孤獨(dú)癥譜系障礙推拿治療研究進(jìn)展*

劉安南，姜志梅，公 超

（佳木斯大學(xué)，黑龍江 佳木斯 154007）

孤獨(dú)癥譜系障礙（autism spectrum disorder,ASD）是一種異質(zhì)性的神經(jīng)發(fā)育疾病，其特征是早發(fā)性社交障礙，以及異常受限、重復(fù)的行為和興趣，且多同時(shí)伴隨其他癥狀（大于70%的患者同時(shí)有合并癥）[1]。目前，ASD 已引起世界各國(guó)的高度關(guān)注。研究顯示，中國(guó)ASD 患病率已達(dá)到0.70%，相當(dāng)于每143 名兒童中就有1 名ASD 兒童[2]。同時(shí)國(guó)內(nèi)ASD患者及ASD 的患病率依然存在上升的趨勢(shì)[3]。無(wú)疑，ASD 患者在我國(guó)是一個(gè)基數(shù)龐大的群體，并越來(lái)越受到醫(yī)學(xué)界的重視，針對(duì)ASD 治療方法的研究也逐年增多，而推拿治療ASD 逐漸引起重視。ASD 尚無(wú)徹底的根治方法，推拿治療作為ASD 治療的一種輔助療法，能夠有效改善患者的臨床癥狀，并有利于與父母形成親密的聯(lián)系，且無(wú)明顯的毒副作用，安全性及兒童依從性均較高，易被兒童與家庭接受，是一種值得推廣的外治方法?，F(xiàn)將近年推拿治療ASD的臨床研究及作用機(jī)制綜述如下。

1 ASD兒童推拿治療的臨床研究

推拿被衛(wèi)生保健從業(yè)者用于治療疾病和損傷已有幾千年的歷史，最早可追溯到公元前2500年，有中國(guó)文字描述了這種方法在各種醫(yī)療目的中的使用[4]。目前，推拿治療被世界廣泛接受。美國(guó)推拿療法協(xié)會(huì)（American massage therapy association,AMTA）認(rèn)為推拿的益處包括改善循環(huán)、放松、增加幸福感、減少焦慮和疼痛[5]；同時(shí)多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)推拿對(duì)于ASD的許多臨床表現(xiàn)具有良好的緩解作用。Cullen L等[6]發(fā)現(xiàn)接受推拿治療后的ASD 兒童在日常任務(wù)（如穿衣）方面更容易完成，孩子們通常顯得更放松；同時(shí)，家長(zhǎng)們表示其與孩子的關(guān)系變得更加親密。

1.1 社交障礙 社交障礙是ASD 兒童的核心癥狀，研究結(jié)果表明推拿治療可以改善ASD兒童的社交和溝通行為[7-9]。在一項(xiàng)針對(duì)ASD 兒童的試驗(yàn)中，Silva LM 等[10]對(duì)46 名6 歲以下的ASD 兒童在5 個(gè)月里進(jìn)行了20 次氣功推拿，同時(shí)家長(zhǎng)每天睡前再對(duì)患兒進(jìn)行15min的全身推拿。結(jié)果表明，患兒在治療后其社交和語(yǔ)言能力有明顯的改善，并且與對(duì)照組相比其ASD 行為有所減少；所取得的改善在研究結(jié)束后的10 個(gè)月里保持穩(wěn)定，這表明患兒的變化相當(dāng)持久。氣功推拿始于中國(guó)中部地區(qū)，并逐漸被納入中醫(yī)領(lǐng)域，目前有研究表明氣功推拿對(duì)ASD 患兒的改善具有一定的積極意義[11]。Cullen-Powell LA 等[12]對(duì)10名ASD 兒童進(jìn)行了8 次推拿治療干預(yù)后，對(duì)其家長(zhǎng)進(jìn)行采訪，發(fā)現(xiàn)接受干預(yù)后家長(zhǎng)們認(rèn)為孩子更加放松、清醒、健談、快樂(lè)和充滿活力；并且在接下來(lái)長(zhǎng)達(dá)16 周的隨訪過(guò)程中，所有家長(zhǎng)均表示與孩子的關(guān)系得到了加強(qiáng)，交流持續(xù)增多，保持著一種親密的感覺(jué)，有助于增強(qiáng)父母和孩子之間的情感紐帶。在Escalona A等[13]的試驗(yàn)中，試驗(yàn)組讓10名3～6歲的ASD兒童在睡前接受15min 的推拿治療，對(duì)照組中10 名ASD 兒童在睡前不接受推拿治療，但父母會(huì)給孩子讀書(shū)。在試驗(yàn)終點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組典型ASD行為減少，較對(duì)照組表現(xiàn)出較好的社會(huì)合作行為。孔亞敏等[14]采用我國(guó)傳統(tǒng)推拿手法——三部推拿開(kāi)竅法取頭面部、胸腹部、背部三部推拿以益智開(kāi)竅，發(fā)現(xiàn)在改善ASD 兒童的行為、語(yǔ)言、社交等功能方面，亦取得了不錯(cuò)的效果。

1.2 感知覺(jué)異常ASD 患者普遍存在感覺(jué)處理異常、軀體感覺(jué)障礙，嚴(yán)重影響其社交、溝通、適應(yīng)等技能發(fā)展和預(yù)后[15]。而推拿干預(yù)可以通過(guò)對(duì)患者面部和身體的被動(dòng)觸摸、輕撫、摩擦、叩擊等來(lái)改善ASD 兒童的感知覺(jué)困難[16]。Pe?a M 等[17]通過(guò)對(duì)399 個(gè)ASD家庭在線調(diào)查發(fā)現(xiàn)，推拿治療干預(yù)ASD 兒童的感覺(jué)異常是治療師比較推薦的干預(yù)措施（47.8%），也是使用最多的治療措施（96.3%），大多數(shù)家長(zhǎng)認(rèn)為這種干預(yù)措施是非常重要的（74.8%）。Weitlauf AS 等[18]通過(guò)對(duì)24 例ASD 兒童研究發(fā)現(xiàn)，音樂(lè)療法與其他治療方法（如：加重覆蓋的毛毯）對(duì)ASD 兒童的感覺(jué)障礙或語(yǔ)言認(rèn)知技能并無(wú)明顯改善，但推拿治療可明顯改善ASD 的核心癥狀和感覺(jué)障礙。在另一項(xiàng)研究中，將84 名ASD 兒童分為治療組與對(duì)照組，治療組接受5 個(gè)月內(nèi)每日由家長(zhǎng)提供的推拿治療和20 次由治療師提供的推拿治療。試驗(yàn)結(jié)束后，治療組對(duì)正?；漠惓８杏X(jué)反應(yīng)下降了38%，并且向正常化方向改善了34%，ASD 行為下降了32%，趨于正?；痆8]。目前有研究發(fā)現(xiàn)這些ASD兒童的感覺(jué)處理功能不典型可能與其自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)日常感覺(jué)刺激的反應(yīng)異常有關(guān)[19]；另一方面，推拿對(duì)自主神經(jīng)系統(tǒng)的影響（激活副交感神經(jīng)但減少交感神經(jīng)活動(dòng)）已經(jīng)得到了相關(guān)研究的支持[20]。ASD 兒童經(jīng)過(guò)有規(guī)律并持續(xù)的推拿治療干預(yù)后，感覺(jué)處理功能的正?；欠衽c自主神經(jīng)系統(tǒng)的作用有關(guān)，這還有待于更深層次的研究。

1.3 焦慮障礙ASD兒童在遭受挫折或痛苦時(shí)更易于脾氣爆發(fā)、攻擊和自傷等問(wèn)題行為也高于其他人群[21]。在一項(xiàng)小兒推拿臨床試驗(yàn)中，治療師給因焦慮和抑郁而住院的學(xué)齡兒童共實(shí)施9 次推拿治療。在第5 天，其焦慮狀態(tài)、心率和血壓均有所降低[22]。von Knorring AL 等[23]在一項(xiàng)針對(duì)“具有攻擊性和異常行為的學(xué)齡前兒童”的研究中，將50 名每天接受20min 推拿的兒童作為觀察組，將聽(tīng)故事的50 名兒童作為對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比，并在第3 個(gè)月、6 個(gè)月和12個(gè)月時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的打分，接受推拿者在兒童行為檢查表上的分?jǐn)?shù)均較低，說(shuō)明這些孩子的社交和身體問(wèn)題較少。Piravej K 等[24]使用傳統(tǒng)泰式推拿對(duì)60 名3～10 歲的ASD 兒童進(jìn)行治療。傳統(tǒng)的泰式推拿起源于古代印度，為泰國(guó)古代醫(yī)學(xué)文化之一。這種推拿方法擁有許多與經(jīng)典推拿相似的動(dòng)作，如愛(ài)撫、揉、推等，以及類似的被動(dòng)動(dòng)作，其目的是伸展肌肉和肌腱，活動(dòng)身體關(guān)節(jié)，舒緩肌肉疲勞，增強(qiáng)身體的柔韌性；同時(shí)可以加速血液和淋巴液的循環(huán)，以及放松和提高肌肉的彈性[25]。試驗(yàn)中除了基本的康復(fù)治療外，研究組還同時(shí)接受了傳統(tǒng)的泰式推拿，每周2次，持續(xù)8 周。在試驗(yàn)最后一周結(jié)果的分析表明，試驗(yàn)組和對(duì)照組均有顯著改善，但接受傳統(tǒng)泰式推拿的患兒在焦慮消除和改善刻板行為方面具有更好的效果。

1.4 睡眠障礙 睡眠問(wèn)題是ASD 兒童面臨的最大挑戰(zhàn)之一[26]。既往研究結(jié)果顯示，50%～80%的ASD 兒童共患睡眠障礙，顯著高于正常兒童[27]。而推拿治療對(duì)于改善患兒的睡眠模式具有一定療效。在早期的一項(xiàng)研究中顯示，父母在接受觸摸治療基礎(chǔ)知識(shí)（如推拿）培訓(xùn)后給孩子進(jìn)行相應(yīng)的治療，患兒的睡眠模式得到了有效改善，并且其表現(xiàn)得更放松、更愿意接受觸摸[28]。芳香推拿（aromatherapy）又名芳香療法，是一種臨床上用于改善多種疾病導(dǎo)致的睡眠障礙的推拿療法[29-31]，其包括多種手法，如搓、捏、深層按摩、身體上的振動(dòng)運(yùn)動(dòng)等，能增進(jìn)親密感和安全性，減少焦慮；同時(shí)，芳香油及芳香油揮發(fā)物經(jīng)皮膚逐漸吸收，可以起到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、止痙、解熱等草本治療作用。研究表明，芳香推拿比單獨(dú)推拿更有放松的效果[32]。但目前芳香推拿對(duì)于治療ASD 兒童睡眠障礙的作用在學(xué)界存在一定的爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為芳香推拿對(duì)ASD 兒童睡眠障礙的治療具有良好的效果[33]；但一項(xiàng)臨床試驗(yàn)評(píng)估發(fā)現(xiàn)，接受芳香推拿的ASD 兒童與未接受芳香推拿的ASD 兒童在睡眠測(cè)量方面無(wú)任何差異，即芳香推拿對(duì)ASD 兒童的睡眠模式并無(wú)益處[34]。

1.5 注意力缺陷 推拿治療對(duì)共患注意力障礙的ASD 兒童具有良好的治療效果[35]，在一項(xiàng)關(guān)于ASD的試驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)，推拿師給ASD 兒童經(jīng)過(guò)15min的推拿治療后，兒童注意力增加，并且在推拿后出現(xiàn)了警覺(jué)/注意力增強(qiáng)的腦電圖模式[36]。這一研究顯示了推拿治療可以顯著提高兒童的注意力，但其具體機(jī)制仍存在爭(zhēng)議，目前較為主流的觀點(diǎn)是推拿對(duì)注意力的影響可能是通過(guò)增加迷走神經(jīng)活動(dòng)來(lái)調(diào)節(jié)的，而迷走神經(jīng)活動(dòng)的增加與注意力的增強(qiáng)有關(guān)[37]。中醫(yī)則認(rèn)為心藏神，為神之統(tǒng)領(lǐng)。ASD 患兒通常伴有神情恍惚渙散、神志無(wú)主之癥，這便是心神維系不足的表現(xiàn)之一。臨床使用“孫重三開(kāi)竅四穴法”，可以較好地緩解這種情況[38]。“孫重三開(kāi)竅四穴法”即為：開(kāi)天門50 次、推坎宮50 次、揉太陽(yáng)50 次、揉耳后高骨50次，此手法具有開(kāi)竅醒神之功效[39]。

1.6 胃腸道問(wèn)題ASD 患者容易存在胃腸道問(wèn)題，并且胃腸道問(wèn)題可能會(huì)加重ASD 的病情[40]。通過(guò)推拿治療，可以有效調(diào)節(jié)腸道菌群，緩解便秘和腹瀉等胃腸道問(wèn)題[41]。在一項(xiàng)對(duì)早產(chǎn)兒推拿研究的薈萃分析中，接受推拿的早產(chǎn)兒平均體重增加明顯更多、住院時(shí)間更短[42]。其機(jī)制可能是推拿后迷走神經(jīng)活動(dòng)增加，胃動(dòng)力增強(qiáng)，導(dǎo)致體重增加[43]。宓寶來(lái)等[44]通過(guò)振腹推拿干預(yù)ASD兒童后觀察到推拿治療可以改善ASD 兒童的胃腸功能障礙，并增加雙歧桿菌屬等益生菌的占比。周叢笑等[45]以脾為核心創(chuàng)制的小兒運(yùn)脾推拿法在改善ASD兒童胃腸道癥狀方面亦有顯著的效果。張春艷等[46]采用補(bǔ)脾經(jīng)、清胃經(jīng)、按揉天河水和掐揉四橫紋等推拿手法對(duì)ASD 兒童進(jìn)行治療，顯著緩解了兒童的厭食問(wèn)題，并且能夠改善ASD 的整體病情。

推拿療法除了可以改善上述ASD的核心表現(xiàn)與共患病外，在兒童生活中的其他方面也起到了積極的作用，例如增加了兒童與父母之間的感情。在一項(xiàng)研究中，母親作為推拿者給ASD 兒童持續(xù)推拿3個(gè)月后，孩子和母親的催產(chǎn)素水平（一種“愛(ài)情荷爾蒙”）會(huì)顯著提高[47]；可以使治療人員獲得放松的感覺(jué)，這說(shuō)明推拿者可以像被推拿者一樣受益[48]。

2 推拿治療ASD的作用機(jī)制

2.1 西醫(yī)作用機(jī)制 目前普遍認(rèn)為推拿治療對(duì)ASD社交、行為方式和共患病等方面具有良好的改善作用，但西醫(yī)關(guān)于推拿治療ASD 相關(guān)癥狀的作用機(jī)制仍不明確。有學(xué)者為了評(píng)估推拿治療對(duì)ASD兒童行為和神經(jīng)解剖學(xué)的治療效果，將大鼠在孕期置于丙戊酸（valproic acid,ⅤPA）中構(gòu)建ASD動(dòng)物模型，并在大鼠出生后不久接受類似推拿的觸覺(jué)刺激（tactile stimulation,TS），發(fā)現(xiàn)TS 治療會(huì)減弱ⅤPA 動(dòng)物γ-氨基丁酸能（GABAergic）的降低，同時(shí)ⅤPA 大鼠的內(nèi)側(cè)前額葉皮層、眶額葉皮層和杏仁核的樹(shù)突分支和棘突密度顯著增加。ASD 患者皮層興奮性和抑制性（E/Ⅰ）神經(jīng)傳遞被極大地破壞，并可能導(dǎo)致行為和神經(jīng)回路的異常。而建立這種穩(wěn)態(tài)E/Ⅰ傳輸?shù)暮诵木褪铅?氨基丁酸能系統(tǒng)。另一種可能的機(jī)制是早期TS治療可導(dǎo)致皮膚和大腦中FGF-2（fibroblast growth factor-2）表達(dá)增加，而FGF-2 是一種有效的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)生長(zhǎng)因子，也是早期皮質(zhì)損傷后恢復(fù)的關(guān)鍵促進(jìn)因素[49]。Escalona A 等[13]認(rèn)為推拿可以使ASD 兒童副交感神經(jīng)活動(dòng)增加，這可能與改善兒童注意力與睡眠障礙有關(guān)。Sagar SM 等[50]認(rèn)為推拿對(duì)受影響的肌肉和筋膜的操作會(huì)引起局部的生化變化，從而調(diào)節(jié)局部肌肉的血流量和氧合，這些局部效應(yīng)可能影響脊髓節(jié)段水平的神經(jīng)活動(dòng)，并可能調(diào)節(jié)皮質(zhì)下核的活動(dòng)，從而影響情緒和疼痛感知。Andersson S 等[51]則認(rèn)為推拿等治療方法可能會(huì)刺激內(nèi)啡肽釋放到血液中，從而通過(guò)影響受者的身體化學(xué)物質(zhì)來(lái)減輕疼痛或增進(jìn)幸福感。

2.2 中醫(yī)作用機(jī)制 中醫(yī)典籍中沒(méi)有明確指出ASD這一醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，但有眾多對(duì)ASD相關(guān)癥狀的描述，如“童昏”“清狂”“五遲”“無(wú)慧”“視無(wú)情”“目無(wú)情”等癥狀[52]，ASD 與心、肝、腎三臟有密切聯(lián)系[53]。中醫(yī)認(rèn)為，ASD 病位于心腦，為心神不足、精不養(yǎng)神所致?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》曰：“心者，君主之官也，神明出焉?！蹦X為元神之府，與督脈、膀胱經(jīng)關(guān)系密切，督脈和肝經(jīng)交匯于腦部，連接五臟六腑，對(duì)大腦、臟腑和四肢官竅進(jìn)行調(diào)節(jié)。心與腦緊密聯(lián)系，不可分割，因此孤獨(dú)癥病位在于心腦[54]。肝主疏泄、疏泄功能正常則氣機(jī)條暢，心情開(kāi)朗；肝失疏泄則會(huì)造成兒童精神情志異常、內(nèi)向孤獨(dú)、自我封閉[55]。腎藏精，主人體一身之髓，為先天之本，腎精不足則腦髓失充、氣血失調(diào)，肌肉筋骨失養(yǎng)，補(bǔ)腎中藥能延緩疾病進(jìn)程，提高認(rèn)知能力[53]。中醫(yī)推拿從中醫(yī)學(xué)整體觀出發(fā)，以中醫(yī)理論為指導(dǎo)、以經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為基礎(chǔ)，根據(jù)兒童的生理病理特點(diǎn)，通過(guò)對(duì)經(jīng)絡(luò)、穴位、肌肉、關(guān)節(jié)和神經(jīng)組織進(jìn)行機(jī)械刺激，以通調(diào)督脈、振奮督陽(yáng)、滋養(yǎng)腦髓、開(kāi)竅醒腦、培補(bǔ)肝腎、通經(jīng)達(dá)氣、調(diào)和陰陽(yáng)，達(dá)到恢復(fù)功能、助長(zhǎng)益智、強(qiáng)身健體、防病治病的目的[56]。

3 結(jié)語(yǔ)

ASD 現(xiàn)今已逐漸成為人們愈發(fā)重視的一類疾病，盡早介入ASD 的治療可以極大緩解病情。推拿治療以其綠色安全、痛苦少、經(jīng)濟(jì)花費(fèi)低等優(yōu)勢(shì)逐漸受到人們的關(guān)注，但目前有關(guān)推拿治療的文獻(xiàn)仍存在若干問(wèn)題，其中包括：①缺乏雙盲和隨機(jī)試驗(yàn)。臨床上大部分有關(guān)推拿療法的研究均為單盲研究，可能會(huì)因?qū)嵤┱卟荒芡耆鲆暺浣o予的治療，導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)結(jié)果缺乏一定的客觀性；另一方面，大量研究表明推拿療法有助于改善多種疾病患者的功能，而將患者隨機(jī)分配至無(wú)干預(yù)的治療組在一定程度上違反了試驗(yàn)的倫理。②多個(gè)臨床試驗(yàn)給予推拿干預(yù)的同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用了針灸、中藥、精油或音樂(lè)等混雜因素，導(dǎo)致支持推拿治療有助于改善患者功能的證據(jù)等級(jí)不足。③迄今為止，國(guó)際上尚無(wú)推拿治療兒童ASD 的指南，導(dǎo)致臨床上應(yīng)用推拿治療兒童ASD 缺乏系統(tǒng)性的指導(dǎo)。隨著推拿治療被越來(lái)越廣泛地運(yùn)用于臨床，其有關(guān)臨床的療效與標(biāo)準(zhǔn)也需要更嚴(yán)格的研究與制定。

綜上所述，目前世界上治療ASD 的方法呈現(xiàn)多元化研究，推拿治療以其作用輕柔、安全、易接受及特有的安撫作用對(duì)兒童的身體和心理皆有一定的效果，故而值得在臨床大力推廣。