凌家艷，薛 莎

（武漢市第一醫(yī)院，湖北 武漢 430022）

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量減少，骨微觀結(jié)構(gòu)破壞，骨的脆性升高，以及易發(fā)生脊柱骨折、髖部骨折等骨折為特征的全身性骨病[1]；其主要臨床表現(xiàn)為腰背、四肢甚至全身疼痛，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致脆性骨折。絕經(jīng)后女性因卵巢功能衰退，雌激素水平下降，導(dǎo)致骨量下降，易發(fā)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者約占骨質(zhì)疏松癥患者的80%[2]。骨質(zhì)疏松癥屬于中醫(yī)學(xué)中“骨痿”“骨痹”“腰痛”“骨枯”“骨空”范疇，與骨痿的癥狀最為接近。歷代醫(yī)家多從五臟角度論述本病，認(rèn)為腎虛是骨質(zhì)疏松癥的主要病機(jī)[3-5]，同時(shí)肝脾失調(diào)、氣血痹阻也可導(dǎo)致本病。

薛莎教授，第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床工作40年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者作為薛莎教授學(xué)術(shù)繼承人，跟隨其學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將其基于“陽化氣，陰成形”治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 “陽化氣,陰成形”理論

“陽化氣，陰成形”源自《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》：“積陽為天，積陰為地。陰靜陽躁，陽生陰長，陽殺陰藏。陽化氣，陰成形?！弊匀唤缛f物的生長規(guī)律皆因陰陽二氣的相互作用。陽能化氣，側(cè)重于功能；陰能成形，側(cè)重于物質(zhì)?！额惤?jīng)》云：“陽動而散，故化氣；陰靜而凝，故成形。”[6]陽氣具有溫煦、推動、上升的特性，能將精血津液等有形物質(zhì)轉(zhuǎn)化為營衛(wèi)等無形之氣；陰有沉靜、凝聚、內(nèi)斂的特性，能將水谷精微之氣生成有形之精血津液，濡養(yǎng)人體五臟六腑、四肢百骸?！瓣柣瘹狻斌w現(xiàn)了生命活動的氣化功能，機(jī)體正常物質(zhì)或病理性質(zhì)產(chǎn)物形成則屬于“陰成形”范疇[7]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問集注》曰：“天主生物，地主成物，故陽化萬物之氣，而吾人之氣由陽化之。陰成萬物之形，而吾人之形由陰成之?！盵8]陽化氣，陰成形是陰陽互根互用的具體體現(xiàn)?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩疲骸瓣幤疥柮兀衲酥??！比梭w陰陽始終處于動態(tài)平衡中，一旦該平衡被打破，則陽化氣太過，陰成形不足；或陽化氣不足，陰成形太過，疾病隨之而生[9-10]。正如《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云：“陰勝則陽病，陽勝則陰病?！?/p>

2 病因病機(jī)

“陽化氣，陰成形”功能失調(diào)是絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制。絕經(jīng)后女性腎精及腎氣會隨著年齡增長逐漸衰退，表現(xiàn)為“陽化氣”功能低下，化生清氣和能量不足，脾胃運(yùn)化水谷功能失調(diào)，導(dǎo)致精血化生不足，“陰成形”生理性功能低下，從而使骨骼失養(yǎng)發(fā)為骨質(zhì)疏松癥[11]；同時(shí)“陽化氣”功能不足，臟腑氣化失司，痰濕、水飲、瘀血等病理產(chǎn)物聚集，造成氣血運(yùn)行不暢，影響骨組織的正常功能活動，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥。薛莎教授認(rèn)為脾腎陽氣虧虛是絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥發(fā)病的根本，肝郁陽氣不舒、瘀血痹阻是發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。

2.1 脾腎陽氣虧虛為本《素問·痿論篇》曰：“腎主身之骨髓”?！端貑枴つ嬲{(diào)論篇》曰：“腎者水也，而生于骨。腎不生則髓不能滿，故寒甚至骨也?！毖ι淌谡J(rèn)為腎所藏之精是其主骨功能的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，腎精充足則骨髓生化有源，骨骼得以滋養(yǎng)而強(qiáng)勁有力；腎精虧虛則骨髓生化無源，骨骼失養(yǎng)而痿弱無力，最終導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈酚涊d：女子“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”。女性絕經(jīng)后，雌激素分泌減少，破骨細(xì)胞功能旺盛，骨質(zhì)流失嚴(yán)重，引起絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥?！端貑枴ぬ庩柮髡撈吩疲骸敖衿⒉〔荒転槲感衅浣蛞海闹坏梅A水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉?！逼鋸?qiáng)調(diào)肌肉豐滿壯實(shí)，是骨骼強(qiáng)壯的力學(xué)保證。脾主四肢肌肉，腎主骨生髓，脾腎互根互用。隨著年齡增長，臟腑功能逐步減退，若腎陽虛衰不能溫養(yǎng)脾陽，或脾陽久虛不能溫養(yǎng)腎陽，最終導(dǎo)致脾腎陽虛。脾虛失于運(yùn)化，則氣血虧虛，腎精失充，筋骨失于濡養(yǎng)，導(dǎo)致骨痿不用。

2.2 肝郁血瘀為標(biāo) 肝藏血，司血海，主疏泄，濡養(yǎng)各臟腑組織器官，調(diào)節(jié)人體各種機(jī)能活動?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈吩唬骸捌甙?，肝氣衰，筋不能動”?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“足少陰氣絕則骨枯?！备沃鹘?，筋病及骨，肝血虧虛則骨骼失養(yǎng)，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥。《證治準(zhǔn)繩·雜病》云：“肝虛無以養(yǎng)筋，故機(jī)關(guān)不利”。葉天士提出“女子以肝為先天，以血為用”的觀點(diǎn)，女性一生經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳，數(shù)傷于血，肝藏血功能減退，更易發(fā)生肝陰血虧虛，致腎精不充、骨髓失養(yǎng)而發(fā)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥[12]。同時(shí)女性敏感多思，肝氣易郁滯，氣滯則血瘀，或絕經(jīng)后腎陽衰憊，溫煦失職，寒凝而成瘀。瘀血停滯于骨骼經(jīng)絡(luò)，阻滯氣血，造成氣血運(yùn)行不暢，減慢骨組織新血化生的速度，進(jìn)而影響骨組織的正常功能活動，最終導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥[13]。

3 治法方藥

3.1 補(bǔ)腎溫陽通絡(luò) 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥多見腰背疼痛。薛莎教授認(rèn)為：腰背為督脈、足太陽膀胱經(jīng)循行之處，督脈為陽脈之海；脾腎陽氣不足，無力推動血行，脈絡(luò)瘀滯，不通則痛。薛莎教授自擬加味陽和湯治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，方藥如下：熟地黃10 g，炒芥子6 g，鹿角膠6 g，肉桂6 g，炮姜3 g，蜜麻黃6 g，陳皮6 g，黃芩8 g，丹參10 g，延胡索15 g，千年健10 g，仙茅10 g，甘草6 g。陽和湯出自清代王維德的《外科證治全生集》。方中重用熟地黃，滋補(bǔ)陰血，填精益髓；配以血肉有情之鹿角膠，補(bǔ)腎助陽，益精養(yǎng)血；兩者合用，溫陽養(yǎng)血，以治其本，共為君藥。肉桂溫經(jīng)通脈，芥子消痰散結(jié)，千年健祛風(fēng)濕止痛，仙茅補(bǔ)腎助陽，四藥共為臣藥。麻黃，宣通經(jīng)絡(luò)，炮姜破陰和陽，引陽氣由里達(dá)表，通行周身。加黃芩清熱，制約麻黃之辛溫。丹參、延胡索活血止痛。陳皮行氣護(hù)胃。甘草生用為使藥，解毒而調(diào)諸藥。綜觀全方，補(bǔ)腎溫陽，活血通絡(luò)。臨證時(shí)以本方為基礎(chǔ)，隨證加減。若偏腎陽虛者，加狗脊、杜仲、續(xù)斷以補(bǔ)腎壯陽；偏脾虛者，加茯苓、白術(shù)、山藥補(bǔ)脾益氣；肝腎陰虛者，去肉桂、麻黃、黃芩，加白芍、生地黃以滋陰柔肝；陰虛火旺明顯者，可加知母、黃柏；夜尿頻多者，加用桑螵蛸、烏藥、金櫻子。薛莎教授用藥精當(dāng)，擅用引經(jīng)藥治療骨質(zhì)疏松癥引起的關(guān)節(jié)疼痛。引經(jīng)藥最早見于《神農(nóng)本草經(jīng)》，可引諸藥直達(dá)病所，達(dá)承上啟下之功[14]。上肢關(guān)節(jié)疼痛，可加桂枝、姜黃祛風(fēng)通絡(luò)止痛；腰為腎之府，腰痛用杜仲、狗脊補(bǔ)腎溫陽止痛；下肢疼痛用牛膝、獨(dú)活作為引經(jīng)藥。

3.2 疏肝理氣解郁 外邪傳經(jīng)入里，氣機(jī)為之郁遏，不得疏泄，陽氣內(nèi)郁，治療以透邪解郁、疏肝理脾為主。陽氣內(nèi)郁，不能達(dá)于四末，而見手足不溫。此種“四逆”與陽衰陰盛的四肢厥逆有本質(zhì)區(qū)別。薛莎教授方用四逆散。方中柴胡升發(fā)陽氣，疏肝解郁，透邪外出，為君藥；白芍為臣藥，與柴胡合用補(bǔ)養(yǎng)肝血，條達(dá)肝氣，防柴胡升散耗傷陰血；佐以枳實(shí)理氣解郁，泄熱破結(jié)；使以甘草調(diào)和諸藥，益脾和中。薛莎教授在臨床上多加川楝子、延胡索疏肝行氣止痛；若氣滯血行不暢，可加川牛膝、三七等活血化瘀。

3.3 注重調(diào)養(yǎng)后天 脾為倉廩之官，后天之本。脾胃強(qiáng)健有力，則氣血生化有源，不斷濡養(yǎng)肢體關(guān)節(jié)，使肢體肌肉骨骼充盈有力?！端貑枴ゐ粽撈芬嘣疲骸爸勿粽擢?dú)取陽明”，強(qiáng)調(diào)了骨痿的治療應(yīng)注重調(diào)理脾胃。薛莎教授常用四君子湯、補(bǔ)中益氣湯益氣健脾。方中常重用太子參（30 g）代替人參，避免補(bǔ)氣導(dǎo)致腹脹。脾陽虧虛用小建中湯溫運(yùn)脾陽。薛莎教授認(rèn)為脾不運(yùn)、胃不納，則藥不化，藥物在體內(nèi)的吸收、利用，同樣需要脾胃功能健運(yùn)。骨質(zhì)疏松癥患者多有關(guān)節(jié)疼痛，祛風(fēng)濕止痛藥物容易傷胃，產(chǎn)生納差、腹脹等癥。因此，薛莎教授常在方中加用佛手（10 g）或陳皮（6 g）理氣護(hù)胃，或加用焦三仙消食助運(yùn)，起畫龍點(diǎn)睛之用，臨證每能收獲良效。

3.4 衷中參西，從微量元素角度補(bǔ)骨壯骨 薛莎教授治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥時(shí)會借鑒現(xiàn)代藥理學(xué)知識，臨證配伍鈣（Ca）、鋅（Zn）、鎂（Mg）、鍶（Sr）元素含量高的中藥，臨床運(yùn)用效如桴鼓。微量元素與骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。如：絕經(jīng)后女性由于雌激素減少，Ca吸收能力下降，容易發(fā)生Ca和維生素D丟失[15]，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生；Zn能抑制破骨細(xì)胞分化和提高成骨細(xì)胞活性，也可通過刺激骨形成和成骨細(xì)胞分化，增加骨生長因子和骨基質(zhì)蛋白[16]；Mg能直接影響骨細(xì)胞功能及羥基磷灰石結(jié)晶的生長，間接通過引起輕微炎癥影響甲狀旁腺激素（PTH）的活化和分泌，在骨組織穩(wěn)態(tài)的維持上發(fā)揮重要功能[17]。薛莎教授檢測了具有補(bǔ)益肝腎、活血化瘀、強(qiáng)筋壯骨的21味中藥的微量元素，再根據(jù)藥物中Ca、Zn、Ca/P比值及Mg、Sr元素排序[18]，遴選出較為有效的治療骨質(zhì)疏松癥的中藥為仙茅、千年健、淫羊藿、菟絲子、巴戟天、桑葚子、丹參、茺蔚子。其中仙茅、千年健、淫羊藿、菟絲子、巴戟天均是辛溫之品，有補(bǔ)腎助陽之功。藥理研究發(fā)現(xiàn)，仙茅能上調(diào)Osterix蛋白、整合素β1、骨鈣蛋白和骨橋蛋白的表達(dá)，促進(jìn)成骨分化，治療骨質(zhì)疏松癥[19]；淫羊藿苷能促進(jìn)成骨細(xì)胞活性，抑制破骨細(xì)胞分化與骨吸收，還能促進(jìn)骨髓基質(zhì)細(xì)胞成骨定向分化，增強(qiáng)基質(zhì)礦化功能[20]；菟絲子中的黃酮類物質(zhì)具有雌激素樣作用，可以通過調(diào)整骨形成和骨吸收的關(guān)系，防治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥[21]；巴戟天提取物可以通過調(diào)節(jié)RANKL/RANK/骨保護(hù)素系統(tǒng)改善骨代謝水平[22]，其活性成分能靶向調(diào)節(jié)MAPK信號通路，抑制破骨細(xì)胞的分化，改善骨質(zhì)疏松癥[23]。

3.5 內(nèi)外同治，溫陽化氣 《素問·至真要大論篇》中有“內(nèi)者內(nèi)治，外者外治”的記載。清代吳師機(jī)《理瀹駢文》提出“外治之理即內(nèi)治之理”。薛莎教授主張絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者除了內(nèi)服藥物，還可配合針灸、穴位貼敷、中藥熏洗等中醫(yī)外治療法。常用的外治方法為中藥熏洗。中藥熏洗具有熱療和藥療的特點(diǎn)，可以促進(jìn)組織血液循環(huán)，提高代謝率，緩解肌肉痙攣[24]。常用藥物為：桂枝、姜黃、伸筋草、劉寄奴、威靈仙、杜仲、艾葉、紅花、制川烏。趙雪茹等[25]基于關(guān)聯(lián)規(guī)則探索骨質(zhì)疏松性骨折中藥熏洗處方用藥規(guī)律，發(fā)現(xiàn)中藥熏洗方治法為祛風(fēng)通絡(luò)、活血止痛、滋補(bǔ)肝腎，用藥以溫性藥為主，藥味多辛、苦、甘，歸于肝、腎經(jīng)的中藥均接近50%。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，女，73歲，退休工人。2018年10月9日初診。主訴：腰背疼痛5年余，加重1個(gè)月?；颊?年前開始出現(xiàn)腰酸背痛，勞累后明顯，天冷時(shí)明顯，伴手腳冰冷，雙下肢乏力。曾服用塞來昔布膠囊（西樂葆）及碳酸鈣D3片（鈣爾奇），癥狀稍緩解，其后反復(fù)發(fā)作。近1個(gè)月來上述癥狀加重。刻下癥見：腰背酸痛，休息后減輕，怕冷，小便可，大便溏，納可，睡眠可。舌暗紅，苔白，脈細(xì)澀。腰椎正側(cè)位X線片示：腰椎退行性改變。骨密度檢測示：腰椎骨密度T值-3.05，股骨頸骨密度T值-2.51。西醫(yī)診斷：絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。中醫(yī)診斷：骨痿；辨證：脾腎陽虛兼血瘀證。治法：溫陽補(bǔ)腎，通絡(luò)止痛。擬方陽和湯加減。處方：淫羊藿10 g，熟地黃15 g，炒芥子10 g，鹿角膠（烊化）6 g，肉桂3 g，炮姜6 g，制麻黃6 g，陳皮6 g，杜仲10 g，續(xù)斷10 g，川牛膝15 g，麩炒白術(shù)10 g，千年健10 g，甘草6 g。7劑，水煎服，1劑/d，早晚飯后服用。囑患者飲食清淡，多曬太陽，避免跌倒。

2診：2018年10月16日，患者訴腰背酸痛稍減輕，手腳冰冷緩解，大便成型。舌暗紅苔白，脈細(xì)澀。予原方加白芍10 g，延胡索15 g。10劑，水煎服，1劑/d，早晚飯后服用。

3診：2018年10月26日，患者訴腰背酸痛明顯減輕，食納可，睡眠可，二便調(diào)。舌暗紅苔白，脈細(xì)。繼續(xù)服2診方15劑，水煎服，1劑/d，早晚飯后服用。服藥后癥狀消失。

按語：腎為先天之本，藏精主骨；脾為后天之本，氣血化生之源；兩者互補(bǔ)互用。腎陽與脾陽激發(fā)和推動著人體血液的運(yùn)行和輸布，為人體吸收精微物質(zhì)提供源動力；陽氣不足，無力推動血行，則脈絡(luò)瘀滯。患者腰背酸痛，手腳冰冷，雙下肢乏力，考慮脾腎陽虛，濕邪留于下肢所致。血運(yùn)不暢，瘀血阻滯經(jīng)脈，不通故痛，舌質(zhì)暗亦為血瘀之象。治當(dāng)以溫陽補(bǔ)腎，通絡(luò)止痛。方以陽和湯加減。方中鹿角膠填精補(bǔ)髓，強(qiáng)筋壯骨；肉桂、炮姜溫陽散寒；芥子消痰散結(jié)；千年健祛風(fēng)濕止痛；黃芩清熱，制約麻黃之辛溫；麩炒白術(shù)祛濕；川牛膝活血祛瘀；杜仲、續(xù)斷補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨。2診時(shí)患者腰背疼痛稍減輕，方中加白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血，緩急止痛，與甘草同用取芍藥甘草湯之意，另加延胡索疏肝行氣止痛。3診時(shí)諸癥減輕，故效不更方。

5 小 結(jié)

隨著人口老齡化日趨明顯，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率逐年上升。該病主要引起腰背部、雙下肢疼痛，甚至發(fā)生病理性骨折，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。薛莎教授認(rèn)為“陽化氣”不足，影響正常的“陰成形”，導(dǎo)致精血津液不能正常輸布，骨骼失養(yǎng)；同時(shí)“陽化氣”不足，“陰成形”太過，有形之病理產(chǎn)物積聚體內(nèi)，氣血運(yùn)行不暢，導(dǎo)致絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。溫陽化氣應(yīng)當(dāng)貫穿于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的治療全程，同時(shí)需結(jié)合患者的標(biāo)實(shí)，隨證加減。骨質(zhì)疏松癥整個(gè)治療過程中應(yīng)落實(shí)“未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)”的原則。未病先防，老年人多參加戶外運(yùn)動，通過運(yùn)動加強(qiáng)四肢肌肉力量，改善骨骼局部的血液循環(huán)，使骨量增加。