陶洪 周姍 彭昕欣 舒蘭

〔摘要〕 抽動(dòng)障礙（tic disorder， TD）是兒童臨床常見的難治性疾病之一，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，誘因較多，易共患其他精神性疾病，目前缺乏療效確切的治療方案。國(guó)家級(jí)名中醫(yī)舒蘭認(rèn)為TD的核心病機(jī)為風(fēng)勝則動(dòng)，提出“五臟六腑皆可致抽，非獨(dú)在肝”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，以平衡臟腑功能、辨證與辨癥結(jié)合為基本治療原則。外風(fēng)引動(dòng)以疏風(fēng)止痙、清熱利咽為法，方選清解止抽方治療;內(nèi)風(fēng)引動(dòng)以平衡臟腑為法，常用導(dǎo)赤散、參苓白術(shù)散、瀉黃散、龍膽瀉肝湯、知柏地黃湯等加減治療，并強(qiáng)調(diào)臨證時(shí)需證癥結(jié)合、相互兼顧?！捌胶馀K腑”“證癥結(jié)合”的思想為兒童TD提供新的診療思路。

〔關(guān)鍵詞〕 抽動(dòng)障礙;平衡臟腑;證癥結(jié)合;清解止抽方;舒蘭;醫(yī)案

〔中圖分類號(hào)〕R272.6? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A? ? ? ? 〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2023.06.017

〔Abstract〕 Tic disorder （TD） is one of the common refractory diseases for children. It's characterized by complex pathogenesis， various triggers， and tending to be complicated with other psychiatric diseases. Yet， there has been no regimen with definite clinical efficacy currently. The national famous TCM practitioner SHU Lan， believes that the core pathogenesis of TD is "prevalence of wind gives rises to stirring"， and puts forward the academic view that "five zang organs and six fu organs can cause TD， not only the liver"， and takes balancing the function of zang-fu organs， combining pattern and symptom as the basic treatment principle. In accordance， TD caused by external wind is treated by relieving wind and stopping convulsions， clearing heat and clearing the throat， and administering Qingjie Zhichou Formula; TD caused by internal wind is treated by balancing zang-fu organs with variations of Daochi Powder， Shenling Baizhu Powder， Xiehuang Powder， Longdan Xiegan Decoction， and Zhibo Dihuang Decoction， and focusing on combining pattern with symptom. The ideas of "balancing zang-fu organs" and "combining pattern with symptom" provide reference for diagnosing and treating TD in children.

〔Keywords〕 tic disorder; balancing zang-fu organs; combining pattern with symptom; Qingjie Zhichou Formula; SHU Lan; medical record

抽動(dòng)障礙（tic disorder， TD）是目前兒童臨床常見的慢性、難治性疾病之一。TD病因復(fù)雜，誘因較多，常反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)、刻板、突發(fā)、快速、重復(fù)、不自主、無(wú)節(jié)律性的一個(gè)或者多個(gè)部位運(yùn)動(dòng)性和（或）發(fā)聲抽動(dòng)[1]。研究發(fā)現(xiàn)，兒童TD的發(fā)生、進(jìn)展、復(fù)發(fā)、難治性病例均呈現(xiàn)增多趨勢(shì)[2]。TD常易患一種或多種心理行為障礙，如強(qiáng)迫障礙、注意力缺陷多動(dòng)障礙等，嚴(yán)重影響患兒的日常學(xué)習(xí)及社交活動(dòng)，阻礙兒童的健康成長(zhǎng)。

目前，西藥治療TD，多采用經(jīng)典和非經(jīng)典抗精神病藥物，如氟哌啶醇、硫必利等，因需長(zhǎng)期服藥治療，不良反應(yīng)逐漸凸顯，給家長(zhǎng)帶來(lái)用藥安全的困擾。舒蘭教授系第七批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)兒科臨床37年，專注中醫(yī)藥防治兒童精神性疾病20余年，對(duì)于兒童TD提出“五臟六腑皆可致抽，非獨(dú)在肝”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)[3]。臨證時(shí)注重平衡臟腑功能，采用辨證與辨癥相結(jié)合，全面系統(tǒng)地把握TD的中醫(yī)辨證思路，常常能顯著減少或者完全控制抽動(dòng)癥狀，且兼治共患病，減少?gòu)?fù)發(fā)率。筆者有幸跟師繼承學(xué)習(xí)，現(xiàn)將舒蘭教授診治TD經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

TD臨床表現(xiàn)多種多樣，主要有眨眼擠眉、咧嘴聳鼻、喉發(fā)異聲等，這些癥狀既可單一出現(xiàn)，也可以合并出現(xiàn)。初入臨床工作者常難以準(zhǔn)確把握其病機(jī)，容易導(dǎo)致診治的滯后。舒蘭教授認(rèn)為導(dǎo)致抽動(dòng)諸多癥狀產(chǎn)生的致病機(jī)制，究其本源總不離“風(fēng)勝則動(dòng)”這一核心病機(jī)，這與熊磊教授的觀點(diǎn)一致[4]。舒蘭教授強(qiáng)調(diào)，臨證不可只見抽動(dòng)之風(fēng)，而不知風(fēng)從何方而至，五臟六腑皆可生風(fēng);指出臟腑功能失調(diào)是導(dǎo)致TD發(fā)生的關(guān)鍵因素。在辨別TD病因病機(jī)上，首先，宜辨外風(fēng)與內(nèi)風(fēng)。病初常為外風(fēng)所致，多見感冒后癥狀加重，且多伴有鼻塞、流涕等肺衛(wèi)病癥;病久或反復(fù)發(fā)作者，遵清代葉天士《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》“內(nèi)風(fēng)乃身中陽(yáng)氣之變動(dòng)。甘酸之屬宜之”之義[5]，指出內(nèi)風(fēng)多由臟腑功能失衡所致，如肝亢生風(fēng);土虛木旺則脾虛風(fēng)動(dòng);腎陰不足則陰虛風(fēng)動(dòng);痰火擾神引動(dòng)肝風(fēng)心火;邪熱犯肺則肺失宣肅，從陽(yáng)化熱易引動(dòng)肝風(fēng)等。同時(shí)，由于小兒體質(zhì)差異及飲食生活習(xí)慣的變化，TD的病機(jī)演變不一定完全按照先侵犯肺衛(wèi)、繼累及脾陽(yáng)、后損傷肝陰腎陰的順序，可初起即表現(xiàn)臟腑失調(diào)等證候。其次，緊扣“風(fēng)者百病之始也”，結(jié)合小兒陽(yáng)常有余、脾常不足的生理特點(diǎn)，風(fēng)邪侵襲后常易生火、生痰，風(fēng)、痰、火相互引動(dòng)導(dǎo)致TD發(fā)生[6-8]，故臨證時(shí)需兼辨痰、火之偏盛。

2 辨證論治

2.1? 外風(fēng)引動(dòng)，注重治肺

小兒肺臟嬌嫩，肌膚腠理薄弱，常易被風(fēng)邪侵襲，從陽(yáng)化熱，引動(dòng)肝風(fēng)，發(fā)為抽動(dòng)。風(fēng)邪常上擾頭面，臨床可見點(diǎn)頭搖頭，擠眉眨眼，咧嘴吸鼻，喉發(fā)異聲，且常伴有發(fā)熱、鼻塞流涕、咽癢等外感癥狀[9]。此時(shí)，本源雖在肝，但病發(fā)于肺，舒蘭教授十分認(rèn)同劉弼臣教授治療TD“從肺論治”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)[10]，常治以疏風(fēng)止痙、清熱利咽，以期截?cái)嗖⌒叭肭滞緩?，扭轉(zhuǎn)疾病傳變，阻斷外邪引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，防止病情遷延不愈，多用自擬清解止抽方（金銀花、連翹、荊芥、防風(fēng)、僵蠶、蟬蛻、夏枯草、石決明、牛蒡子、射干、甘草）[11]治療此證型。

2.2? 內(nèi)風(fēng)引動(dòng)，平衡臟腑

TD病變根源在肝，然小兒為稚陰稚陽(yáng)之體，心、肝有余，而肺、脾、腎不足，且五臟相生相克、相互制約、相互依存協(xié)同。因此，一臟有變，因相生關(guān)系可出現(xiàn)母病及子或子病及母;因相克關(guān)系可出現(xiàn)相乘或相侮。如肝脾兩臟為相克關(guān)系，生理聯(lián)系主要表現(xiàn)為疏運(yùn)協(xié)調(diào)、藏統(tǒng)有節(jié)，脾常不足是小兒的生理特點(diǎn)之一，故臨床常有肝旺克脾，土虛木乘證，因脾失健運(yùn)則不能濡養(yǎng)筋骨肌肉而致抽動(dòng);脾虛易生痰濕，且土虛木乘，肝亢風(fēng)動(dòng)，若風(fēng)痰上犯或流竄四肢則易發(fā)抽動(dòng)，此類證型治宜健脾益氣、平肝息風(fēng)，但需辨別風(fēng)與痰的偏重，這與王素梅教授等采用扶土抑木法治療TD的思路一致[12-14]。又如心肝兩臟為母子關(guān)系，相互為用，共同維持人體正常的精神情志活動(dòng)，加之小兒心肝常有余，若情志不遂可致氣火上炎，火熱生風(fēng)可致抽動(dòng)，常見夜眠多夢(mèng)、心煩不寧，此類證型治以清心養(yǎng)陰、鎮(zhèn)靜安神，但需辨別風(fēng)與火的偏重，常用導(dǎo)赤散加減治療[15]。脾虛肝亢者，舒蘭教授常用參苓白術(shù)散加減;脾胃伏火者予瀉黃散加味，肝膽火炎者予龍膽瀉肝湯加減，陰虛火旺者予知柏地黃湯加減，每能奏效。綜上所述，內(nèi)風(fēng)引動(dòng)總以平衡臟腑功能為要。此即舒蘭教授提出的五臟六腑皆可生風(fēng)的原理之所在，治則不能單純從肝論治，應(yīng)以調(diào)和臟腑功能失衡為宜，這與馬融教授強(qiáng)調(diào)從五臟體系論治TD的觀點(diǎn)不謀而合[16]。

2.3? 證癥結(jié)合，相互兼顧

TD以運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)和發(fā)聲性抽動(dòng)為臨床核心癥狀，癥狀可以單一出現(xiàn)，亦可多個(gè)同時(shí)出現(xiàn)[17]。舒蘭教授根據(jù)多年臨床觀察，認(rèn)為部分患兒抽動(dòng)癥狀初起時(shí)或病程中只表現(xiàn)為單一癥狀，如眨眼、清嗓、扭脖，而無(wú)其他不適，物理、化學(xué)檢查無(wú)明顯異常，此類臨床病例給臨床醫(yī)務(wù)工作者的辨證論治增加了難度。針對(duì)這種臨床實(shí)際情況，舒蘭教授提出應(yīng)辨證與辨癥相結(jié)合的觀點(diǎn)，即先進(jìn)行疾病的診斷、鑒別診斷及證型的辨別，然后根據(jù)癥狀進(jìn)行辨癥，創(chuàng)制眨眼方、清嗓方、扭脖方等。其中，眨眼方由桑菊飲合消風(fēng)散加減而成，方用菊花、木賊疏風(fēng)清熱、平肝明目，荊芥、防風(fēng)疏風(fēng)解表，蟬蛻疏散風(fēng)熱、明目退翳，僵蠶息風(fēng)止痙，石決明平抑肝陽(yáng)，百合養(yǎng)陰安神，兼顧肝臟體陰用陽(yáng)的生理特性，雞內(nèi)金健脾消食，甘草調(diào)和諸藥。全方共奏疏風(fēng)平肝、明目止痙之功效，適用于TD眨眼頻繁者。清嗓方由半夏厚樸湯加減而成，方用半夏化痰散結(jié)，厚樸理氣燥濕，二者配伍，一化痰結(jié)，一行氣滯，痰氣并治;茯苓滲濕健脾，濕去脾健則痰無(wú)生成之源;紫蘇葉芳香疏散，質(zhì)輕入肺經(jīng)，引藥上行達(dá)病所;射干、蟬蛻清熱解毒、利咽開音，荊芥疏散外風(fēng)。全方具有清熱利咽、健脾化痰之功效，適用于TD清嗓頻繁，喉中咯叫者。扭脖方由四妙散加減而成，方用黃柏清熱燥濕，蒼術(shù)芳香苦燥除濕，薏苡仁滲濕健脾，地龍、木瓜舒筋活絡(luò)、化濕止痙，白芍養(yǎng)血柔肝、平抑肝陽(yáng)，雞內(nèi)金健脾，龍骨、牡蠣平肝潛陽(yáng)。全方具有健脾化濕、平肝止痙之功效，適用于TD扭脖、聳肩頻作者。根據(jù)多年的臨床診療經(jīng)驗(yàn)，舒蘭教授還發(fā)現(xiàn)，病原微生物如細(xì)菌、病毒、肺炎支原體等感染均可誘發(fā)TD，故應(yīng)積極治療，感染控制則大多抽動(dòng)亦止，此乃祛因治療。

2.4? 中病即止，重視防護(hù)

TD病程相對(duì)較長(zhǎng)，往往少則半年，多則1年，甚至長(zhǎng)達(dá)數(shù)年不愈，此外，平肝息風(fēng)、清熱化痰藥物多苦寒傷胃?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，部分中藥如夏枯草，雖鎮(zhèn)靜催眠、抑制自主活動(dòng)作用明顯，但性味辛、苦、寒[18]，小兒脾常不足，若長(zhǎng)期服用，易導(dǎo)致脾胃受損。舒蘭教授遵《素問·五常政大論》“大毒治病，十去其六;常毒治病，十去其七;小毒治病，十去其八;無(wú)毒治病，十去其九。谷肉果菜，食養(yǎng)盡之”之旨，臨證時(shí)常中病即止，強(qiáng)調(diào)患兒癥狀改善或基本改善則可停藥觀察，若有復(fù)發(fā)隨時(shí)來(lái)診。但停藥期間防護(hù)不能掉以輕心，平時(shí)飲食宜清淡，忌辛辣刺激、興奮性食物;建立溫馨的家庭環(huán)境，及時(shí)緩解患兒心理壓力;避免兒童接觸電子產(chǎn)品時(shí)間過(guò)長(zhǎng);預(yù)防各種感染等。

3 驗(yàn)案舉隅

李某，男，7歲2個(gè)月。

初診：2022年7月15日。主訴：反復(fù)抽動(dòng)10個(gè)月余。病史：患兒10個(gè)月前感冒后出現(xiàn)抽動(dòng)，初始頻發(fā)眨眼，繼而出現(xiàn)吸鼻、扭脖，無(wú)明顯發(fā)聲。于湖南省兒童醫(yī)院視頻腦電圖、腦部MRI、抗鏈球菌溶血素“O”、血鉛、銅藍(lán)蛋白等檢查無(wú)明顯異常，耶魯綜合抽動(dòng)嚴(yán)重程度量表、多發(fā)性抽動(dòng)綜合量表均顯示中度，予以氟哌啶醇治療，患兒服藥后癥狀緩解，但停藥后不久抽動(dòng)復(fù)發(fā)。一周前，游泳后飲冰飲料，抽動(dòng)復(fù)發(fā)，以眨眼、扭脖、清嗓為主，伴有鼻塞、流涕。體格檢查：咽充血，心肺無(wú)異常，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃，脈浮。西醫(yī)診斷：TD。中醫(yī)診斷：肝風(fēng)（外風(fēng)引動(dòng)證）。治法：疏風(fēng)解表，息風(fēng)止動(dòng)。方選清解止抽方加減：金銀花5 g，連翹6 g，荊芥6 g，防風(fēng)5 g，桔梗6 g，菊花6 g，木賊5 g，射干5 g，木瓜6 g，石決明15 g，辛夷5 g，甘草3 g。10劑，水煎煮，分兩次溫服。囑咐患兒飲食清淡，忌生冷刺激性食物。

二診：2022年7月25日。經(jīng)治療后，家長(zhǎng)訴眨眼、清嗓有所減輕，扭脖癥狀基本消失，流清涕，偶有臍周疼痛，寐欠安，納欠佳，大小便正常。體格檢查：咽稍紅，雙側(cè)扁桃體無(wú)紅腫，心肺聽診正常，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白稍膩，脈浮。治法：健脾益氣，平肝息風(fēng)。方用參苓白術(shù)散加減：太子參 5 g，茯苓 6 g，蒼術(shù) 5 g，白扁豆 6 g，菊花6 g，砂仁3 g，山藥10 g，薏苡仁10 g，石決明15 g，雞內(nèi)金6 g，百合6 g，桔梗6 g，辛夷5 g，甘草 3 g。14劑，煎服法同前。

三診：2022年8月9日?；純悍纤幒螅瑑H偶爾眨眼，無(wú)清嗓、扭脖、咳嗽、流涕，納食可，夜寐安，大小便正常，咽稍紅，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄。守方繼服，去百合、石決明。14劑，煎服法同前。

隨訪3個(gè)月，家長(zhǎng)反饋眨眼等抽動(dòng)癥狀基本消失。

按：本例患兒眨眼、吸鼻、扭脖癥狀明顯，且因感受外邪后癥狀加重，其病因源于小兒肺常不足，肌膚藩籬薄弱，又風(fēng)為百病之長(zhǎng)，故極易遭受風(fēng)邪侵襲，加之小兒為“純陽(yáng)之體”，感受外邪后常易化熱，熱極生風(fēng)，引動(dòng)肝風(fēng)，產(chǎn)生抽動(dòng)諸癥。舒蘭教授辨證為外風(fēng)引動(dòng)證，以疏外風(fēng)解其表，平肝風(fēng)清其里，內(nèi)外風(fēng)同治，故初診以清解止抽方疏風(fēng)清熱、平肝息風(fēng)。方中金銀花、連翹、荊芥、防風(fēng)四藥皆有疏散外風(fēng)之功，藥性有寒有溫，乃兼顧小兒易寒易熱的病理特點(diǎn);菊花疏散風(fēng)熱、平抑肝陽(yáng)，且清肝明目，木賊疏散風(fēng)熱、明目，桔梗、射干宣肺清熱、解毒利咽，兩者藥性一升一降，促進(jìn)肺氣宣肅功能恢復(fù)，祛邪外出;木瓜舒筋活絡(luò)、和胃化濕;石決明咸寒質(zhì)重，涼肝鎮(zhèn)肝;辛夷散風(fēng)寒、通鼻竅;甘草調(diào)和諸藥。全方疏外風(fēng)，平肝風(fēng)，兼具通鼻利咽、化濕通絡(luò)的功效，切中患兒的病情。二診時(shí)，患兒眨眼、清嗓癥狀減輕，但出現(xiàn)腹痛、納差癥狀，此時(shí)病因病機(jī)多為小兒飲食不節(jié)，或病后失養(yǎng)，加之小兒脾常不足，故常易損傷脾胃，脾氣虛弱，則土虛木旺，出現(xiàn)肝旺脾虛的臨床表現(xiàn)。治宜扶土抑木、調(diào)和肝脾，方用參苓白術(shù)散加減。鑒于小兒發(fā)病后，常有易虛易實(shí)、易寒易熱的病理特點(diǎn)，而太子參性味甘平，具有益氣健脾、生津潤(rùn)肺的功效，故舒蘭教授常用太子參替代人參補(bǔ)益脾氣;山藥補(bǔ)脾益肺;蒼術(shù)健脾燥濕，茯苓、薏苡仁健脾滲濕，白扁豆健脾化濕，六藥合用，健脾與利濕并用，使脾氣健運(yùn)。桔梗宣利肺氣，砂仁芳香醒脾，行氣和胃，兩者合用，調(diào)暢氣機(jī)，緩解腹痛。菊花散風(fēng)熱、平肝陽(yáng);石決明涼肝;百合養(yǎng)陰安神，可促進(jìn)睡眠;辛夷通鼻竅;甘草調(diào)和諸藥。全方具有健脾化濕、平肝安神的功效。三診時(shí)，僅存眨眼，余抽動(dòng)癥狀消失，故以上方加減守方鞏固治療。

4 結(jié)語(yǔ)

隨著現(xiàn)代社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，生活節(jié)奏逐漸加快，家長(zhǎng)可能將工作生活中的壓力及負(fù)面情緒帶回家庭，同時(shí)，廣大兒童受升學(xué)壓力等影響，長(zhǎng)時(shí)間接觸電子產(chǎn)品，在諸多原因影響下，兒童TD的發(fā)病率及難治性病例逐年上升，給臨床診療帶來(lái)新挑戰(zhàn)。目前，眾多中醫(yī)名家，從TD的病因病機(jī)出發(fā)，結(jié)合自身的臨床經(jīng)驗(yàn)，主要采用以下兩種辨證方法，其一是強(qiáng)調(diào)從心、腎、脾、肝各個(gè)臟腑論治[19-22]，其二是采用分期辨治，以肝為中心，初期從肺論治，急性期從心論治，緩解期從脾論治[23]，均取得較好的療效。舒蘭教授根據(jù)30余載的兒科臨床經(jīng)驗(yàn)，基于中醫(yī)的整體思維方法，準(zhǔn)確把握TD“風(fēng)勝則動(dòng)”這一核心病機(jī)，系統(tǒng)闡述治療TD的辨證經(jīng)驗(yàn)，既注重外風(fēng)常易引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，又強(qiáng)調(diào)內(nèi)風(fēng)乃臟腑功能失常所致，且臨證時(shí)注重調(diào)護(hù)。舒蘭教授基于“平衡臟腑”“證癥結(jié)合”思想對(duì)TD全病程系統(tǒng)管理，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

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