒙，阻滯氣血運行，凝于鼻竅而發(fā)為腺樣體肥大，故本例患兒治療上首當(dāng)健運脾胃，以絕生濁之源。宋桂華教授采用四君子湯，四君子湯出自《太平惠民合劑局方》，主治胃氣虛弱，《醫(yī)通祖方》言：“四君子乃胃家氣分之專藥，胃氣虛而用之，功效立見?！爆F(xiàn)代研究亦表明，四君子湯可通過調(diào)節(jié)腸道菌群和多巴胺信號通路，抑制內(nèi)臟脂肪中脂蛋白酯酶等達到益氣健脾的目的[18-19]。但濕熱久羈，易傷氣陰，因此宋桂華教授將方中人參換為太子參，取太子參益氣兼“微有養(yǎng)液”之力。其次應(yīng)清食積所生之熱，采用焦山楂、萊菔子消除胃中宿食，《本草通玄》指出山楂既可“驅(qū)乳食停留”，又可“化血瘀瘕癖之疴”。連翹苦而微寒，可消胃中積熱，藿香芳香化濁和胃。同時兼以行氣活血通絡(luò)，宋桂華教授采用赤芍、川芎、生地黃，為四物湯去補血、增清熱活血入絡(luò)之力而來。用夏枯草、皂角刺、玄參等清熱散結(jié)。另外佐以少量白芷引經(jīng)，兼合炙甘草共防藥物過于苦寒。諸藥共奏健脾祛濁、清熱散結(jié)、理氣通絡(luò)之功，正對病機，收效甚好。

5 小 結(jié)

腺樣體肥大為兒童常見病，西醫(yī)治療尚有局限，中醫(yī)藥可彌補其不足。宋桂華教授遵循整體觀念，基于“濁邪害清”理論，以培補不足、苦寒清化、行氣活血的方法治療本病，療效顯著。筆者不揣淺陋，與同道共享，以期擴寬臨床思路。