侯睿捷，張永嘉，趙婷玉，孫文杰，趙瑞華

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院（北京 100053）

婦人下腹結(jié)塊，或痛或脹者，稱為癥瘕［1］。本病為育齡期女性的常見病、多發(fā)病。子宮內(nèi)膜異位癥即屬于“婦人癥瘕”范疇，其導(dǎo)致的痛經(jīng)、不孕、結(jié)節(jié)或包塊等會(huì)對(duì)患者的身心健康產(chǎn)生負(fù)面影響［2］。岐黃學(xué)者、首都名中醫(yī)趙瑞華教授臨床深耕子宮內(nèi)膜異位性疾病多年，擅長(zhǎng)子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病的中醫(yī)藥治療，在控制包塊、緩解痛經(jīng)［3］、輔助懷孕［4-5］等方面具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。趙教授擅用雞內(nèi)金-薏苡仁作為藥對(duì)配伍，磨積消癥治療婦人癥瘕；該藥對(duì)緩消癥塊、健脾祛瘀而不傷正，是治療婦人癥瘕的有效配伍。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將臨床體會(huì)介紹如下，以饗同道。

1 婦人癥瘕治宜磨積消癥

“癥”始見于《金匱要略》，書中載“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動(dòng)在臍上者，此為癥痼害”。“瘕”始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問》載“任脈為病，男子內(nèi)結(jié)七疝，女子帶下瘕聚”。起初，因其病變性質(zhì)不同，醫(yī)家常以氣血區(qū)分癥瘕；后世醫(yī)家認(rèn)識(shí)到雖氣聚為瘕，日久必導(dǎo)致血瘀成癥，因此現(xiàn)多以癥瘕并稱?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的婦科腫瘤、卵巢囊腫、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病等引起的盆腔腫塊均屬于婦人癥瘕范疇。

婦人癥瘕以血瘀為基本病機(jī)［6］?！毒霸廊珪份d：“瘀血留滯作癥，惟婦人有之?！标悷o(wú)擇在《三因極一病證方論》中亦提出：“婦人癥瘕，并屬血病?！薄督饏T要略》亦記載了用桂枝茯苓丸治療婦人癥瘕，以方測(cè)證，可知癥病的病機(jī)以血瘀為主。婦人為病常因經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳導(dǎo)致氣血失調(diào)，瘀血內(nèi)停，日久發(fā)為癥瘕。氣滯、寒凝、痰濕、熱毒皆可導(dǎo)致瘀血阻滯，然其必因機(jī)體正氣虧虛、臟腑不和才能得以發(fā)病，正如《素問》云“邪之所湊，其氣必虛”?！吨胁亟?jīng)》曰“積聚癥瘕雜蟲者，皆五臟六腑真氣失而邪氣并，遂乃生焉”，說明了正氣虧虛在癥瘕形成中的重要作用。脾胃為后天之本，脾胃虛弱則正氣不足，如《雜病源流犀燭》所言“癥者……其原由飲食失節(jié)，胃氣衰，脾元弱，邪正相搏，積于腹中”。張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中提出正虛血瘀是癥瘕的主要病機(jī)［7］。

瘀血阻滯為病，治療應(yīng)以活血化瘀為法，然而雖用攻法，卻不可過度。癥瘕的形成是一個(gè)由體質(zhì)因素、生活習(xí)慣、病理因素等綜合作用的慢性過程，治療上不可急功近利、妄圖速效。葉天士《臨證指南醫(yī)案》云：“治癥瘕之要，用攻法，宜緩宜曲。”因此，癥瘕的治療當(dāng)以補(bǔ)虛扶正、磨積消癥為宜。癥瘕治宜從緩，講求一個(gè)“磨”字，即《景岳全書》所載“其有停瘀雖甚而元?dú)饫跽?，不可攻；病久而弱，積難搖動(dòng)者，不可攻；凡此之類，皆當(dāng)專固根本，以俟其漸磨漸愈，乃為良策”。趙教授治療癥瘕堅(jiān)持“衰其大半而止”的用藥原則，認(rèn)為若過用攻伐，則損傷正氣。正如何夢(mèng)瑤《醫(yī)碥》所言：“凡磨積之藥，必用補(bǔ)正之藥兼服，積消及半即止，過則傷正?！?/p>

婦人癥瘕瘀血久滯，病程較長(zhǎng)，正虛邪實(shí)，補(bǔ)虛是攻邪的基本條件［8］。補(bǔ)虛重在健脾胃，《雜病源流犀燭》載“病深者伐其大半即止，然后俟脾土健運(yùn)，積聚自消”，指出在消癥同時(shí)，應(yīng)健運(yùn)中土，脾胃健運(yùn)才可以抵抗外邪，即張?jiān)亍梆B(yǎng)正積自除”之意。同時(shí)脾胃功能正常也有利于藥物的吸收［9］。《校注婦人良方》亦載：“人以胃氣為本，治法宜固元?dú)鉃橹?，而佐以攻伐之劑，?dāng)以歲月求之。若欲速效，投以峻劑，反致有誤?！敝委煱Y瘕，固然應(yīng)當(dāng)運(yùn)用化瘀消積之劑，在強(qiáng)調(diào)攻法宜緩的同時(shí)也強(qiáng)調(diào)健運(yùn)脾胃的重要性，在活血化瘀的同時(shí)必須固護(hù)正氣，治療不求速效?！夺t(yī)宗金鑒》載：“凡治諸癥積，宜先審身形之壯弱，病勢(shì)之緩急而治之。如人虛，則氣血衰弱，不任攻伐，病勢(shì)雖盛，當(dāng)先扶正氣而后治其病?！?/p>

2 雞內(nèi)金伍薏苡仁健運(yùn)脾胃、緩消癥塊

《中藥學(xué)》［10］載雞內(nèi)金性平、味甘，能健胃消食、澀精止遺、通淋化石，并未提到其化瘀消癥的作用，導(dǎo)致現(xiàn)代許多醫(yī)家僅將雞內(nèi)金作為健胃消食藥應(yīng)用，不知它既是健脾良藥，又可消癥瘕。張錫純可謂善用雞內(nèi)金第一人，他認(rèn)為“雞內(nèi)金人皆用以消食，而以消癥瘕亦甚有力”“雞內(nèi)金……為消化瘀積之要藥，更為健補(bǔ)脾胃之妙品”?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》載：“雞內(nèi)金，雞之脾胃也……中有瓷、石、銅、鐵皆能消化，其善化瘀積可知……不但能消脾胃之積，無(wú)論臟腑何處有積，雞內(nèi)金皆能消之，是以男子痃癖，女之癥瘕，久久服之，皆能治愈?！彪u內(nèi)金化瘀消癥，且能消食健胃、化生氣血，脾胃健壯，得以運(yùn)化藥力以助消積；另外雞內(nèi)金兼有固澀之性，化瘀消癥作用和緩，不似三棱、莪術(shù)之類藥性峻猛，易耗血?jiǎng)友?、損傷正氣，尤其適用于正虛血瘀之婦人癥瘕［11］。趙教授治療婦人癥瘕用藥平和，很少使用破血消癥類藥物和動(dòng)物類藥物，唯獨(dú)雞內(nèi)金，因其作用之和緩、功效之獨(dú)特備受青睞。研究［12-13］表明，雞內(nèi)金主要由胃蛋白酶、淀粉酶、類角蛋白等構(gòu)成，具有調(diào)節(jié)消化系統(tǒng)功能、血液系統(tǒng)功能，以及改善血液流變學(xué)、抑制肌瘤生長(zhǎng)等藥理作用。

薏苡仁性涼、味甘淡，功效為利水滲濕、健脾止瀉、除痹、排膿、解毒散結(jié)［10］?，F(xiàn)代中醫(yī)臨床普遍將薏苡仁歸為利水滲濕藥，但其實(shí)為健運(yùn)脾胃之良藥?！侗静菥V目》載“薏苡仁屬土，陽(yáng)明藥也，故能健脾益胃”，《藥品化義》言其“大益腸胃”，《本草求真》亦云其“號(hào)為補(bǔ)脾要藥矣”。脾虛最易生濕，而濕濁又易困脾，薏苡仁健脾之外尤善利水滲濕，《本草新編》云“薏仁最善利水”?！把焕麆t為水”的思想在《金匱要略》中即有記載，張仲景治療婦科病時(shí)往往活血藥與利水藥并用，或在活血化瘀中兼顧利水，說明婦人癥瘕的發(fā)生與血水不利密切相關(guān)［14］。薏苡仁既能扶正，亦能祛邪，炒用健脾止瀉最宜，生用除痹、排膿、解毒散結(jié)，《草木便方》載其“能消積聚癥瘕”。因此，趙教授常用生薏苡仁利水消癥?，F(xiàn)代藥理研究［15］證明，薏苡仁油具有解熱鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛抗炎的作用。目前薏苡仁提取物康萊特注射液已廣泛用于抗腫瘤治療，可在誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡、抑制新生血管形成等方面發(fā)揮作用［16］。

雞內(nèi)金與薏苡仁相伍，補(bǔ)中有消，消中寓補(bǔ)，攻補(bǔ)兼施，其藥力和緩，為治療癥瘕之柔品。雞內(nèi)金健脾兼可消積，薏苡仁健脾兼能利水。二藥在健脾之外還具有消導(dǎo)之力，非純補(bǔ)之品，使得散結(jié)祛瘀而不傷正，正是治療婦人癥瘕之精準(zhǔn)配伍。此藥對(duì)輕劑緩調(diào)，恰適女性陰柔之體、不耐攻伐之性，避免了攻伐傷正之弊，正所謂“磨積消癥”之用。名老中醫(yī)何復(fù)東認(rèn)為薏苡仁健脾滲濕，雞內(nèi)金可將濕氣運(yùn)化而去，一運(yùn)一化，運(yùn)化結(jié)合，此藥對(duì)相合健脾除濕之力最強(qiáng)［17］。

趙教授臨證常用此藥對(duì)治療婦人癥瘕，針對(duì)血瘀之標(biāo)，配合活血化瘀藥，取其溫和化瘀而不傷正；針對(duì)正虛之本，配合益氣健脾藥，取其能健運(yùn)脾胃以扶正祛邪。雞內(nèi)金-薏苡仁這一藥對(duì)為趙教授治療子宮內(nèi)膜異位癥經(jīng)驗(yàn)方“活血消異方”中的重要藥物組成，該方在緩解子宮內(nèi)膜異位癥引起的痛經(jīng)［18］、不孕［19］，以及消除包塊［20］、抑制復(fù)發(fā)［21］等方面療效顯著。該藥對(duì)雖有磨積消癥之功，然其藥簡(jiǎn)力微，單獨(dú)使用療效有限，臨證中常須配伍其他藥物，于整體處方中發(fā)揮療效。如氣虛較重者，需配伍四君子湯或六和定中湯補(bǔ)脾益氣；血瘀較重者，則需用三七粉、丹參、赤芍、川芎、姜黃等增強(qiáng)活血化瘀之力；氣滯血瘀者，可配伍小柴胡湯疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)；寒凝血瘀者，可配伍溫經(jīng)湯或加用桂枝、干姜、吳茱萸、葫蘆巴等溫陽(yáng)散寒；痰濕瘀阻者，可配伍當(dāng)歸芍藥散加減；脾虛濕盛者，合用藿香、砂仁等理氣化濕健脾。

3 驗(yàn)案舉隅

宋某，女，30歲。初診日期：2020年11月27日。

主訴：右側(cè)卵巢囊腫1年?；颊哂?019年11月體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)右側(cè)卵巢囊腫；2020年1月復(fù)查陰道B 超示，右側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（5.6 cm×3.0 cm），子宮內(nèi)膜息肉（1.2 cm×0.6 cm），未予治療；2020年9月復(fù)查陰道B 超示，宮腔內(nèi)異?；芈?，子宮內(nèi)膜息肉（1.3 cm×0.6 cm），右側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（6.0 cm×3.4 cm），左側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（1.1 cm×0.9 cm）?；颊邽榍罂刂瓢鼔K增長(zhǎng)前來就診?，F(xiàn)病史：患者身高161 cm，體質(zhì)量51 kg；已婚未孕；平素月經(jīng)規(guī)律，月經(jīng)周期25～35 d，經(jīng)期5～6 d，量中，輕度痛經(jīng)，經(jīng)前乳脹；末次月經(jīng)2020年11月15日，5 d 凈。輔助檢查：2020年9月13日乳腺超聲示，雙側(cè)乳腺多發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)（右側(cè)最大者0.8 cm×0.5 cm，左側(cè)最大者1.3 cm×0.6 cm），雙側(cè)乳腺多發(fā)囊性結(jié)節(jié)（右側(cè)最大者0.6 cm×0.25 cm，左側(cè)最大者0.6 cm×0.25 cm）。

刻診：平素壓力較大，畏寒，乏力，眼干，小腿前外側(cè)夜間瘙癢；納食不香，飲食不規(guī)律，眠不解乏，二便調(diào)；舌淡紅有齒痕、苔薄白，脈弦細(xì)。

中醫(yī)診斷：癥瘕；證型：氣虛血瘀；治法：健脾益氣，緩消癥塊。處方：黨參15 g，茯苓15 g，生白術(shù)15 g，生甘草10 g，砂仁9 g，藿香10 g，桂枝15 g，三七粉4 g，雞內(nèi)金20 g，生薏苡仁20 g，姜黃9 g，生姜15 g，大棗10 g。每日1劑，水煎服。

二診（2021年1月20日）：患者末次月經(jīng)1月6日，6 d 凈，量中，痛經(jīng)減輕，輕微腰骶酸痛，經(jīng)前輕微乳脹；帶下量多、色黃；乏力、眼干、小腿瘙癢減輕，口角干裂；納食一般，眠不解乏，二便調(diào)；舌暗紅有齒痕、苔白根部略厚，脈弦細(xì)。上方加醋柴胡10 g、丹參20 g。煎服法同前。

三診（2021年2月3日）：患者訴藥后諸癥皆緩解。上方加月季花10 g。煎服法同前。

四診（2021年2月18日）：患者末次月經(jīng)2月1日，5 d凈，量中等，輕微痛經(jīng)，雙乳出現(xiàn)觸痛（VAS評(píng)分：1～2 分）；納可，眠不解乏稍好轉(zhuǎn)，二便調(diào)；舌邊尖紅、苔薄白，脈左弦滑、右弦細(xì)。處方：醋柴胡15 g，黃芩10 g，黨參15 g，姜半夏9 g，生甘草10 g，桂枝15 g，白芍15 g，生姜15 g，大棗10 g，百合15 g。煎服法同前。

五診（2021年2月25日）：患者雙乳觸痛（VAS 評(píng)分：1分）；納可，眠不解乏未改善，二便調(diào)；舌邊尖紅、苔薄白，脈弦細(xì)。處方：醋柴胡15 g，白芍15 g，茯苓15 g，炒白術(shù)15 g，黨參15 g，北沙參25 g，百合15 g，桂枝15 g，生甘草10 g，姜黃9 g，神曲15 g，生姜15 g，大棗15 g，雞內(nèi)金20 g，生薏苡仁20 g。煎服法同前。

六診（2021年3月18日）：患者末次月經(jīng)3月3日，6 d 凈，量中等，輕微痛經(jīng)，雙乳觸痛（VAS 評(píng)分：1 分）；納可，眠不解乏未改善，二便調(diào)；舌淡紅、苔薄白有剝脫，脈弦細(xì)；復(fù)查乳腺超聲示，雙側(cè)乳腺多發(fā)低回聲結(jié)節(jié)（右側(cè)最大者0.4 cm×0.2 cm，左側(cè)最大者0.7 cm×0.3 cm），左側(cè)乳腺多發(fā)囊性結(jié)節(jié)。上方減北沙參、百合，改生白術(shù)15 g，加砂仁9 g、藿香10 g。煎服法同前。

七診（2021年3月31日）：繼服上方。

八診（2021年5月27日）：患者末次月經(jīng)5月26日，現(xiàn)經(jīng)期第2 天，量少，不痛經(jīng)。前次月經(jīng)5月1日，5 d凈，量中，不痛經(jīng)。2021年4月8日復(fù)查陰道B 超示，宮內(nèi)偏強(qiáng)回聲團(tuán)，息肉可能（0.9 cm×0.5 cm），右側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（3.6 cm×2.6 cm）。

按趙教授認(rèn)為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫、子宮內(nèi)膜息肉、乳腺結(jié)節(jié)屬?gòu)V義上的婦人癥瘕。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜息肉、乳腺結(jié)節(jié)常伴隨子宮內(nèi)膜異位癥一同出現(xiàn)，在病機(jī)上具有一定的相似性，同樣以各種原因引起的血瘀為基本病機(jī)，常見氣滯血瘀、氣虛血瘀、寒凝血瘀等證型。趙教授在治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的同時(shí)，往往子宮內(nèi)膜息肉、乳腺結(jié)節(jié)也能取得不錯(cuò)的療效，這也是中醫(yī)學(xué)異病同治理論在婦科學(xué)中的具體體現(xiàn)。

本案患者形體偏瘦、納食不香，蓋因平素飲食不規(guī)律損傷脾胃，加之生活工作壓力較大，情志不舒、肝氣郁結(jié)，其脾胃功能虛弱更甚?！皻鉃檠畮洝保瑱C(jī)體正氣虧虛導(dǎo)致血液運(yùn)行不暢，瘀血內(nèi)生，阻于沖任、胞宮而成癥瘕。小腿夜間瘙癢亦是瘀血阻于肌膚之表現(xiàn)；脾胃虧虛，正氣不足，故見畏寒、乏力；舌有齒痕、脈細(xì)是脾胃虧虛之印證；此證本虛標(biāo)實(shí)，辨為氣虛血瘀之證。初診以六合定中湯健脾益氣，寓養(yǎng)正除積之意；脾虛則濕盛，用砂仁、藿香化濕和胃；桂枝溫通經(jīng)脈，合甘草辛甘化陽(yáng)以實(shí)衛(wèi)，治瘀血阻于肌膚之瘙癢；生姜、大棗調(diào)理脾胃；針對(duì)血瘀之標(biāo)，用三七粉化瘀生新，姜黃破血行氣；有瘀血作祟且機(jī)體正氣虧虛，針對(duì)氣虛之本，不宜妄用攻伐而宜緩消癥塊，故投以雞內(nèi)金?生薏苡仁藥對(duì)，于活血化瘀藥中磨積消癥又兼調(diào)養(yǎng)脾胃。

二診時(shí)患者癥狀稍減，卻見熱象，肝郁血阻，郁久化熱，致帶下量多色黃、舌暗紅，此時(shí)治療不可一見熱象即妄用大量清熱藥。本案正虛血瘀，誤用寒涼清熱藥恐更傷脾胃，故僅加一味丹參化瘀清熱，一味醋柴胡疏肝解郁。其正虛血瘀之辨證同前，守方以磨積消癥。三診時(shí)患者諸癥皆緩解，保留前方以緩消癥塊，加月季花增解郁活血之力。

四診時(shí)患者脈象由弦細(xì)轉(zhuǎn)變?yōu)樽笙一⒂蚁壹?xì)，提示脾虛肝旺之象逐漸明顯。這是因?yàn)樗幬镏委熀?，患者氣虛之象已有所好轉(zhuǎn)，脾胃充盛則氣滯漸顯；患者初診時(shí)已有情志不舒的表現(xiàn)，但彼時(shí)以氣虛為主，治療上當(dāng)先調(diào)理脾胃，氣機(jī)充盛才能理氣而不傷氣，且脾胃調(diào)和亦有利于藥物吸收，才能活血化瘀治病之標(biāo)。當(dāng)時(shí)患者已服藥56 劑，脾胃功能逐漸恢復(fù)，故用柴胡桂枝湯［22］和解少陽(yáng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，是以和法為先，調(diào)節(jié)機(jī)體氣血陰陽(yáng)平衡。五診時(shí)氣滯亦有所好轉(zhuǎn)，辨證以氣滯血瘀為主，治療以理氣活血為法，投以雞內(nèi)金?生薏苡仁藥對(duì)起到磨積消癥、固護(hù)脾胃的作用。

六診檢查發(fā)現(xiàn)乳腺結(jié)節(jié)較前已有明顯縮小，右側(cè)囊性結(jié)節(jié)消失，雖未專治乳腺結(jié)節(jié)而結(jié)節(jié)亦有消退，蓋因其氣滯血瘀病機(jī)相同。至八診時(shí)，患者痛經(jīng)完全消失，雙乳觸痛較前減輕，雖然由于工作原因仍有不適，然整體上情況已較前好轉(zhuǎn)。檢查發(fā)現(xiàn)，其子宮內(nèi)膜息肉及卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫皆有明顯縮小。

本案患者初期以氣虛血瘀為主，經(jīng)治療后逐漸轉(zhuǎn)化為氣滯血瘀，體現(xiàn)了趙教授治療此類婦人癥瘕慢性病分階段論治的思想。處方用藥上應(yīng)用雞內(nèi)金?薏苡仁藥對(duì)，與補(bǔ)氣健脾藥、活血化瘀藥聯(lián)用，共奏健運(yùn)脾胃、緩消癥塊之功（謹(jǐn)記在保證中焦納化正常的基礎(chǔ)上對(duì)癥瘕進(jìn)行治療）。辨病與辨證相結(jié)合，標(biāo)本兼治，祛邪不忘扶正，磨積消癥“以歲月求之”，治療6 個(gè)月后取得良好療效。

4 小結(jié)

趙教授認(rèn)為婦人癥瘕的病機(jī)特點(diǎn)為正虛血瘀，治療應(yīng)當(dāng)注重固護(hù)脾胃，以磨積消癥為宜，臨證常應(yīng)用雞內(nèi)金-薏苡仁藥對(duì)配伍。該藥對(duì)作為“活血消異方”中重要的藥物組成，在子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、乳腺結(jié)節(jié)等婦人癥瘕類疾病的治療過程中，能發(fā)揮消癥瘕、消包塊、消結(jié)節(jié)的作用。但要注意的是該藥對(duì)需于整體處方中發(fā)揮療效，通過辨證論治，合理配伍應(yīng)用。