梁文進(jìn)（譯），葉少軍（審校）（武漢大學(xué)中南醫(yī)院移植醫(yī)學(xué)中心，武漢大學(xué)肝膽疾病研究院，武漢大學(xué)移植醫(yī)學(xué)中心，移植醫(yī)學(xué)技術(shù)湖北省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，湖北 武漢 430071）

本文介紹了美國(guó)臨床腎移植專家工作組于2021 年發(fā)表在American Journal of Kidney Diseases 雜志的評(píng)論文章［1］。由國(guó)家腎臟基金會(huì)-腎臟疾病質(zhì)量倡議（National Kidney Foundation-Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，NKF-KDOQI）召集美國(guó)移植腎病專家組制定了這篇評(píng)論的關(guān)鍵主題，旨在提出更廣泛的討論。本文對(duì)2020 年改善全球腎臟病預(yù)后組織（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）臨床實(shí)踐指南的關(guān)鍵建議進(jìn)行了總結(jié)，并對(duì)相應(yīng)的臨床效用和實(shí)踐進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)論，可作為移植專業(yè)人員的有效參考指南。

1 前 言

腎移植是腎衰竭患者治療的首選方案，但腎功能衰竭患者通常有嚴(yán)重的合并癥和心理等問題，這些會(huì)增加移植術(shù)后并發(fā)癥和不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［2］。移植術(shù)后常見并發(fā)癥包括感染、惡性腫瘤、血管并發(fā)癥以及依從性差等導(dǎo)致的并發(fā)癥。對(duì)于老年人、肥胖者、患有心血管及糖尿病等慢性疾病的高?；颊叨?，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)可能大于移植手術(shù)獲益。受體的長(zhǎng)期存活依賴于術(shù)后并發(fā)癥的減少，長(zhǎng)期免疫抑制帶來的風(fēng)險(xiǎn)和益處的平衡，以及確保移植隨訪和長(zhǎng)期服藥策略的執(zhí)行。對(duì)移植等待者的術(shù)前綜合評(píng)估有幾個(gè)目標(biāo)，其中關(guān)鍵的有如下幾方面：① 明確移植的禁忌證；② 在移植前評(píng)估需要優(yōu)化的醫(yī)學(xué)、手術(shù)、心理和社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)因素；③ 及時(shí)更新現(xiàn)有的篩查和健康維護(hù)流程；④ 免疫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；⑤ 腎移植相關(guān)知識(shí)宣教。

關(guān)于腎移植等待者評(píng)估和管理的KDIGO 臨床實(shí)踐指南于2020 年4 月發(fā)布，其中涵蓋了移植前評(píng)估相關(guān)主題的建議［3］。雖然許多指導(dǎo)方針得到了高質(zhì)量證據(jù)的支持，但在某些領(lǐng)域仍缺乏高質(zhì)量的研究，所以需要提出專業(yè)的指導(dǎo)建議。在這篇文章中，來自NKF-KDOQI 的一個(gè)工作組對(duì)上述指南進(jìn)行解讀述評(píng)，并對(duì)指南內(nèi)容中的臨床效用和在美國(guó)臨床腎移植的適用性進(jìn)行了評(píng)論。

2 KDOQI 評(píng)論過程

KDOQI 指導(dǎo)委員會(huì)由美國(guó)不同移植中心的移植腎病學(xué)家組成。工作組被要求確定在本評(píng)注中要處理的重要臨床領(lǐng)域，對(duì)于每一個(gè)主題，本評(píng)論包括相關(guān)的KDIGO 指南內(nèi)容、簡(jiǎn)短的評(píng)論、對(duì)臨床效用的討論以及臨床實(shí)施的挑戰(zhàn)。本評(píng)注的內(nèi)容經(jīng)KDOQI 工作組審議定稿，同時(shí)也受NKF 科學(xué)咨詢委員會(huì)和KDOQI 領(lǐng)導(dǎo)審查和批準(zhǔn)。

3 指南說明和評(píng)注

3.1 指南：2.1 在決定是否進(jìn)行腎移植時(shí)，在其他合并癥的背景下需要考慮年齡，這可能會(huì)影響移植結(jié)局（未分級(jí)）。2.1.1 建議不因單純的年齡因素而將患者排除在腎移植之外（1A）。

評(píng)論：KDIGO 指南強(qiáng)調(diào)需要根據(jù)老年人的生理儲(chǔ)備、心理健康和合并癥情況來評(píng)估他們的移植候選資格，而不是基于年齡的排除。在美國(guó)，65 歲的人預(yù)期壽命大約是20 年，在過去的10 年里有了顯著的改善。大于75 歲患者腎功能衰竭替代治療人群的占比近25%，老年人是移植人口中增長(zhǎng)最快的部分。然而，在老年患者中，被列入等待名單并成功獲得移植的可能性要比年輕患者低得多。人們?nèi)找嬲J(rèn)識(shí)到需要進(jìn)行更多的綜合評(píng)估，而不是將年齡作為獨(dú)立因素進(jìn)行評(píng)估。同樣重要的是要認(rèn)識(shí)到有選擇地和及時(shí)地接受捐獻(xiàn)器官的重要性，在移植的獲益與使用擴(kuò)大的供體池之間取得平衡。最后，KDIGO 指南沒有提到移植后生活質(zhì)量的改變，對(duì)于一些老年患者來說，這可能是尋求移植的主要原因。

臨床效用：由于人們的預(yù)期壽命都有所增加，尤其是過去的近10 年，因此不能僅因年齡而將患者排除在腎移植之外。越來越多的文獻(xiàn)支持老年人腎移植手術(shù)的獲益。對(duì)老年受體而言，兼顧評(píng)估體質(zhì)、認(rèn)知功能和年齡以外的其他相關(guān)并發(fā)癥也非常重要［4］。

執(zhí)行情況和挑戰(zhàn)：首要挑戰(zhàn)是移植等待者的轉(zhuǎn)診，社區(qū)腎病醫(yī)生對(duì)提前轉(zhuǎn)診必要性的認(rèn)識(shí)將增加對(duì)腎移植等待者的及時(shí)評(píng)估?？紤]到尸體供腎的等待時(shí)間很長(zhǎng)，應(yīng)該向老年患者教育和建議選擇活體供腎移植的好處。必須對(duì)合并癥、體質(zhì)、認(rèn)知功能和社會(huì)支持進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，并在等待期間持續(xù)監(jiān)測(cè)。另外，可通過使用步態(tài)速度、坐立測(cè)試和手握力來優(yōu)化體質(zhì)的評(píng)估。與普通人群一樣，腎衰竭的人群趨于老年化，因此，建議盡早轉(zhuǎn)診和評(píng)估，以解決移植的醫(yī)療、社會(huì)和心理障礙，提高老年移植受體的生活質(zhì)量和數(shù)量。

3.2 指南：4.1 建議對(duì)所有受體進(jìn)行心理社會(huì)評(píng)估（2D）。

4.1.1 將受體推薦給相關(guān)腎移植的心理社會(huì)方面有經(jīng)驗(yàn)的保健專業(yè)人員（如社會(huì)工作者、心理學(xué)家、精神病學(xué)家、職業(yè)護(hù)士）進(jìn)行評(píng)估（不評(píng)分）。

4.1.2 可由患者和/或評(píng)估臨床醫(yī)生填寫量表來補(bǔ)充評(píng)估（不分級(jí)）。

4.1.2.1 建議不要孤立地使用量表來確定移植的可行性（2D）。

4.1.3 推薦有確診的精神或心理障礙、藥物使用障礙或依從性差的受體接受移植術(shù)前宣教，以盡可能提高移植術(shù)后良好結(jié)局（不分級(jí)）。

4.2 對(duì)患有不穩(wěn)定性精神疾病患者不推薦移植手術(shù)，這會(huì)影響決策或使移植等待者處于不可接受的移植后風(fēng)險(xiǎn)水平（1C）。

4.3 對(duì)有持續(xù)藥物使用障礙的患者不推薦移植手術(shù)，這會(huì)影響決策或使移植等待者處于不可接受的移植后風(fēng)險(xiǎn)水平（1C）。

4.4 建議目前沒有社會(huì)支持的患者可考慮腎移植，前提是患者具有生活自理能力，并在移植前有明確的支持計(jì)劃（2D）。

評(píng)注：移植的成功高度依賴于患者堅(jiān)持臨床隨訪、實(shí)驗(yàn)室檢查和規(guī)律服藥的能力。因此，存在嚴(yán)重的精神或心理社會(huì)障礙對(duì)移植預(yù)后具有很大威脅。確定潛在的心理社會(huì)問題是復(fù)雜的，需要專業(yè)的衛(wèi)生保健人員進(jìn)行評(píng)估。在美國(guó)，腎臟疾病不同程度地影響少數(shù)民族和來自較低社會(huì)經(jīng)濟(jì)階層的患者，為了避免不平等的惡化，必須考慮患者在社會(huì)支持極少的情況下處理移植術(shù)后問題的能力。該指南還遺漏了與監(jiān)測(cè)和心理社會(huì)評(píng)估有關(guān)的問題。

臨床效用：對(duì)移植受體的心理社會(huì)評(píng)估是移植前評(píng)估的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在移植等待患者人群中，認(rèn)知障礙、精神和藥物使用障礙的發(fā)病率很高。充分改善移植前的心理障礙至關(guān)重要，然而，對(duì)于社會(huì)支持與移植后不良結(jié)局之間的聯(lián)系，證據(jù)是混雜的［5］。社會(huì)支持影響的研究可能存在選擇偏差，因?yàn)橛兄卮髥栴}的患者往往不會(huì)被推薦移植或在評(píng)估時(shí)被排除在外。

執(zhí)行情況和挑戰(zhàn)：對(duì)移植結(jié)果產(chǎn)生負(fù)面影響的心理社會(huì)因素應(yīng)該在移植前仔細(xì)篩查，不同的移植中心對(duì)于精神障礙作為移植禁忌證的閾值也是不同的。因此，KDIGO 指南評(píng)估患者精神障礙對(duì)移植后不良結(jié)果風(fēng)險(xiǎn)影響的重要性提出了廣泛且明確的建議。雖然很多量表上的閾值分?jǐn)?shù)不能用于決定移植候選資格，但它們可以幫助患者進(jìn)行社會(huì)心理評(píng)估。另外，沒有標(biāo)準(zhǔn)來定義足夠的社會(huì)支持，移植專業(yè)臨床醫(yī)生在使用社會(huì)支持標(biāo)準(zhǔn)來確定移植可信度方面存在差異，這種標(biāo)準(zhǔn)化的缺乏可能會(huì)加劇移植機(jī)會(huì)的差異［6］。對(duì)于評(píng)估社會(huì)支持需要個(gè)性化的方法，這將有助于增加一些患者的移植機(jī)會(huì)，這些患者可能有邊緣支持系統(tǒng)，但在其他方面可表現(xiàn)出良好的移植后隨訪能力。

3.3 指南：7.1 建議移植受體在術(shù)前評(píng)估時(shí)，由移植外科醫(yī)生檢查他們的身體狀況（1B）。

7.1.1 建議不要因?yàn)榉逝郑ǜ鶕?jù)體重指數(shù)或腰臀比來定義）而將候選人排除（2B）。

7.1.2 建議在移植前為肥胖的候選人提供減肥干預(yù)（2D）。

評(píng)注：該指南建議對(duì)于肥胖患者的移植適應(yīng)證應(yīng)當(dāng)放寬，應(yīng)考慮到肥胖患者移植手術(shù)比血液透析可以獲得更大的生存優(yōu)勢(shì)。此外，由于每個(gè)移植中心醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)存在差異，因此很難確定具體的體重指數(shù)（body mass index，BMI）截?cái)嘀怠Ｔ撝改辖ㄗh為BMI ＞35 kg/m2的移植受體提供減肥措施。也有建議糖尿病患者和BMI ＞40 kg/m2的患者，考慮減肥手術(shù)作為一種潛在的減肥干預(yù)措施。最后，關(guān)于肥胖的指南建議是圍繞術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)，而沒有強(qiáng)調(diào)肥胖對(duì)長(zhǎng)期代謝并發(fā)癥的影響，包括移植術(shù)后新發(fā)糖尿?。╪ew-onset diabetes mellitus after transplantation，NODAT）的風(fēng)險(xiǎn)增加。

臨床效用：美國(guó)有6.7%的患者患有Ⅲ級(jí)肥胖癥（BMI ＞40 kg/m2）。根據(jù)HARCES（腦卒中的地理和種族差異的原因）研究的數(shù)據(jù)，肥胖與腎衰竭的聯(lián)系似乎是由代謝綜合征介導(dǎo)的。盡管與繼續(xù)透析相比，肥胖患者移植手術(shù)有生存優(yōu)勢(shì)，但肥胖也與移植后較差的結(jié)局相關(guān)。與非肥胖患者相比，肥胖患者死亡、移植物功能延遲、排斥反應(yīng)、傷口并發(fā)癥和住院時(shí)間延長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)更高［7］。因此，對(duì)于潛在的移植候選人來說，肥胖仍然是一個(gè)重要的問題。

執(zhí)行情況和挑戰(zhàn)：在美國(guó)，大多數(shù)移植指南都有BMI 的臨界值，超過這個(gè)臨界值的患者需要證明有明顯的體重減輕才能被認(rèn)為有資格進(jìn)行移植。臨床指南應(yīng)該考慮肥胖患者的并發(fā)癥、身體機(jī)能狀態(tài)。此外，由于腹膜透析患者會(huì)增加患者的體重，移植醫(yī)生會(huì)推薦移植等待者轉(zhuǎn)換為血液透析。減肥手術(shù)治療肥胖癥也會(huì)帶來更多的好處［8］。肥胖仍然是移植的一個(gè)巨大障礙，需要多學(xué)科的評(píng)估方法和潛在的干預(yù)措施來控制其風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 復(fù)發(fā)性腎小球疾?。壕衷罟?jié)段性腎小球硬化（focal segmental glomurular sclerosis，F(xiàn)SGS）。

指南：9.2.1 建議不排除原發(fā)性FSGS 的候選人進(jìn)行腎移植，但是要考慮復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，并告知腎移植受體（1B）。

9.2.1.1 因復(fù)發(fā)性FSGS 而導(dǎo)致移植物丟失表明在序貫移植中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)很高，這應(yīng)該是確定再次移植是否可行的主要考慮因素（未分級(jí)）。

9.2.2 建議對(duì)臨床病程與遺傳FSGS 一致的兒童和年輕人進(jìn)行基因檢測(cè)（如Podocin 和nephrin 基因突變等），以告知復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（2C）。

9.2.3 建議避免常規(guī)使用移植前血漿置換或利妥昔單抗，以降低復(fù)發(fā)FSGS 的風(fēng)險(xiǎn)（2D）。

評(píng)注：FSGS 在同種異體腎移植中有極高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（首次移植發(fā)生率約為30%～50%）和不可逆移植物丟失率，因FSGS 移植失敗再次移植復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)可高達(dá)80%。與復(fù)發(fā)相關(guān)的危險(xiǎn)因素仍不明確，目前沒有確證性試驗(yàn)可用于診斷復(fù)發(fā)性FSGS，對(duì)于腎移植受體術(shù)前評(píng)估很難進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，而移植前的特殊治療措施并不能降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

臨床效用：考慮到許多遺傳形式的FSGS 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低，建議對(duì)年輕人進(jìn)行基因檢測(cè)也是合適的［9］。此外，盡管移植物丟失率較高，但已知復(fù)發(fā)的患者仍不能避免再移植，并且長(zhǎng)期透析的中位存活率較低，尤其是低齡患者。目前，缺乏有效的移植前干預(yù)措施來防止已知既往復(fù)發(fā)的FSGS 患者的復(fù)發(fā)。

執(zhí)行情況和挑戰(zhàn)：指南建議是適當(dāng)?shù)?，但受限于?fù)發(fā)性FSGS 的病因不明確?；驒z測(cè)比以前更容易，對(duì)診斷為FSGS 的移植患者進(jìn)行基因檢測(cè)是合理的，尤其是對(duì)于年輕人和有FSGS 家族史的患者，也有助于評(píng)估腎移植受體和移植后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)分層?？紤]到FSGS 患者復(fù)發(fā)比例＜50%，而且前置治療的療效仍未證實(shí)，因此建議不使用前置血漿置換和利妥昔單抗來預(yù)防FSGS 復(fù)發(fā)。

3.5 受體接種

指南：10.7.1 建議在腎移植之前，盡快完成滅活疫苗接種（1B）。

10.7.1.1 建議不排除在腎移植前沒有完成滅活疫苗接種的受體（2D）。

10.7.2 建議在腎移植前完成任何減毒活疫苗的接種系列（1B）。

10.7.2.1 建議如果接種了活疫苗 （如MMR 疫苗、VZV 疫苗、帶狀皰疹疫苗、黃熱病疫苗、口服傷寒疫苗、口服脊髓灰質(zhì)炎疫苗），腎移植應(yīng)推遲4 周（1B）。

評(píng)注：KDIGO 指南強(qiáng)調(diào)了移植前疫苗接種對(duì)移植的重要性。指南建議在移植前完成所有必要的減毒活疫苗，并至少等待4 周才能進(jìn)行移植。鑒于移植的等待時(shí)間長(zhǎng)，與維持性透析相關(guān)的病死率和發(fā)病率高，KDIGO 建議不要僅僅為了完成疫苗接種系列而推遲移植。接種疫苗的禁忌證相對(duì)較少，為了降低包膜細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)，脾腎移植受體應(yīng)在移植前接種肺炎球菌、嗜血桿菌和腦膜炎球菌疫苗，而在移植前后可能需要補(bǔ)體抑制劑的患者應(yīng)接種腦膜炎球菌疫苗，以降低腦膜炎的風(fēng)險(xiǎn)。

臨床效用：疫苗接種是降低發(fā)病率和病死率極具成本效益的方法［10］。腎移植受者患嚴(yán)重疾病和侵襲性或播散性疾病的風(fēng)險(xiǎn)更高，因此，適當(dāng)和及時(shí)的疫苗接種至關(guān)重要［11］。

執(zhí)行情況和挑戰(zhàn)：在移植評(píng)估時(shí)檢查血清學(xué)（如肝炎病毒和水痘），確保疫苗接種在移植前很好地完成。對(duì)透析患者常規(guī)提供乙肝疫苗接種。對(duì)于不進(jìn)行透析和因脾臟切除或需要終末補(bǔ)體抑制劑等風(fēng)險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)確保移植在接種減毒活疫苗后至少推遲4 周。美國(guó)對(duì)疫苗接種的不同認(rèn)知程度、疫苗接種不易獲得、醫(yī)療保險(xiǎn)未覆蓋相關(guān)費(fèi)用以及對(duì)移植前疫苗接種的關(guān)注度不夠，上述因素均會(huì)導(dǎo)致腎移植受者移植前疫苗接種率偏低。普及患者對(duì)重要疫苗接種是減輕移植后感染的方式之一，但實(shí)施起來仍有困難。

3.6 冠狀動(dòng)脈疾?。╟oronary heart disease，CAD）

指南：13.3 建議無(wú)癥狀的冠心病高危患者（如糖尿病、冠心病患者）或功能不佳的患者進(jìn)行無(wú)創(chuàng)性冠心病篩查（2C）。

13.3.1 建議無(wú)癥狀的已知冠心病患者不進(jìn)行血管重建，以減少圍術(shù)期心臟事件（1B）。

13.3.2 建議無(wú)癥狀的晚期三支冠狀動(dòng)脈疾病患者禁止腎移植，除非他們的預(yù)計(jì)生存率符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（2D）。

13.7 建議不能糾正的功能性Ⅲ/Ⅳ級(jí)心臟病〔嚴(yán)重CAD；左室功能不全（射血分?jǐn)?shù)＜30%）；嚴(yán)重瓣膜病〕患者禁止腎移植，除非有緩解因素使患者的估計(jì)生存率符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（2D）。

13.7.1 嚴(yán)重心力衰竭（NYHA Ⅲ/Ⅳ）患者，如果其他方面適合腎移植，應(yīng)由心臟病專家評(píng)估，并考慮進(jìn)行心腎聯(lián)合移植（不分級(jí)）。

評(píng)注：CAD 在腎功能衰竭患者中非常普遍，但缺乏確鑿的證據(jù)表明CAD 常規(guī)篩查可以改善患者預(yù)后。臨床醫(yī)生應(yīng)該意識(shí)到腎衰竭患者缺乏相關(guān)癥狀是常見的，可能與活動(dòng)受限、功能低下合并發(fā)自主神經(jīng)病變有關(guān)。盡管選擇性血運(yùn)重建不能減少圍術(shù)期心臟事件，但有危險(xiǎn)因素（缺血、糖尿病、腎功能異常）的患者發(fā)生這些事件的風(fēng)險(xiǎn)更高［12］。KDIGO 指南應(yīng)該包括關(guān)于在發(fā)現(xiàn)患有CAD 的移植候選人中何時(shí)進(jìn)行血運(yùn)重建的建議。這些可以在2014 年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（American College of Cardiology/American Heart Association，ACC/AHA）報(bào)告的標(biāo)準(zhǔn)中找到。KDIGO 指南第13.7 條建議，應(yīng)當(dāng)對(duì)此類患者進(jìn)行心腎聯(lián)合移植的可能性評(píng)估。

臨床效用：CAD 仍然是移植后早期死亡和移植后移植物失功能的主要原因。即使患者無(wú)癥狀，篩查CAD 也是常規(guī)項(xiàng)目，然而，缺乏證據(jù)表明這種策略改善了患者圍術(shù)期和長(zhǎng)期存活的臨床結(jié)局。

執(zhí)行情況和挑戰(zhàn)：KDIGO 指南提示，在無(wú)癥狀、有危險(xiǎn)因素的患者中篩查CAD 是合理的。然而，指南強(qiáng)烈建議不要僅為了減少圍術(shù)期心臟事件而進(jìn)行血運(yùn)重建。這意味著重新血管化應(yīng)該考慮CAD的其他特征，并且符合AHA/ACC 的標(biāo)準(zhǔn)。大型隨機(jī)對(duì)照研究表明，與最佳藥物治療相比，冠狀動(dòng)脈介入治療對(duì)中重度缺血沒有益處。然而，一旦在CAD 篩查中發(fā)現(xiàn)缺血和/或在血管造影中發(fā)現(xiàn)明顯的冠狀動(dòng)脈病變，移植醫(yī)生和麻醉師不愿意在沒有血運(yùn)重建的情況下進(jìn)行移植手術(shù)。如果病變不符合血運(yùn)重建標(biāo)準(zhǔn)，這尤其具有挑戰(zhàn)性。因此應(yīng)考慮缺血程度、CAD 病變的位置和程度、射血分?jǐn)?shù)和患者特征（如功能狀態(tài)、年齡和合并癥），以評(píng)估是否可以通過最佳的醫(yī)療管理進(jìn)行移植。最近的一項(xiàng)成本效益分析表明，在等待名單上不進(jìn)行CAD 篩查可能比對(duì)無(wú)癥狀等待名單上的腎移植候選人進(jìn)行常規(guī)篩查更具成本效益［13］。那么，如何在避免不必要的檢查和在存在嚴(yán)重未治療CAD 的情況下降低移植風(fēng)險(xiǎn)之間取得平衡呢？一個(gè)合理的出發(fā)點(diǎn)可能是在進(jìn)行冠心病檢查時(shí)考慮以下目標(biāo)：① 根據(jù)適當(dāng)?shù)氖褂脴?biāo)準(zhǔn)識(shí)別可能從血運(yùn)重建中受益的嚴(yán)重的3支或左主干冠心病。② 識(shí)別嚴(yán)重的晚期冠心病，從而避免在這種情況下進(jìn)行移植。③ 對(duì)于輕度缺血和無(wú)意義的冠脈病變，不進(jìn)行冠脈重建，也不排除此類患者進(jìn)行移植。因此，KDIGO 指南只處理嚴(yán)重形式的疾病，如三支血管疾病和限制預(yù)期壽命的疾病。功能衰竭患者在移植前和在等待名單上圍繞CAD 的問題再次成為一個(gè)復(fù)雜的問題，需要對(duì)移植進(jìn)行仔細(xì)的風(fēng)險(xiǎn)效益評(píng)估。

3.7 肺動(dòng)脈高壓

指南：13.4 建議對(duì)透析至少2 年或有肺動(dòng)脈高壓危險(xiǎn)因素（如門靜脈高壓、結(jié)締組織病、先天性心臟病、慢性阻塞性肺疾病）的無(wú)癥狀候選人進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查（2D）。

13.5 根據(jù)超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)估計(jì)肺動(dòng)脈收縮壓大于45 mmHg（1 mmHg ＝0.133 kPa）的患者應(yīng)由心臟病專家評(píng)估（不分級(jí)）。

13.5.1 建議不排除無(wú)法糾正的肺動(dòng)脈收縮壓大于60 mmHg（由右心導(dǎo)管檢查獲得）的腎移植患者；然而，移植后突然死亡或進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)該是重要的考慮因素，患者應(yīng)該參考國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)計(jì)生存期（1C）。

評(píng)注：肺動(dòng)脈高壓（pulmonary hypertension，PH）在CKD 患者中非常普遍，包括透析患者，并與腎移植術(shù)后更差的移植結(jié)局相關(guān)。上述指南符合2012 年AHA/ACC 關(guān)于腎移植候選人心臟評(píng)估的指南。KDIGO 指南對(duì)不排除嚴(yán)重PH（即PASP ＞60 mmHg）的移植患者做出了強(qiáng)力推薦（1 級(jí)建議）。然而，KDOQI 工作組認(rèn)為嚴(yán)重PH 患者的良好結(jié)局缺乏強(qiáng)有力的證據(jù)，應(yīng)當(dāng)慎重考慮。

臨床效用：PH 患病率隨CKD 分期而增加，嚴(yán)重PH（定義為PASP ＞60 mmHg）的發(fā)生率并不常見，但通常是由于容量過載和左心疾病以外的原因造成的。PH 患者移植物功能延遲、移植物功能低下和病死率較高的風(fēng)險(xiǎn)增加。然而，也有研究表明，腎移植成功后pH 改善，患者PH 癥狀也有改善［14］?？紤]到PH 患者透析的不良結(jié)局，提示腎移植仍應(yīng)是PH 腎衰竭患者的首選策略。

執(zhí)行情況和挑戰(zhàn)：在超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)，在確保足夠的“干體重”狀態(tài)方面可能會(huì)出現(xiàn)挑戰(zhàn)，尤其是當(dāng)容量與PH 有關(guān)時(shí)。透析后立即進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查可能有助于減少右心分層評(píng)估的需要，但執(zhí)行具有挑戰(zhàn)性。實(shí)施不排除PASP ＞60 mmHg的PA 建議可能更具挑戰(zhàn)性，因?yàn)橹改蠜]有提供關(guān)于評(píng)估此類患者的細(xì)節(jié)。有嚴(yán)重PH 值的患者，如果毛細(xì)血管前有PH 變化，應(yīng)在PH 專家的指導(dǎo)下進(jìn)行藥物治療試驗(yàn)，以評(píng)估壓力是否可以降低到＜50 mmHg。盡管進(jìn)行了容量管理和藥物治療，但這種持續(xù)嚴(yán)重PH 的患者在大多數(shù)美國(guó)中心可能不是移植候選人。因此，延長(zhǎng)等待時(shí)間和危險(xiǎn)因素復(fù)雜相互作用決定了PH 的嚴(yán)重程度和持久性，這給潛在的移植受體帶來了問題。未來的研究應(yīng)側(cè)重于持續(xù)中度PH 的患者，以確定臨床特征，這將有助于確定有利于移植結(jié)局成功的特征。

3.8 肝腎聯(lián)合移植

指南：16.7.3 建議有肝硬化或合并肝硬化的候選人被轉(zhuǎn)診到有肝腎聯(lián)合移植方向的專家進(jìn)行評(píng)估（1B）。

16.7.3.1 建議在專家評(píng)估后認(rèn)為有代償性肝硬化的患者進(jìn)行異位腎移植（1B）。

評(píng)注：KDIGO 指南建議，如果患者被認(rèn)為患有代償性肝硬化，單純進(jìn)行腎移植可能過于簡(jiǎn)單化。本指南未考慮持續(xù)的刺激因素，如未經(jīng)治療的丙型肝炎或酒精中毒，這些因素必須加以處理，以避免肝臟疾病的進(jìn)展。肝腎綜合征代償性肝功能衰竭患者常表現(xiàn)為中度至重度腎功能障礙。及時(shí)進(jìn)行肝移植可以逆轉(zhuǎn)肝腎綜合征。由肝腎綜合征引起的長(zhǎng)期急性腎損傷可導(dǎo)致永久性損傷，特別是老年人、糖尿病或非酒精性脂肪性肝炎患者。

臨床效用：腎功能衰竭時(shí)單純肝移植的結(jié)果較差而不必要的肝腎聯(lián)合移植會(huì)導(dǎo)致腎臟器官的不適當(dāng)利用。根據(jù)器官獲取移植網(wǎng)絡(luò)/器官共享聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)（Organ Procurement and Transplantation Network/United Network for Organ Sharing，OPTN/UNOS）分配政策，如果患者CKD 病程≥90 d 并且腎小球?yàn)V過率（glomerular filtration rate，GFR）＜35 ml/min，GFR ＜25 ml/min（包括需要持續(xù)透析）連續(xù)6 周，或當(dāng)候選人患有罕見的代謝疾病，上述患者可以進(jìn)行肝腎聯(lián)合移植。然而，KDOQI 工作組認(rèn)為僅滿足GFR 標(biāo)準(zhǔn)而不評(píng)估肝腎綜合征患者病情的可逆性，不應(yīng)直接進(jìn)行肝腎聯(lián)合移植。

執(zhí)行情況和挑戰(zhàn)：OPTN/UNOS 實(shí)施了一項(xiàng)新的“安全網(wǎng)”腎臟分配政策。在肝移植后60 ～365 d 內(nèi)被列入腎移植名單的患者，如果符合特定的醫(yī)療要求，將獲得額外的優(yōu)先腎臟分配。這種新分配系統(tǒng)的批評(píng)者認(rèn)為它過于自由，允許在可能康復(fù)的急性腎損傷患者中移植。另一些人認(rèn)為，這種政策可能會(huì)導(dǎo)致患者的不良結(jié)果，這些患者本來可以更好地同時(shí)接受器官移植，而不是肝移植后再接受腎移植［15］。這些建議源于缺乏臨床實(shí)踐的數(shù)據(jù)，以及許多移植中心缺乏聯(lián)合器官移植專業(yè)知識(shí)。有證據(jù)表明，先肝后腎的移植患者生存率與肝腎聯(lián)合移植相似，且前者的腎轉(zhuǎn)歸更好。盡管實(shí)施了新政策，肝腎聯(lián)合移植的數(shù)量仍然保持不變。最后，在美國(guó)某些需要同時(shí)進(jìn)行肝腎移植的患者可能永遠(yuǎn)無(wú)法獲得器官，尤其是那些終末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）評(píng)分低但肝功能明顯障礙的患者。總之，合并腎臟和肝臟疾病的候選人在醫(yī)學(xué)上是復(fù)雜的，在考慮肝腎聯(lián)合移植時(shí)，必須仔細(xì)考慮器官稀缺和合理利用問題。

4 結(jié) 論

總之，這篇評(píng)論強(qiáng)調(diào)了KDIGO 指南在評(píng)估和管理潛在腎移植候選人中的重要作用。KDIGO 的指南陳述是具有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的。然而，許多用于評(píng)估和管理腎移植候選人的診斷和治療方法仍然超出了循證醫(yī)學(xué)的范圍。因此，雖然KDIGO 指南是全面的，但它受到許多領(lǐng)域的現(xiàn)有證據(jù)的限制，因此一些指南聲明只是建議或未分級(jí)的糾正。應(yīng)用本指南的移植專業(yè)人員應(yīng)密切關(guān)注推薦力度和證據(jù)質(zhì)量，并利用他們的臨床判斷來做出符合移植患者最佳利益的決定，同時(shí)平衡腎移植的效用和公平性。