健康中國視域下兒童青少年近視防控的協(xié)同治理
——以溫州市為例

金曉冬，陳潔，徐良德，徐小濤，曹雨露，葉小靜

1.溫州醫(yī)科大學 辦公室，浙江 溫州 325035；2.溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院，浙江 溫州 325027；3.溫州醫(yī)科大學 眼視光學院（生物醫(yī)學工程學院），浙江 溫州 325035

“實施健康中國戰(zhàn)略”是以習近平同志為核心的黨中央為全面提高人民健康水平、促進人民健康發(fā)展作出的一項重要戰(zhàn)略安排，為推進全民健康可持續(xù)發(fā)展明確了具體實施方案?！吧倌陱妱t國強”，兒童青少年是國家的未來、民族的希望，兒童青少年身心健康是“健康中國”戰(zhàn)略的重要基石。習近平總書記說，“現(xiàn)在孩子普遍眼鏡化，這是我的隱憂?！彼恢睜繏靸和嗌倌杲晢栴}，是大健康理念的重要部分，也是全球性公共衛(wèi)生問題。近年來，我國學生近視問題呈低齡化、重度化趨勢，高度近視發(fā)生率持續(xù)走高，很多地方已成為致盲第一位原因[1]。習總書記就此連續(xù)多次作出重要指示，強調“全社會都要行動起來，共同呵護好孩子的眼睛，讓他們擁有一個光明的未來。”[2]2018年8月31日，教育部、國家衛(wèi)生健康委員會（簡稱國家衛(wèi)健委）等8部門聯(lián)合印發(fā)《綜合防控兒童青少年近視實施方 案》，近視防控正式上升為國家戰(zhàn)略，并逐步實現(xiàn)三個轉變：即從“近視矯治為中心”向“近視預防為中心”的戰(zhàn)略性轉變；從“專項近視防控為主導”向“綜合近視防控為主導”的政策性轉變；從“生物醫(yī)學-近視防控為重點”向“教育行為-近視防控為重點”的模式性轉變。在這樣的時代背景下，如何凝聚更多共識和力量，在“三個轉變”中落實國家戰(zhàn)略、政策和方案，已成為當前全國各地面臨的重要課題。

溫州醫(yī)科大學擁有教育部近視防控與診治工程研究中心，在近視的預防、控制、診斷、治療等研究領域具有權威和引領作用。溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院是國內眼科領域唯一同時擁有國家臨床醫(yī)學研究中心、國家重點實驗室、國家工程技術研究中心、國家藥監(jiān)局重點實驗室四個國家級平臺的醫(yī)療單位，長期關注并全力致力于兒童青少年的近視防控工作。近幾年，溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院更積極響應國家戰(zhàn)略，協(xié)助溫州市政府創(chuàng)新實施“明眸皓齒”工程，“五方協(xié)同”，精準施策，通過數(shù)字賦能著力打造具有溫州特色的近視防控閉環(huán)管理體系，成為全國近視防控領域協(xié)同治理的典范。

1 我國兒童青少年近視現(xiàn)狀及其影響

研究表明，兒童青少年檢出率最高的疾病就是視力不良，常見的視力不良現(xiàn)象包含近視、遠視、散光等，近視是其中最為常見的一種，占85.0%[3]。近年來，我國兒童青少年近視發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的高發(fā)態(tài)勢，已經(jīng)成為世界上兒童青少年近視患病率很高的國家之一[4]。據(jù)有關數(shù)據(jù)統(tǒng)計，我國人口近視發(fā)生率為33.0%，約為世界平均水平的1.5倍，其中兒童、青少年近視發(fā)病率達到驚人的53.6%（其中，小學生為36.0%，初中生為71.6%，高中生為 81.0%）[5]。近視給兒童青少年群體帶來了諸多負面影響：一是學習生活上許多不便，由于人們所接受的信息，有82%以上來源于眼睛，而近視的孩子，遠視力下降，無法準確接受外界信息，這將影響他們對環(huán)境的感知，越來越多的研究證據(jù)顯示，環(huán)境對兒童青少年近視起著決定作用[6]。二是對升學和就業(yè)帶來限制，宇航員、飛行員、警察等對視力有要求的專業(yè)不能報考。三是高度近視可能引起視網(wǎng)膜脫落、黃斑病變等并發(fā)癥，還有一定比例的高度近視可導致不可逆視功能損害，甚至致盲。四是影響兒童青少年心理健康，近視兒童青少年相較于視力正常兒童青少年通常會表現(xiàn)出消極的心理狀態(tài)[7]。五是治療近視給家庭帶來一定經(jīng)濟負擔。而對于國家來說，兒童青少年群體的高近視率將對國家醫(yī)療衛(wèi)生體系造成嚴重負擔，遠則會嚴重影響未來國家的經(jīng)濟發(fā)展、人口素質等[8]。

針對此，教育部、國家衛(wèi)健委等8部門聯(lián)合印發(fā)《綜合防控兒童青少年近視實施方案》，明確了家庭、學校、醫(yī)療衛(wèi)生機構、學生、政府相關部門職責，確定了核定近視率、簽訂責任書、建立評議考核制度、印發(fā)評議考核辦法等政策要求，推動近視防控工作提升為國家戰(zhàn)略和全民行動。據(jù)統(tǒng)計，全國兒童青少年總體近視率由2018年底的53.6%降到2019年底的50.2%，一年下降了3.4個百分點，超額完成了第一年的任務。2020年，受新冠肺炎疫情影響，學生改變了學習方式，居家線上學習時間加長，增加了電子產(chǎn)品使用時間，減少了戶外活動，視力健康受到嚴峻挑戰(zhàn)，總體近視率上升至52.7%。如何積極應對疫情影響，持之以恒、扎實有效開展兒童青少年近視防控工作，成為了當下亟待解決的焦點問題。2021年5月，教育部等十五部門印發(fā)《兒童青少年近視防控光明行動工作方案（2021—2025年）》，聚焦近視防控的關鍵領域、核心要素和重點環(huán)節(jié)，聯(lián)合開展八個專項行 動[9]，兒童青少年近視防控攻堅戰(zhàn)進入全新階段。

2 兒童青少年近視原因分析及治理方案

從客觀數(shù)據(jù)上來看，全國兒童青少年近視率仍然處于高位水平，幼兒園近視率超過10%，小學生超過30%，初中生超過70%，高中生超過80%，大學生超過90%。

兒童青少年近視重度化低齡化形勢嚴峻，造成近視的原因主要有：遺傳因素和環(huán)境因素。其中，高度近視患者中，遺傳因素起到了更為主要的作用，而對于普通近視患者，往往是環(huán)境因素的影響大于遺傳因素。環(huán)境因素作為影響兒童青少年近視的主要原因，可以根據(jù)其影響方式，進一步細分為兩類：一是與兒童青少年個體有關的環(huán)境因素，主要包括：課業(yè)負擔過重，長期伏案寫作業(yè)導致近距離用眼過度；坐姿不正確，比如書寫時歪著頭，或者閱讀時斜靠著甚至躺著等，加劇眼睛疲勞；學業(yè)時間和課外補習時間擠壓休息時間，睡眠不足；缺乏充分體育鍛煉，戶外活動時間不足；網(wǎng)課逐漸普及，過多使用手機、電腦等電子產(chǎn)品。二是與社會層面的環(huán)境因素，主要涉及政府、學校、家庭、醫(yī)院等層面：學業(yè)成績仍是學生評價、升學的主要指標，很多學校和家長過于關注學業(yè)成績，使孩子課內外學業(yè)負擔過重，“雙減”政策未能真正落實到位；政府、教育部門和學校對近視可能產(chǎn)生的嚴重危害認識不到位，對近視防控的重要性認識不夠；大部分家長缺乏近視防控和視力健康知識，對近視存在誤區(qū)，認為“近視不是病”，孩子出現(xiàn)近視等癥狀時，沒有第一時間前往正規(guī)醫(yī)療機構接受矯正；部分青少年的學習生活缺乏良好的用眼環(huán)境，一些學校燈光照明不足、課桌黑板等教學設備老舊、眼保健操制度的執(zhí)行不夠到位；當前眼視光醫(yī)學、眼視光學和健康管理方面專業(yè)設置較少，眼視光行業(yè)、產(chǎn)業(yè)規(guī)范運行和管理有待進一步加強[10]。針對上述環(huán)境因素對兒童青少年近視造成的不良影響，亟需以系統(tǒng)思維開展兒童青少年近視防控的協(xié)同治理才能取得防治效果。

協(xié)同治理是指為了解決某一公共難題，通過政府、企業(yè)、社會團體、公眾等共同參與、共同協(xié)商、取得共識，來制定和執(zhí)行政策的治理模式[11]。近視防控協(xié)同治理，是從單元主體轉向多元主體協(xié)同治理，構建以政府、社會、學校、家庭、醫(yī)療機構、兒童青少年為多元主體的治理邏輯。多元主體的協(xié)同治理有橫向協(xié)同和縱向協(xié)同。橫向協(xié)同機制體現(xiàn)在學校、醫(yī)療機構、市場監(jiān)管、體育局等相關部門的聯(lián)動以及與家庭之間的互動，建立近視防控聯(lián)防聯(lián)建機制，發(fā)揮各主體的作用。縱向協(xié)同機制體現(xiàn)在自上而下的行政管理決策協(xié)同，從政府-教育局-學校的行政層級出發(fā)，以政府為主導，縱向推進下級組織發(fā)揮各自防控功能。多元化、多主體之間建立聯(lián)系，促使主體之間產(chǎn)生協(xié)作效能，相互交叉、縱橫交織地通力融合，進而構建動態(tài)的智能化近視防控協(xié)同治理體系。

3 溫州市兒童青少年近視防控協(xié)同治理

溫州是一個有近1 000萬人口的大市，全市中小學生在校人數(shù)接近110萬。2018年8月，溫州在全國率先啟動“明眸皓齒”工程，連續(xù)五年列為“溫州市政府十大民生實事”。

在積極探索近視防控創(chuàng)新舉措過程中，溫州聚焦破解兒童青少年近視高發(fā)和低齡化等突出難題，逐步構建并實施了“政府主導、學校主體、醫(yī)教協(xié)同、家校聯(lián)動、學生參與”的五位一體的治理機 制[12]，取得顯著成效。溫州中小學生總體近視率從2018年的54.5%，下降至2021年的50.91%，位居浙江省最低水平，且下降速度明顯高于全國平均水平。2021年5月，教育部辦公廳印發(fā)《關于公布2020年全國兒童青少年近視防控試點縣（市、區(qū)）和改革試驗區(qū)遴選結果名單的通知》，將溫州市列為全國兒童青少年視力健康管理先行示范區(qū)[9]，成為全國唯一獲批的地區(qū)。

3.1 強化政府的主導地位，發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調、精準施策的樞紐作用 推進兒童青少年近視聯(lián)防聯(lián)控機制，要強化政府的主導地位，做好青少年近視防控協(xié)同治理的頂層設計和宏觀指導。溫州市專門成立“明眸皓齒”工程領導小組，率先開展全國首項百萬中小學生近視普查，開發(fā)了全國首個集“篩、防、控、診、治”于一體的學生視力健康管理信息平臺，形成了全國最大規(guī)模、最科學高效的建檔系統(tǒng)，提供智慧篩查、在線咨詢、風險預警、科普宣教、預約掛號和黑白名單等核心服務，及時對兒童青少年發(fā)出預警提示并提供解決方案，真正做到了早篩查、早預防、早干預。該應用在浙江省全面推廣，并獲“浙江省改革突破獎”“浙江省數(shù)字化改革最佳應用”等榮譽。同時溫州市政府在2021年提出近視防控的五年目標，指出要在五年內努力將總體近視率降低至50%以下，而學生視力不良矯正率要達到八成以上，全面構建兒童青少年全生命周期的近視防控管理服務體系，打造兒童青少年視力健康管理全國典 范[13]。

為實現(xiàn)《溫州市建設“全國兒童青少年視力健康管理先行示范區(qū)”工作方案（2021—2025年）》 提出的五年目標，溫州市系統(tǒng)實施“五個一”工程：即形成“一個共識”（即“兒童青少年近視防控不僅僅是醫(yī)學范疇的小事，而是全社會守護民族未來的大事”的共識）、借助“一個力量”（即借助溫州醫(yī)科大學專科領先地位，對兒童青少年近視防控進行專業(yè)化指導）、構建“一個體系”（即政府、學校、醫(yī)療機構、家庭、學生“五聯(lián)動”工作體系）、搭建“一個平臺”（即兒童青少年近視防控大數(shù)據(jù)分析平臺）、出臺“一套標準”（實行近視防控規(guī)范標準和操作流程、戶外運動時長、電子產(chǎn)品使用規(guī)范等細化標準），將“五個一”工程融入到社會、家庭、學校、醫(yī)療機構、學生中去，聚力五位聯(lián)動，下好一盤 棋[14]。

3.2 突出學校的主陣地功能，發(fā)揮源頭防范、落實舉措的關鍵作用 學校作為兒童青少年學習的主要場所，是近視防控的主陣地，也是執(zhí)行近視防控工作的核心力量，要定期組織視力檢查，加強近視監(jiān)測干預。溫州先后9次完成超百萬、全市域的兒童青少年近視普查，覆蓋全市所有中小學校，普查率在99.5%以上。該經(jīng)驗先后受邀在教育部、全國中小學健康促進行動啟動儀式、全國綜合防控兒童青少年近視工作現(xiàn)場會、“讀懂中國”國際論壇等介紹經(jīng)驗，還被教育部采納，依此印發(fā)《中小學生視力監(jiān)測主要信息報送工作的通知》，推廣至全國全面開展每年兩次視力監(jiān)測。

普查結果顯示，在近視率和高度近視率上，城市學校顯著高于農(nóng)村學校，武術學校、體育學校、職高顯著低于常規(guī)學校，重點學校顯著高于非重點學校，提示學習強度與近視形成有關，戶外活動有利于防控近視[15]。緊緊抓住減輕學生學業(yè)負擔和增強體育活動兩個關鍵環(huán)節(jié)，扎實推進“雙減”舉措，針對影響視力的重點因素統(tǒng)籌手機、作業(yè)、睡眠、讀物、體質等五項管理，就減輕學生課業(yè)負擔、增加戶外活動、養(yǎng)成護眼習慣等，細化工作目標，并將其工作實效同校長、教師的績效考核掛鉤。此外，溫州率先實施視力健康環(huán)境優(yōu)化行動計劃，嚴格按照國家有關標準對教室實施燈光照明標準化改造，三年共投入財政資金1.64億元，完成全市2.4萬間教室燈光照明標準化改造，購置可調節(jié)課桌椅。探索《溫州市中小學及幼兒園教室照明技術規(guī)范》地方標準、課桌椅設計標準、兒童青少年近視普查標準，有效改善兒童青少年用眼環(huán)境。溫州市教育局制定嚴格落實中小學幼兒園近視綜合防控基本規(guī)范，提出十條基本規(guī)范“愛眼”舉措（包括切實做到“一增一減”、合理使用電子產(chǎn)品等基本規(guī)范），并將其納入學校發(fā)展性評價和全市兒童青少年近視防控工作評議考核。

3.3 落實家庭的引導配合舉措，發(fā)揮引導監(jiān)督、密切關注的紐帶作用 廣大家長應樹立科學的近視防控意識，加強監(jiān)督和引導，承擔起孩子早期視力保護與健康的主體責任。溫州創(chuàng)新開展“媽媽護航公益行動”，家校共建“護眼媽媽團”，開展1 500多場進鄉(xiāng)村進小區(qū)公益活動，積極引導家長嚴守家庭防控的第一道防線。要求家長以身作則，帶動和幫助孩子養(yǎng)成良好用眼習慣。切實減少課外作業(yè)和課后培訓，積極引導和支持孩子進行戶外活動或體育鍛煉，陪伴孩子時盡量減少手機、平板電腦等電子產(chǎn)品的使用，并有意識地控制孩子使用電子產(chǎn)品。尤其是孩子3歲之前，禁止接觸電子產(chǎn)品，杜絕把電子產(chǎn)品作為孩子“電子保姆”的不負責行為。合理調配兒童青少年的營養(yǎng)和作息，多吃蔬菜、水果，達到均衡營養(yǎng)，做到早睡早起，保證8～10 h的睡眠。密切關注、定期監(jiān)測孩子的視力健康，發(fā)現(xiàn)問題及時到正規(guī)醫(yī)療機構就診。

3.4 構建醫(yī)療和科研機構的創(chuàng)新平臺，發(fā)揮專業(yè)引領、科學防治的保障作用 醫(yī)療、科研機構為兒童青少年近視防控進行科學指導，堅持多學科整合，多技術融合，是近視防控工作的領頭羊。醫(yī)療機構要改變“重治輕防”觀念，引導醫(yī)務人員積極參與科普宣傳，進一步加強臨床診療、科學研究，針對易患病人群進行早期干預，用更多臨床數(shù)據(jù)支撐更有效的近視防治方案。

溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院充分發(fā)揮專業(yè)引領優(yōu)勢，牽頭組建全國綜合防控兒童青少年近視專家宣講團、大學生宣講團聯(lián)盟等，在全國各地廣泛引領科普宣講活動。培訓全省1萬多名校醫(yī)和保健教師，不斷擴大基層近視防控隊伍。創(chuàng)辦全國首個眼健康科普館，目前在全國各地指導建設35家眼健康科普館，受益人群過億。發(fā)布一系列近視防控科普素材，建設《近視防控》在線課程，其中《學習網(wǎng)課時如何科學用眼防控近視》，在線傳閱量超過2 000萬人次，并成為國務院綜合防控兒童青少年近視聯(lián)席會議機制和國家衛(wèi)健委近視防控相關文件制定藍本，被科技部評選為2020年全國優(yōu)秀科普作品，并譯成英文版向全世界推廣。針對近視發(fā)病機制進行深入研究，發(fā)布了一系列近視臨床干預方法及基礎研究的最新進展，為近視防控提供科技支撐和專業(yè)指導，其中率先提出的“鞏膜缺氧”學說[16]，被國際權威刊物列為近視研究的里程碑之一[17]。此外，還對百萬中小學生近視普查的海量數(shù)據(jù)進行分析和整合，逐步形成了一批重大研究理論成果，并及時將理論與臨床實踐結合，推動兒童青少年近視防治的發(fā)展。溫州醫(yī)科大學眼視光學院在近視防控領域的一系列探索創(chuàng)新，取得了顯著成效，體現(xiàn)了高校參與協(xié)同治理的意義。與此同時，溫州醫(yī)科大學和溫州市龍灣區(qū)政府創(chuàng)辦“中國眼谷”，打造眼視光科技創(chuàng)新綜合體，吸引和集聚近視防控專業(yè)人才，引導企業(yè)加快近視防控藥物和器械等相關設備的研發(fā)、轉化和生產(chǎn)，切實提升兒童青少年近視科學防控水平，推動眼視光產(chǎn)業(yè)的發(fā)展和升級迭代，也推動溫州成為視力健康研究的重要策源地。

3.5 深化兒童青少年的健康意識，發(fā)揮全程參與、積極配合的主體作用 兒童青少年要樹立起“自身健康第一責任人”的意識，深刻認識近視問題的嚴重性和危害性，養(yǎng)成良好的用眼習慣。要堅持正確的讀寫姿勢，做到書本離眼睛一尺、胸口離桌一拳、握筆手指離筆尖一寸；要做到“三個20”原則，近距離用眼20 min，要注意看20英尺（6 m）外的遠處物體20 s放松眼睛；不要在光線暗弱或陽光直射等情況下看書寫字；不要在走路時、吃飯時、臥床時、晃動的車廂內閱讀或使用電子產(chǎn)品。要特別關注自身視力的狀況，當出現(xiàn)視力模糊、視物不清等癥狀時，要及時到正規(guī)醫(yī)療機構進行診療，防止視力危害的加深。

4 結語

作為“實施健康中國戰(zhàn)略”的重要內容，兒童青少年近視防控功在當代，利在千秋，是一項任重道遠的復雜的系統(tǒng)工程。在“雙減”政策背景下，近視防控工作面臨許多新的挑戰(zhàn)，需要在多元化、多主體協(xié)同治理中積極探索，不斷突破。兒童青少年近視防控的“溫州模式”，從單元主體轉向多元主體協(xié)同治理，構建以政府、學校、家庭、醫(yī)療科研機構、兒童青少年等多元主體的治理邏輯，形成了多元主體各司其責、良性互動的系統(tǒng)閉環(huán)治理格局，實現(xiàn)了兒童青少年精準、科學、有效防控近視的目標，具有顯著的理論探索與實踐創(chuàng)新意義。