郭 蘭,孫順杰,許 航,趙 奎,蔣宏儼

胃腸道功能障礙在危重癥的發(fā)生發(fā)展中扮演著重要角色,并受到越來越多的重視[1]。有研究[2]顯示,有一種及以上胃腸功能障礙癥狀出現(xiàn)的ICU病人占總數(shù)的62%左右。同時(shí),越來越多的證據(jù)[3]表明,病人預(yù)后受到胃腸功能障礙發(fā)生的直接影響。但目前尚缺乏針對胃腸功能障礙的客觀檢測指標(biāo),本研究旨在通過對危重癥病人進(jìn)行胃腸功能分級(jí),判斷瓜氨酸在急性胃腸功能損傷評估中的價(jià)值,并聯(lián)合急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)及多器官功能障礙綜合征(MODS)評分對危重癥病人進(jìn)行預(yù)后評估,以期為及時(shí)積極干預(yù)提供臨床依據(jù),提高危重癥病人診療成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用前瞻性研究方法,選擇2020年3月至2020年10月入住我院ICU及EICU的重癥病人113例,根據(jù)是否發(fā)生急性胃腸損傷(AGI)分為AGI組(n=73)和非AGI組(n=40)。AGI組病人中男45例,女28例;年齡19～70歲;臨床分級(jí):Ⅰ級(jí)(存在AGI危險(xiǎn)因素)27例,Ⅱ級(jí)(存在輕度AGI)16例,Ⅲ級(jí)(存在中度AGI)20例,Ⅳ級(jí)(存在重度AGI)10例。非AGI組病人中男25例,女15例;年齡20～71歲。2組病人的一般資料均具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)成年人;(2)ICU住院時(shí)間>36 h;(3)均符合AGI的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)病例資料不完整;(2)ICU住院時(shí)間<36 h;(3)未完成指標(biāo)評估或中途退出研究。本研究病人或家屬知情同意并簽署知情同意書,且獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批件號(hào):2019-16)。

1.3 方法 對病人進(jìn)行APACHE Ⅱ評分和MODS評分。檢測病人血清瓜氨酸水平:采集2組病人靜脈血,離心20 min,速率1 500 r/min,分離上清液,在-80 ℃的冰箱中放置保存標(biāo)本,利用高效液相色譜法(HPLC)檢測。取0.5 mL血清樣品,加入甲醇沉淀樣本中的蛋白,離心、衍生、孵育后進(jìn)行色譜分析,條件為流動(dòng)相A、B分別為0.01%七氟丁酸-0.1%甲酸的乙腈溶液、0.01%七氟丁酸-0.1%甲酸溶液。將紫外檢測器的波長、柱溫分別設(shè)定為254 nm、50 ℃。通過對血樣及標(biāo)準(zhǔn)瓜氨酸色譜峰值進(jìn)行分析,計(jì)算血清瓜氨酸水平,正常參考范圍值為20～40 μmol/L。統(tǒng)計(jì)2組病人28 d死亡率。分析上述指標(biāo)的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、χ2趨勢檢驗(yàn)、方差分析、q檢驗(yàn)、Pearson相關(guān)分析和Spearman等級(jí)相關(guān)性分析。

2 結(jié)果

2.1 2組病人血清瓜氨酸水平比較 AGI組不同臨床分級(jí)病人第3天的血清瓜氨酸水平均低于第1天(P<0.05);第1天、第3天的血清瓜氨酸水平,AGI組Ⅰ級(jí)病人高于Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí),Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)病人高于Ⅳ級(jí),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);AGI組各分級(jí)病人均低于非AGI組(P<0.01)(見表1)。

表1 2組病人的血清瓜氨酸水平比較

2.2 AGI組病人的APACHEⅡ評分、MODS評分、28 d死亡率比較 AGI組Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)病人的MODS評分和28 d死亡率均逐漸升高(P<0.01),APACHEⅡ評分Ⅰ級(jí)病人低于Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)(P<0.05～P<0.01)(見表2)。

表2 AGI組病人的APACHEⅡ評分、MODS評分、28 d死亡率比較

2.3 AGI組病人的血清瓜氨酸水平與臨床分級(jí)、APACHEⅡ評分、MODS評分的相關(guān)性分析 AGI組病人的血清瓜氨酸水平與臨床分級(jí)(rs=-0.731)、APACHEⅡ評分(r=-0.573)、MODS評分(r=-0.611)均呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系(P<0.01)。

3 討論

急性胃腸功能障礙是ICU臨床亟需解決的難題,無論是其發(fā)病機(jī)制、診斷、分級(jí)和治療均有待進(jìn)一步明確。臨床在診斷和治療時(shí)應(yīng)該區(qū)別對待急性胃腸功能障礙和慢性胃腸功能障礙,前者指由急性疾病引起的胃腸道功能的損傷,后者包括頑固性便秘、炎性腸病、麻痹性腸梗阻等[4]。但目前無論其臨床分型、診斷和治療的依據(jù)大多均來源于這些慢性疾病,缺乏針對性,難以滿足臨床診治需求[5]。缺乏對急性胃腸功能障礙共同的發(fā)病機(jī)制和病理生理特征的統(tǒng)一認(rèn)識(shí),可能是制約臨床認(rèn)識(shí)的重要原因[6]。正如對于急性腎功能障礙的“急性腎小管壞死”和急性呼吸功能障礙的“肺間質(zhì)水腫”,明確急性胃腸功能障礙有別于慢性胃腸功能障礙的發(fā)病機(jī)制和病理生理,可能是將來急性胃腸功能障礙診斷和治療有望取得突破的重要方向之一[7-8]。

學(xué)者[9-10]認(rèn)為,在急性胃腸功能障礙的評估中,可以將血清瓜氨酸水平作為一個(gè)參考指標(biāo)。瓜氨酸是體內(nèi)谷氨酰胺的代謝產(chǎn)物、尿素-鳥氨酸循環(huán)的中間產(chǎn)物,屬于一種非蛋白質(zhì)氨基酸,主要在小腸黏膜上皮細(xì)胞上存在[11]。腎降解與腸上皮細(xì)胞產(chǎn)生的平衡決定著血清瓜氨酸水平[12]。低血清瓜氨酸水平和各種急性與慢性腸上皮細(xì)胞減少相關(guān),通常情況下,休克的重癥病人腸道產(chǎn)生的瓜氨酸、急性腸上皮數(shù)量均減少,因此其血清瓜氨酸水平也會(huì)降低[13-14]。有學(xué)者多變量分析了67例ICU重癥病人[15-16],結(jié)果表明,血漿CRP水平和24 h血漿瓜氨酸水平呈負(fù)相關(guān)關(guān)系,同時(shí),不良預(yù)后和血漿瓜氨酸水平降低相關(guān),在死亡的影響因素中,SOFA評分、24 h內(nèi)血漿瓜氨酸水平分別在8分及以上、10 μmol/L及以下是危險(xiǎn)因素。胃腸功能障礙在重癥疾病發(fā)展過程中有重要意義,其與病人的預(yù)后有很大關(guān)系[17],但目前尚缺乏針對胃腸功能障礙的客觀檢測指標(biāo)[18]。本研究通過對危重癥病人進(jìn)行胃腸功能分級(jí),判斷瓜氨酸在急性胃腸功能損傷中的評估價(jià)值,對危重癥病人進(jìn)行預(yù)評估,為及時(shí)加以積極處理干預(yù)提供臨床依據(jù),以提高危重癥病人診療成功率。結(jié)果表明,AGⅠ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)病人第1天、第3天的血清瓜氨酸水平均逐漸降低,且均低于非AGI組;AGⅠ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)病人的APACHEⅡ評分、MODS評分、28 d死亡率均逐漸升高;AGI組病人的血清瓜氨酸水平與臨床分級(jí)、APACHEⅡ評分、MODS評分、28 d死亡率均呈顯著的負(fù)相關(guān)關(guān)系,和上述研究結(jié)果一致。

綜上所述,ICU及EICU危重病人發(fā)生AGI較為常見,且與病情嚴(yán)重程度及預(yù)后相關(guān)。而瓜氨酸主要在腸道內(nèi)合成,任何導(dǎo)致腸道損傷的因素均可引起瓜氨酸水平的下降,瓜氨酸可作為評估危重病人急性胃腸障礙的一個(gè)指標(biāo)。