代嬋,劉東利,杜延玲,張玲,錢小順

(1延安大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,陜西 延安 716000;2中國人民解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科,北京 100853)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS)是以睡眠中上呼吸道塌陷為特征,反復(fù)發(fā)生睡眠暫?；虻屯?引起間歇性低氧血癥、睡眠片段化,導(dǎo)致白天嗜睡、認(rèn)知和執(zhí)行功能受損、情緒障礙等。OSAHS與心血管疾病及代謝性疾病的發(fā)病率增加密切相關(guān),與糖尿病、高血壓、高脂血癥一樣,是影響人體健康的一個重要的慢性疾病。從Sullivan博士在1981年首次描述了持續(xù)正壓通氣(continuous positive airway pressure,CPAP)作為OSAHS患者的潛在治療方法后[1],CPAP逐漸成為中度至重度OSAHS的一線治療手段[2]。CPAP治療原理是在OSAHS患者吸氣和(或)呼氣階段提供恒定的加壓氣流,以打開和保持上呼吸道的通暢,從而改善OSAHS患者的睡眠通氣。盡管CPAP設(shè)備和面罩的技術(shù)有所改進(jìn),但其治療有效性依然受到依從性的限制[3]。因此,確定CPAP治療依從性的影響因素,并根據(jù)個體化的原則進(jìn)行干預(yù),對于提高CPAP治療的依從性、改善OSAHS患者的生活質(zhì)量和長期預(yù)后具有非常重要的意義。本文對目前國內(nèi)外影響CPAP治療依從性的常見因素,以及提高CPAP治療依從性的相關(guān)研究做一綜述。

1 CPAP治療依從性的定義

CPAP治療依從性是指OSAHS患者每晚接受CPAP治療的時間和治療觀察期間CPAP使用天數(shù)占比。CPAP治療依從性的確定包括主觀報告和客觀測量,研究發(fā)現(xiàn),主觀報告的CPAP使用時間比客觀數(shù)據(jù)約高1h[4]。目前認(rèn)為CPAP治療依從性良好的標(biāo)準(zhǔn)是:OSAHS患者在CPAP治療觀察期內(nèi)超過70%夜晚使用CPAP的時間每晚4h[5]。每晚使用CPAP時間越長,以及CPAP治療期間使用的天數(shù)越多,CPAP治療的依從性越好。文獻(xiàn)顯示,8%～15%的OSAHS患者在第一個晚上拒絕CPAP治療,至少40%的患者在治療開始1年內(nèi)停止使用CPAP治療,堅持長期治療的患者不到50%[6,7]。說明提高CPAP治療依從性是OSAHS治療的重要課題。

2 CPAP治療依從性的影響因素

2.1 社會人口特征

目前研究證實影響CPAP治療依從性的一般情況包括性別、年齡、肥胖、種族、文化程度及是否吸煙。先前的研究并沒有發(fā)現(xiàn)CPAP使用的性別及年齡差異,這可能是由于相對較小的樣本量及集中于中年人口的狹窄年齡范圍。Patel等[8]研究發(fā)現(xiàn),CPAP的治療依從性在年輕女性中最低。有學(xué)者認(rèn)為,肥胖患者多伴有頸圍的增加,造成上氣道解剖結(jié)構(gòu)不同程度狹窄,引起縱向氣管牽張力及咽壁張力減弱,胸壁順應(yīng)性下降,加重了OSAHS的嚴(yán)重程度,導(dǎo)致呼吸節(jié)律與呼吸機不同步而使患者呼吸機治療依從性變差[9]。在種族方面,有研究表明非裔美國人的CPAP依從性較差,但種族差異可能受社會經(jīng)濟(jì)地位的影響[10]。在包括種族、社會經(jīng)濟(jì)地位、年收入、正規(guī)教育水平和享受政府補貼的醫(yī)療保健資格的多元回歸模型中,未接受高等教育和社會經(jīng)濟(jì)貧困是CPAP治療依從性差的重要獨立預(yù)測因素[11]。吸煙患者由于在接受CPAP治療時更容易出現(xiàn)上呼吸道不適,因此有較低的依從性[12]。

2.2 疾病情況與患者認(rèn)知

OSAHS的嚴(yán)重程度通常用睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea-hypopnea index, AHI)及Epworth嗜睡量表(Epworth sleepiness score, ESS)來衡量。Jacobsen等[13]2017年研究發(fā)現(xiàn)AHI>30且ESS>10分的患者的依從性略高,但2018年徐勝群等[14]研究發(fā)現(xiàn)依從組ESS評分低于非依從組,表明患者嗜睡癥狀越重CPAP治療依從性越差。這種AHI和ESS評分與CPAP治療依從性相關(guān)的研究出現(xiàn)不同結(jié)果,說明決定CPAP依從性的因素是多元的,一些未知因素可能是造成少數(shù)患者依從性較差的重要原因。因此,依從性的分析也需要個體化。此外,OSAHS患者癥狀的明顯改善與CPAP治療依從性正相關(guān)[15]。在OSAHS合并慢性咳嗽患者中研究發(fā)現(xiàn),CPAP治療依從性好組比依從性差組改善更明顯,提示提高患者的治療依從性可明顯改善OSAHS患者的咳嗽程度[16]。Wild等[17]使用Wallston的社會認(rèn)知模型研究,發(fā)現(xiàn)更高的自我效能與更好的依從性呈正相關(guān),這可能是因為那些自控能力較強的人會更加堅持CPAP的治療,因而有更高的治療依從性。

2.3 心理因素及性格特征

CPAP治療依從性與心理特征和性格都有關(guān)。在247例接受CPAP治療超過60個月的OSAHS患者中,有30%患者發(fā)現(xiàn)了是D型(苦惱)人格,與其他型人格的患者相比,這種人格類型顯著增加了CPAP治療副作用的感知頻率和嚴(yán)重性,并且具有較低的客觀CPAP依從性和更高的CPAP使用停止率[18]。在對153例完成了3個月CPAP療法的OSAHS患者的前瞻性研究數(shù)據(jù)進(jìn)行二次分析時,統(tǒng)計了CPAP治療前和治療3個月后的15項幽閉恐懼癥傾向分量表,在幽閉恐懼癥評分≥25分的患者中,較差的CPAP依從性(<每晚2h)高出2倍以上[19]。識別患者的不同性格特征和幽閉恐懼癥傾向等,并設(shè)計有針對性的干預(yù)措施來減少CPAP治療的副作用和對治療的恐懼有益于提高CPAP治療依從性。

2.4 CPAP治療的副作用

OSAHS患者使用CPAP治療應(yīng)根據(jù)個體化原則選用合適的面罩及CPAP模式,常見的面罩類型包括鼻罩(nasal mask,NM)、口鼻面罩(oronasal mask,ONM)以及鼻枕(nasal pillow mask,NPM)。Rotty等[20]在對面罩相關(guān)副作用(mask related side-effects,MRSEs)可能影響CPAP依從性的InterfaceVent研究中報道,使用ONM或NPM的患者比使用NM患者有更高的CPAP不依從性,且MRSEs(包括氣體泄露、口干、眼干、面罩疼痛等)與CPAP依從性呈獨立負(fù)相關(guān)。在濕化系統(tǒng)可用之前,氣道干燥是最常報告的副作用,在該篇報道中指出氣體泄露在MRSEs中最常見(75.4%)。此外,他們的研究證實,較高水平的CPAP壓力預(yù)示著更高的依從性,CPAP模式(固定與自動調(diào)節(jié)壓力)對CPAP治療依從性無影響[20]。由于CPAP治療副作用而拒絕佩戴呼吸機治療的患者,主要在于沒有認(rèn)識到OSAHS疾病發(fā)生發(fā)展的危害性及呼吸機治療的重要性,因此針對這些患者除了對治療過程中出現(xiàn)的不適及時進(jìn)行疏導(dǎo)和調(diào)整外,應(yīng)該在治療初期對患者進(jìn)行疾病認(rèn)知教育,以提高患者CPAP治療的依從性。

3 提高CPAP治療依從性的干預(yù)措施

3.1 加強患者教育

認(rèn)知和感知已被證實會影響CPAP治療的依從性,強調(diào)了教育在患者形成關(guān)于OSAHS疾病的認(rèn)識和CPAP治療的期望中的重要性。如上所述,患者教育對那些未受到高等教育的人來說可能更重要。Lai等[21]將100例OSAHS患者隨機分為干預(yù)組和常規(guī)護(hù)理組,干預(yù)組除了接受常規(guī)護(hù)理還給予目的教育計劃,旨在提高受試者對CPAP治療的認(rèn)知、動機和自我效能,結(jié)果顯示,干預(yù)組每天CPAP使用時間增加2h,≥70%監(jiān)測夜晚使用CPAP治療超過4h的患者數(shù)量增加了4倍。在首次使用CPAP期間,由一名訓(xùn)練有素的技術(shù)人員對OSAHS患者進(jìn)行教育至關(guān)重要,因為這預(yù)示著患者接受CPAP治療的長期依從性的好壞[22]。患者教育應(yīng)介紹和展示CPAP治療機制,強調(diào)CPAP治療的益處、設(shè)備的功能和使用方法,以及出現(xiàn)治療副作用的處理方法。因此,如何提高OSAHS患者的教育效果是一個需要認(rèn)真研究的問題。

3.2 行為管理

認(rèn)知行為療法(cognitive behavioral therapy,CBT)干預(yù)試驗招募了患有嚴(yán)重OSAHS的老年人,患者被隨機分為2組,干預(yù)組接受關(guān)于OSAHS的后果和CPAP療效的輔導(dǎo),旨在教育受試者,以促進(jìn)受試者行為改變。研究結(jié)果顯示,12周時干預(yù)組每晚使用CPAP的時間比對照組多3.2h[23]。動機增強療法(motivation enhancement therapy,MET)旨在促進(jìn)行為改變的內(nèi)部動機,增加對CPAP治療依從性。在一項研究中,與對照組相比,MET組在6個月內(nèi)每晚平均使用CPAP的時間增加了99.0min,這種效果可維持12個月以上[24]。干預(yù)中采用的激勵策略主要是為了解決患者對CPAP治療的過高預(yù)期和對使用CPAP治療的不信任之間的矛盾心理,以明確目標(biāo),并增加患者對自己進(jìn)行持久行為改變能力的信心。盡管多項研究證明了CBT和MET的有效性,但由于可行性和成本問題,這種方法尚未在臨床中推廣。

3.3 遠(yuǎn)程醫(yī)療

美國睡眠醫(yī)學(xué)會(American Academy of Sleep Medicine,AASM)積極推廣遠(yuǎn)程醫(yī)療模式。遠(yuǎn)程醫(yī)療的定義為“利用信息和通信技術(shù),跨越距離、地理、時間、社會和文化障礙,提供保健服務(wù)、專門知識和信息”。使用遠(yuǎn)程醫(yī)療進(jìn)行CPAP治療依從性的干預(yù)研究顯示了不同的結(jié)果。在一項有1455例疑似OSAHS患者參與的4組隨機、析因設(shè)計臨床試驗中發(fā)現(xiàn),遠(yuǎn)程醫(yī)療本身對CPAP的使用沒有顯著影響[25]。一項遠(yuǎn)程醫(yī)療對CPAP治療依從性的影響的meta分析發(fā)現(xiàn),遠(yuǎn)程醫(yī)療可提高OSAHS患者CPAP治療依從性,但在治療效果方面未顯示明顯優(yōu)勢[26]。遠(yuǎn)程醫(yī)療在OSAHS患者的睡眠監(jiān)測方面取得了一定效果,但由于遠(yuǎn)程醫(yī)療依賴于設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)、人才等因素,因此目前遠(yuǎn)程醫(yī)療成本較高,還不夠成熟,但隨著科技的發(fā)展,遠(yuǎn)程醫(yī)療在提高OSAHS患者CPAP治療效果方面仍有巨大前景。

3.4 技術(shù)干預(yù)

隨著各種接口的出現(xiàn),面罩技術(shù)有了顯著的改進(jìn),選擇最佳的接口至關(guān)重要,因為這將影響他們對CPAP治療的接受度和長期堅持率。在一項比較了包括鼻罩、鼻罩加下顎帶和口鼻面罩3種口鼻罩的試驗中發(fā)現(xiàn),與口鼻面罩相比,鼻罩被認(rèn)為更易于使用且保持在適當(dāng)位置、漏氣更少、更安靜,并且患者能夠獲得更安靜的睡眠[27]。此外,由口鼻面罩高水平的CPAP壓力帶來的漏氣和舌后移引起的氣道阻塞的副作用,導(dǎo)致了較低的CPAP治療依從性[28]。最近的一篇meta分析顯示,加熱、加濕改善了OSAHS患者使用CPAP的部分副作用,但并未提高OSAHS患者使用CPAP的依從性[29]。另外,諸如隨機壓力和自動調(diào)節(jié)壓力之類的壓力調(diào)節(jié)可以提高舒適性和貼合性,雖然部分患者覺得這些比標(biāo)準(zhǔn)CPAP更舒適,但在提高依從性方面,仍有待進(jìn)一步證實。

總之,OSAHS患者的CPAP治療依從性受許多因素影響,并且是一個復(fù)雜的行為問題。除了客觀因素外,積極的初始體驗及支持性的醫(yī)療服務(wù)對于CPAP治療的長期依從性至關(guān)重要。因此,患者教育、行為管理、遠(yuǎn)程醫(yī)療和技術(shù)干預(yù)在提高CPAP依從性中起著重要作用,有針對性的個性化干預(yù)能夠有效提高CPAP治療的依從性。