李 念，王蘭香，趙紅玉，陳潔瓊，蘭苗苗，張 穎

創(chuàng)傷性損傷是全球致殘、致死的主要原因之一，全球每年約上千萬人因各類創(chuàng)傷事件導(dǎo)致軀體功能障礙和終身殘疾，給醫(yī)療衛(wèi)生帶來巨大的壓力。據(jù)統(tǒng)計，歐盟等發(fā)達國家創(chuàng)傷性骨折總量正在以每年4.52%的速度增長，由此產(chǎn)生的相關(guān)費用也將每年增加2.08%［1］。在中國，創(chuàng)傷是導(dǎo)致死亡的第5 大常見原因，死亡人數(shù)超過糖尿病及傳染?。?］。創(chuàng)傷性骨折是創(chuàng)傷事件中常見的損傷，多由直接或間接暴力引起，事發(fā)具有突然性、不可預(yù)測性，骨折嚴重程度不同，預(yù)后各異［3］。目前手術(shù)及微創(chuàng)治療創(chuàng)傷性骨折已經(jīng)取得重大進展，但是術(shù)后軀體疼痛、生理功能障礙及殘疾率仍然很普遍［4-5］。以往對創(chuàng)傷性骨折的研究主要集中在物理治療、康復(fù)技術(shù)等方面?，F(xiàn)在，越來越多的專家指出心理因素在創(chuàng)傷性骨折康復(fù)中的重要性，但創(chuàng)傷性骨折后，對患者心理問題進行篩查并未引起足夠的重視，心理因素影響軀體康復(fù)的機制尚不明確，針對創(chuàng)傷性骨折患者的心理問題也未形成針對性和系統(tǒng)性的干預(yù)措施。因此，本文旨在綜述這一領(lǐng)域的知識現(xiàn)狀，以期對促進創(chuàng)傷性骨折伴有心理問題患者更好更快的恢復(fù)有所幫助。

1 創(chuàng)傷性骨折及合并心理問題的流行病學(xué)特點

1.1 創(chuàng)傷性骨折的流行病學(xué)特點 創(chuàng)傷性骨折是骨科臨床常見的損傷，大多由事故引起，如：地震、墜落、交通事故、工業(yè)事故等，并且骨折人數(shù)在逐年增加［1，6］。我國最新最全面的一項全國骨折流行病學(xué)研究 （China National Fracture Study，CNFS），采用比例概率法和分層隨機抽樣，從我國8 個省、24個城市和24 個農(nóng)村、 縣招募具有全國代表性512 187 人的樣本進行調(diào)查，結(jié)果顯示我國創(chuàng)傷骨折發(fā)病率為3.21%［7-8］。其中低能損傷（即：滑倒、絆倒、跌倒）是創(chuàng)傷性骨折發(fā)生最常見原因，其次是交通事故。按人群分層，退休和失業(yè)者發(fā)病率最高；按性別分析，相比15 ~ 24 歲的婦女，45 ~ 54 歲和55 ~64 歲的婦女發(fā)生骨折的風(fēng)險更高；飲酒，每天睡眠不足7 h，且有先前骨折史， 被確定是男性創(chuàng)傷性骨折的強烈危險因素；對于老年女性來說，每天睡眠不足7 h，既往有骨折史，有兩個或兩個以上孩子是創(chuàng)傷性骨折的強烈危險因素。此外，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）與男女創(chuàng)傷后發(fā)生骨折風(fēng)險增加之間也具有潛在聯(lián)系， 低BMI 是青年和中年男子骨折的危險因素，而高BMI 可能會增加15 歲及以上婦女骨折的風(fēng)險。

1.2 創(chuàng)傷性骨折后心理問題的流行病學(xué)特點 創(chuàng)傷性骨折幸存患者在以后長期的身體康復(fù)過程中會伴隨有不同程度的心理問題，最常見的有焦慮、抑郁和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。據(jù)文獻報道，創(chuàng)傷性骨折后出現(xiàn)焦慮、抑郁及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的概率分別在5%至35%、13%至56%和15%至51%之間［9］。這些數(shù)字不僅代表短期的心理狀況，也代表幾個月甚至幾年的患者心理狀況。

在英國的一項薈萃分析中提到，在創(chuàng)傷性骨折后，有超過50%的幸存者在身體損傷的同時會伴隨持續(xù)數(shù)十年的心理困擾， 其中發(fā)生急性創(chuàng)傷后抑郁癥的患病率可達到32.6%［10］。Nota 等［11］對荷蘭創(chuàng)傷性骨折患者進行研究顯示，創(chuàng)傷后的1 ~ 2 個月，抑郁癥的患者20%，5 ~ 8 個月后，抑郁癥患者增加到34%，并發(fā)現(xiàn)這些負面心理因素是以后隨訪中殘疾率增高的一個重要預(yù)測因素。荷蘭一項多中心研究也顯示，心理困擾是創(chuàng)傷后第1 年常見的健康問題［12］。焦慮和抑郁癥狀的發(fā)生率在傷后1 周分別為10%和12%，1年后均還能達到7%。

van der Vlegel 等［13］研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷事件后五分之一的患者存在至少一種可能的精神障礙，其中近一半的患者同時存在兩種及以上的精神障礙，其中焦慮、抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD）更常見。對于心理應(yīng)激障礙，有調(diào)查顯示，各類損傷患者創(chuàng)傷事件發(fā)生后1 個月內(nèi)急性心理應(yīng)激障礙（Acute Stress disorder，ASD）的發(fā)生率為30% ~ 67.9%［14］。Muscatelli 等［15］總結(jié)評估了闌尾骨骼或骨盆急性骨科創(chuàng)傷患者中PTSD 的患病率，27 項研究和7 109 名受試者被納入分析，發(fā)現(xiàn)PTSD 的加權(quán)匯總患病率為26.6%，也就是超過四分之一的患者在急性骨科損傷后患有PTSD。在我國現(xiàn)有調(diào)查， 分析骨折患者PTSD 癥狀的發(fā)生率為27.5%，其中再體驗癥狀發(fā)生率最高，為69.5%［16］。

2 創(chuàng)傷性骨折患者心理狀況對康復(fù)的影響

不同的心理因素對創(chuàng)傷性骨折患者康復(fù)進程有著不同的影響結(jié)果，消極的心理因素（焦慮、抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等）會降低患者生活質(zhì)量，延緩患者重返工作和社會的能力；積極的心理因素（樂觀、自信、自尊等）則會加速患者恢復(fù)，減少患者住院時間。

2.1 焦慮、 抑郁對康復(fù)的影響 世界衛(wèi)生組織曾有報道顯示，抑郁癥是15 ~ 44 歲人群致殘的主要原因［17］。調(diào)查研究顯示，在骨折后不久，心理因素可以預(yù)測受傷數(shù)月后的疼痛和殘疾，即使是在控制了傷情之后，肌肉骨骼功能與焦慮、抑郁評分之間也存在很大的負相關(guān)性［18-19］。Giummarra 等［20］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷性骨折損傷后伴有焦慮、抑郁、PTSD 痛苦的比沒有相關(guān)癥狀的人重返工作崗位的能力下降2 ~ 7 倍。Vincent等［21］在一級創(chuàng)傷中心進行隨機對照研究二次觀察分析，探討創(chuàng)傷性骨折后早期治療和后期恢復(fù)期間的抑郁和焦慮、身體/功能狀態(tài)和情緒健康之間的關(guān)系， 發(fā)現(xiàn)在傷后第12 周，20.9% 和35.3% 的患者分別有中度至重度抑郁癥和焦慮癥，與沒有抑郁癥的患者相比，抑郁癥患者的損傷更復(fù)雜、住院時間更長、再入院次數(shù)更多。此外，Vincent 等［21］發(fā)現(xiàn)抑郁可以作為術(shù)后更大并發(fā)癥的獨立預(yù)測因素。

損傷的嚴重程度與抑郁、焦慮評分直接相關(guān)。有學(xué)者推測，損傷類型和嚴重程度可能代表損傷或治療過程后的疼痛程度和功能障礙程度［22-23］。難以控制的疼痛會干擾早期康復(fù)療效，并可能導(dǎo)致功能障礙的持續(xù)性存在，進而導(dǎo)致慢性殘疾和心理疾病的發(fā)生［24］。與單肢骨折或上肢骨折相比，下肢骨折或多肢骨折患者由于負重受限而導(dǎo)致功能障礙的時間更長［25］。據(jù)Holbrook 等［26］報道，這種長期的殘疾會導(dǎo)致更高的精神疾病（包括：焦慮、抑郁等）發(fā)病率，而這些精神疾病的發(fā)生則更不利于機體的康復(fù)。

2.2 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）對康復(fù)的影響 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙是經(jīng)歷重大創(chuàng)傷事件之后，所導(dǎo)致的個體延遲出現(xiàn)和持續(xù)存在的精神障礙［27］。PTSD 的表現(xiàn)包括：闖入（如闖入性思維、噩夢等）、認知和情緒的負性改變（如持續(xù)的負性情緒狀態(tài)、喪失興趣等）、主動回避（回避創(chuàng)傷相關(guān)的思想和可以提示創(chuàng)傷的線索）和高喚起（如過度警覺、睡眠問題）。這種情況在創(chuàng)傷發(fā)生后可以持續(xù)數(shù)月到數(shù)年。PTSD 已被證明是創(chuàng)傷性骨折預(yù)后的有力預(yù)測因子，原因是PTSD 患者進行創(chuàng)傷后康復(fù)的能力下降［28］。魯海蜃等［29］指出有PTSD 癥狀的患者心理韌性較差，容易出現(xiàn)對自身的否認、對創(chuàng)傷事件的反復(fù)體驗和回避、 警覺性增高等異常現(xiàn)象， 從而降低軀體康復(fù)速度。Richardson 等［30］研究表明，一個人在創(chuàng)傷性骨折后心理傾向可以準(zhǔn)確預(yù)測身體恢復(fù)速度、慢性疼痛時長、后期生活質(zhì)量的高低。因此，對顯示PTSD 跡象的骨科創(chuàng)傷患者進行早期心理干預(yù)可能有助于減少創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的長期影響。另外，研究發(fā)現(xiàn)PTSD 與疼痛密切相關(guān)。Langford 等［31］研究發(fā)現(xiàn)，PTSD 通常伴隨復(fù)雜的慢性疼痛， 尤其是麻木感或與他人分離的感覺。與沒有PTSD 癥狀的患者相比，PTSD 篩查陽性的慢性疼痛患者報告的疼痛嚴重程度更高， 而且年齡更小［32］。創(chuàng)傷骨折患者的疼痛感受影響了患者正常的生活和日常的康復(fù)鍛煉，而患有PTSD 的會加重患者的疼痛感受，從而增加了患者的消極情緒和心理壓力，更加影響軀體康復(fù)的進程。

2.3 心理彈性對康復(fù)的影響 心理彈性又稱恢復(fù)能力、復(fù)原力。美國心理學(xué)會認為心理彈性指：在面對困境、創(chuàng)傷、災(zāi)難、悲劇、 威脅等刺激時個體能夠良好適應(yīng)的心理反彈能力［33］。心理彈性可作為個體的心理“免疫保護”，良好的心理彈性能夠減輕危險帶來的影響及負反應(yīng)， 有助于增強機體自信心，利于患者產(chǎn)生正面心理狀態(tài)，積極面對突發(fā)事件。

Stewart 等［34］曾系統(tǒng)地總結(jié)了有關(guān)心理彈性的文獻，指出心理彈性能直接地影響個體對于醫(yī)療配合的依從、疾病的認知、對疼痛的認識及應(yīng)對方式、康復(fù)運動等，提升心理彈性可從積極的角度來改善生活滿意度， 提高患者生活質(zhì)量。Resnick 等［35］研究了遺傳與心理彈性的關(guān)系，以及心理彈性對老年人髖部骨折后功能運動康復(fù)的影響， 結(jié)果為心理彈性、康復(fù)和軀體功能恢復(fù)之間的關(guān)系提供了證據(jù)，證明心理彈性好的患者康復(fù)速度快，軀體功能恢復(fù)效果好，表明需要實施干預(yù)措施以增強髖部骨折后老年人的心理彈性。一項關(guān)于創(chuàng)傷患者心理彈性康復(fù)項目的系統(tǒng)分析顯示，對于創(chuàng)傷性骨折的患者，較高的心理彈性預(yù)示著重返工作崗位的可能性增加［36］。相反，心理彈性較低預(yù)示著重返工作時間較長［37］。

究其原因，心理彈性水平越低，則患者的適應(yīng)能力越差，會使患者產(chǎn)生消極、無責(zé)任感等表現(xiàn)和情緒，當(dāng)患者在面對突發(fā)事件時，無法以較好的心理狀態(tài)去承擔(dān)，進而導(dǎo)致患者在受到一定刺激后出現(xiàn)回避、否認等情況，會嚴重影響康復(fù)治療配合度，而且負面情緒會刺激疼痛因子分泌，繼而導(dǎo)致急性疼痛發(fā)生。而高水平的心理彈性能夠使個體在較短時間內(nèi)調(diào)整心理情緒， 通過積極向上的心理狀態(tài)去面對疾病，對康復(fù)治療配合度好，并且能減少疼痛的發(fā)生［38］。

3 心理干預(yù)措施

進行心理干預(yù)早已被證明可以改善創(chuàng)傷性骨折患者的康復(fù)結(jié)果，遺憾的是，無論在國內(nèi)還是國外，心理干預(yù)尚未作為常規(guī)的護理或康復(fù)項目。在國外一項調(diào)查中顯示，外科醫(yī)生對骨折患者進行心理因素篩查和心理治療的態(tài)度是中立的，大多數(shù)外科醫(yī)生依靠圖表或者和患者交談來發(fā)現(xiàn)心理問題，只有25%的醫(yī)生會使用標(biāo)準(zhǔn)化的調(diào)查問卷來篩查心理疾病，并且他們不太可能將患者轉(zhuǎn)診進行心理治療［39］。

現(xiàn)在形成的心理治療方法，如：認知行為療法（Cognitive behavior therapy，CBT）、放松訓(xùn)練、正念訓(xùn)練療法、暴露療法等，都已證實是治療焦慮、抑郁、PTSD、災(zāi)難性思維的有效方法。Vranceanu 等［40］將遭受急性骨科創(chuàng)傷的患者隨機分為接受CBT 和RRT 的治療組和只接受標(biāo)準(zhǔn)治療的對照組， 在治療后的4 ~ 6 周， 治療組的殘疾率、 活動性疼痛顯著減少，86%的治療組患者完成了全部的干預(yù)措施，證明治療組的干預(yù)措施的有效性和較高的患者依從性。國外研究發(fā)現(xiàn)，延長暴露療法（Prolonged exposure，PE）無論創(chuàng)傷事件性質(zhì)如何、發(fā)生時長和次數(shù)多少，文化背景如何都較放松療法和一般的心理支持等干預(yù)手段效果更明顯，對患者更有幫助［41］。同時，PE 療法對合并抑郁的PTSD 患者也有效果。

因為已表明早期疼痛及慢性疼痛可導(dǎo)致殘疾以及焦慮、抑郁、PTSD 的發(fā)生，因此早期干預(yù)工作包括對急、慢性疼痛的管理。Wang 等［42］一項對15 項隨機對照試驗（2 220 名患者）的系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)，有中度證據(jù)表明，圍手術(shù)期心理治療（認知行為治療和放松療法） 能夠顯著降低持續(xù)性疼痛和身體損傷。一些干預(yù)措施也被發(fā)現(xiàn)對預(yù)防或減輕PTSD 的嚴重程度有顯著療效，包括CBT 和長期暴露［43］。即使是簡短的正念訓(xùn)練練習(xí)也是有益的，Westenberg 等［44］進行的一項隨機對照試驗對此進行了證實：一個60 s 的簡短正念練習(xí)可能會改善抑郁、憤怒、焦慮和疼痛的程度。

4 未來展望

已經(jīng)證明，創(chuàng)傷性骨折的患者在康復(fù)恢復(fù)過程中都會遇到身體或心理的問題，雖然對這些問題對大多數(shù)創(chuàng)傷后患者來說可能是正常的反應(yīng)，但是也有相當(dāng)一部分患者因為各種原因可能導(dǎo)致嚴重的不良后果。為了減少這些不良后果，我們在未來應(yīng)該：

（1） 早期發(fā)現(xiàn)問題。目前針對影響康復(fù)的心理問題的早期識別、早期預(yù)防還遠遠不夠。美國一項前瞻性研究，讓創(chuàng)傷性骨折患者出院后6 周完成5 個危險因素（疼痛強度、抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、酗酒和吸煙）和4 個保護因素（恢復(fù)力、社會支持、恢復(fù)正?；顒拥淖晕倚?、和管理復(fù)蘇的財務(wù)需求的自我效能）的測定［45］。潛在類別分析用于將參與者分類為集群，根據(jù)12 個月時收集的功能、抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙和自評健康的測量值對這些集群進行評估。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，早期篩查和分類可以實現(xiàn)患者個性化的術(shù)后護理方法，從而節(jié)省資源并針對更多患者提供適當(dāng)水平的護理。因此，未來有必要對住院患者及出院一段時間患者進行常規(guī)的心理疾病的篩查，以便讓高風(fēng)險心理疾病患者接受早期的心理健康服務(wù)。

（2） 研究心理問題作用機制。從回顧的內(nèi)容來看，未來的研究我們需要闡明心理因素對軀體康復(fù)影響的機制，大型的前瞻性的研究應(yīng)該進一步說明焦慮、抑郁、PTSD 等心理因素與不同部位創(chuàng)傷性骨折的相關(guān)性，以盡可能具體的、準(zhǔn)確的實施干預(yù)措施。

（3） 加強干預(yù)措施的針對性、系統(tǒng)性。目前的研究顯示，有一些治療方案對創(chuàng)傷性骨折患者心理問題的解決有幫助，但是干預(yù)措施系統(tǒng)性不夠，且沒有專門的針對創(chuàng)傷性骨折的特定的干預(yù)措施，未來需要對現(xiàn)有心理干預(yù)措施方法進行對比研究，并開發(fā)針對性的心理干預(yù)方法，以更好的解決創(chuàng)傷性骨折患者各種心理問題。