王小川 易天新 胡俊橋 張 軍 冷文飛

帶狀皰疹后神經(jīng)痛（postherpetic neuralgia，PHN）為帶狀皰疹皮疹愈合后持續(xù)1 個(gè)月及以上的疼痛［1］。其是一種難治性的頑固性神經(jīng)病理性疼痛，為帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥［2］，臨床表現(xiàn)為皮損區(qū)燒灼樣、電擊樣、刀割樣或針刺樣疼痛，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和身心健康。脈沖射頻是治療PHN 常用的微創(chuàng)神經(jīng)介入技術(shù)［3］。既往脈沖射頻治療多在X 光或CT 引導(dǎo)下完成，而隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，彩色多普勒超聲引導(dǎo)下脈沖射頻也逐漸應(yīng)用于疼痛科治療。本研究應(yīng)用彩色多普勒超聲引導(dǎo)下脊神經(jīng)根脈沖射頻治療PHN，觀察其療效，旨在探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2018 年9 月至2021 年12 月于我院就診的頸、胸、腰神經(jīng)支配區(qū)域PHN 患者120 例，男65 例，女55 例，年齡48～85 歲，平均（66.49±8.36）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合國(guó)際疼痛研究學(xué)會(huì)制定的PHN 診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；②接受曲馬多、普瑞巴林止痛治療且療效不佳，視覺模擬量表（VAS）評(píng)分＞5.0 分；③自愿接受脈沖射頻治療，術(shù)前充分了解相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，并簽署手術(shù)同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已進(jìn)行脈沖射頻或其他微創(chuàng)治療；②合并嚴(yán)重心、肺功能衰竭及糖尿病血糖控制不佳；③合并椎體腫瘤、結(jié)核、脊髓病變；④合并感染、凝血功能障礙；⑤有精神和心理疾病不能有效評(píng)估及配合治療。將120 例患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B 組，每組各60 例，其中A 組采用彩色多普勒超聲引導(dǎo)下脊神經(jīng)根脈沖射頻治療，B 組采用X 光引導(dǎo)下脊神經(jīng)根脈沖射頻治療。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫審號(hào)：2020-KY-NO18）。

二、儀器與方法

兩組治療均由同一具有疼痛科臨床工作5 年以上、疼痛微創(chuàng)介入治療3 年以上工作經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師完成。

1.A 組治療方法：超聲引導(dǎo)使用GE Venue 50 彩色多普勒超聲診斷儀，脊神經(jīng)根脈沖射頻治療使用北琪R-2000B D2射頻控溫?zé)崮?。穿刺前及穿刺過(guò)程中，按需要行彩色多普勒超聲檢查以避開穿刺路徑及靶點(diǎn)部位血管。根據(jù)治療部位分為頸神經(jīng)根、胸神經(jīng)根、腰神經(jīng)根治療。①頸神經(jīng)根治療：患者取健側(cè)臥位，應(yīng)用高頻線陣探頭（頻率12 MHz）掃查頸椎橫突前、后結(jié)節(jié)（第7 頸椎僅有后結(jié)節(jié)），并顯示神經(jīng)根，于探頭平面內(nèi)進(jìn)針至橫突后結(jié)節(jié)上神經(jīng)根下緣（圖1A）；②胸神經(jīng)根治療：患者取俯臥位，胸下墊薄枕，首先采用低頻凸陣探頭（頻率4 MHz）掃查胸椎棘突-小關(guān)節(jié)突-胸膜平面，再向下掃查胸椎棘突-椎板-胸膜平面，于該平面內(nèi)進(jìn)針，沿椎板外側(cè)緣穿刺至椎板內(nèi)下方約0.5 cm 處（圖1B）；③腰神經(jīng)根治療：患者取俯臥位，腹下墊薄枕，首先采用低頻凸陣探頭（頻率4 MHz）掃查棘突-小關(guān)節(jié)突-橫突層面，再向下掃查棘突-椎板平面，此時(shí)可見部分腰神經(jīng)根，沿椎板外側(cè)緣穿刺至椎板內(nèi)下方約1.0～1.5 cm 處（圖1C）。待穿刺針到達(dá)穿刺靶點(diǎn)，回抽無(wú)氣、無(wú)血、無(wú)液后，行感覺及運(yùn)動(dòng)測(cè)試，并微調(diào)穿刺針，在感覺測(cè)試電壓0.3～0.5 V 時(shí)誘發(fā)相應(yīng)脊神經(jīng)支配區(qū)的麻木、疼痛或異感；運(yùn)動(dòng)測(cè)試有時(shí)可誘發(fā)相應(yīng)脊神經(jīng)支配區(qū)肌肉跳動(dòng)。然后行脈沖射頻治療，射頻模式：溫度42℃，脈沖頻率2 Hz，脈沖寬度20 ms，輸出電壓45 V，射頻時(shí)間240 s，若患者耐受則可增加輸出電壓至65 V。每周治療1 次，連續(xù)治療2 周，每次治療結(jié)束后注射包含羅哌卡因0.5 ml、倍他米松0.5 ml、維生素B121.0 ml及生理鹽水2.0 ml的復(fù)合鎮(zhèn)痛藥。

圖1 超聲引導(dǎo)下穿刺圖

2.B 組治療方法：X 光引導(dǎo)使用西門子MEQALX Cat Plus C 型臂X 光機(jī)，脊神經(jīng)根脈沖射頻治療的射頻儀同A組?；颊呷「┡P位，充分暴露穿刺部位，于X光透視下定位責(zé)任頸、胸、腰神經(jīng)根椎間孔，采用前后位及側(cè)位透視明確針尖所在位置，將射頻穿刺針穿刺至椎間孔上1/3 后方（上位椎弓根下切跡的下方），造影劑皮試陰性者可注射造影劑顯影神經(jīng)根（圖2）。待針尖到達(dá)靶點(diǎn)后，行感覺和運(yùn)動(dòng)測(cè)試，然后行脈沖射頻治療，并注射復(fù)合鎮(zhèn)痛藥。感覺和運(yùn)動(dòng)測(cè)試、脈沖射頻治療參數(shù)設(shè)置、注射藥物同A組。

圖2 X光引導(dǎo)下穿刺圖

3.觀察指標(biāo)：患者疼痛程度采用VAS評(píng)分［5］表示，評(píng)分越高，疼痛越重。比較兩組患者治療前及治療后1 d、1周、4周、12周VAS評(píng)分、藥物使用情況，以及兩組各部位治療時(shí)間、平均治療時(shí)間及不良反應(yīng)等。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

一、兩組一般資料比較

兩組年齡、性別、病程、發(fā)病部位比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組一般資料比較

二、兩組治療前后VAS評(píng)分比較

兩組治療后1 d、1周、4周、12周VAS 評(píng)分均較治療前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；A 組與B 組治療前后各時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較（±s）分

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較（±s）分

與同組治療前比較，*P＜0.05

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三、兩組各部位治療時(shí)間及平均治療時(shí)間比較

A組頸神經(jīng)根、胸神經(jīng)根治療時(shí)間及平均治療時(shí)間均短于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組腰神經(jīng)根治療時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 兩組各部位治療時(shí)間及平均治療時(shí)間比較（±s） min

表3 兩組各部位治療時(shí)間及平均治療時(shí)間比較（±s） min

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四、兩組治療前后藥物使用情況比較

兩組治療后1 d，因考慮快速減藥可能影響患者病情，均未予減藥。兩組治療后1 周、4 周、12 周普瑞巴林、曲馬多平均用量均較治療前減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；A 與B 組治療前后各時(shí)間點(diǎn)藥物使用情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表4 兩組治療前后藥物使用情況比較（±s）mg

表4 兩組治療前后藥物使用情況比較（±s）mg

與同組治療前比較，*P＜0.05

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五、兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況

B 組有2 例造影劑過(guò)敏，注射地塞米松后癥狀消失，余兩組患者整個(gè)治療期間均未發(fā)生明顯血腫、氣胸、損傷神經(jīng)、感染等并發(fā)癥。

討論

目前PHN 的治療方法主要有藥物治療及微創(chuàng)介入治療［6］。其中藥物治療主要包括止痛、抗驚厥、抗抑郁等藥物，但部分患者療效不滿意或因長(zhǎng)期服藥不能耐受不良反應(yīng)停藥［7］?！稁畎捳钕嚓P(guān)性疼痛全程管理專家共識(shí)》［8］表明微創(chuàng)介入治療對(duì)帶狀皰疹急性期和PHN 均有控制作用。目前微創(chuàng)介入治療已逐漸取代藥物治療，成為PHN 的主要治療方式［9］。微創(chuàng)介入治療主要有神經(jīng)阻滯、神經(jīng)毀損、脈沖射頻、脊髓電刺激系統(tǒng)植入術(shù)、中樞靶控鎮(zhèn)痛輸注系統(tǒng)植入術(shù)等。其中脈沖射頻治療可取得良好的鎮(zhèn)痛效果且不出現(xiàn)神經(jīng)熱離斷效應(yīng)［10］，不損傷神經(jīng)，且不會(huì)加重原有的神經(jīng)病理性疼痛［11］，是目前治療病理性神經(jīng)痛的常用技術(shù)。脈沖射頻治療要求精準(zhǔn)定位神經(jīng)，需在影像引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，目前常用的是X 光引導(dǎo)下穿刺。但該方法有一定局限：①C 型臂X 光機(jī)主要顯示骨骼，穿刺過(guò)程中可能損傷血管、神經(jīng)、胸膜等引起并發(fā)癥，并增加了醫(yī)務(wù)人員及患者的輻射風(fēng)險(xiǎn)；②定位過(guò)程中使用造影劑可能引起不良反應(yīng)，如瘙癢、蕁麻疹及血管性水腫，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸困難、惡心、嘔吐和低血壓，甚至過(guò)敏性休克和急性冠狀動(dòng)脈綜合征［12］；③X 光引導(dǎo)需在介入室或放射科等特殊場(chǎng)地及專業(yè)放射人員參與。而使用彩色多普勒超聲引導(dǎo)下脊神經(jīng)根脈沖射頻治療，具有無(wú)輻射、便捷、實(shí)時(shí)、不要求特殊場(chǎng)地的優(yōu)勢(shì)，且可直接“可視化”肌肉、血管、神經(jīng)及胸膜等組織結(jié)構(gòu)，最大程度提高了介入治療的準(zhǔn)確性和有效性［13］。本研究旨在探討彩色多普勒超聲引導(dǎo)下脊神經(jīng)根脈沖射頻治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的臨床價(jià)值。

本研究中，兩組治療后1 d、1周、4周、12周VAS評(píng)分均較治療前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組間各時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明彩色多普勒超聲引導(dǎo)下脊神經(jīng)根脈沖射頻治療PHN 的效果與X 光引導(dǎo)相當(dāng)。在治療時(shí)間比較，A 組頸神經(jīng)根、胸神經(jīng)根治療時(shí)間及平均治療時(shí)間均較B 組更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。分析原因?yàn)椴噬嗥绽粘暱扇踢B續(xù)實(shí)時(shí)引導(dǎo)下穿刺，而X光需要行前后位、側(cè)位定位，且因具有輻射只能間斷引導(dǎo)，導(dǎo)致治療時(shí)間較長(zhǎng)。其中頸神經(jīng)根位置表淺，無(wú)骨性遮擋，超聲引導(dǎo)下穿刺可以更清楚地顯示橫突結(jié)節(jié)、頸神經(jīng)根、椎動(dòng)脈，從而精確到達(dá)穿刺部位，穿刺簡(jiǎn)單、快捷、平均耗時(shí)最短。但由于胸、腰神經(jīng)根尤其是胸神經(jīng)根存在椎板遮擋，超聲因無(wú)法穿透骨質(zhì)不能顯示椎板以下穿刺路徑；且穿刺位置相對(duì)較深，故只能使用低頻探頭引導(dǎo)穿刺，顯影效果相對(duì)差于高頻探頭，導(dǎo)致操作時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。但由于通過(guò)射頻刺激模式微調(diào)穿刺針等操作，并未影響穿刺準(zhǔn)確度及治療效果，治療時(shí)間仍短于或等于X 光引導(dǎo)下穿刺。對(duì)于胸、腰神經(jīng)根此類經(jīng)彩色多普勒超聲引導(dǎo)穿刺較難或穿刺后無(wú)法誘發(fā)相應(yīng)神經(jīng)根刺激反應(yīng)的患者，建議盡量避免反復(fù)穿刺而損傷脊髓等組織，可考慮配合X 光顯影，效果更顯著［14］。此外，在藥物使用情況方面，治療后1 d 因考慮快速減藥可能影響患者病情控制，故兩組均未予減藥；而治療后1 周、4 周、12 周兩組均逐漸減藥、停藥，兩組藥物使用情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。表明彩色多普勒超聲引導(dǎo)下脊神經(jīng)根脈沖射頻治療PHN 與X 光引導(dǎo)下治療的療效相仿，且治療時(shí)間更短，能有效減少藥品使用，不良反應(yīng)亦無(wú)增加，與既往研究［15-17］結(jié)論相似，證實(shí)了彩色多普勒超聲引導(dǎo)下脊神經(jīng)根脈沖射頻治療PHN的安全性、有效性。

本研究的局限性：納入樣本量小，且納入患者病程均未超過(guò)1年，治療后觀察時(shí)間較短，未對(duì)治療方案的長(zhǎng)期預(yù)后進(jìn)行分析，且超聲定位與操作人員技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)等有密切關(guān)系，導(dǎo)致研究結(jié)果較為局限，需在今后研究中增加樣本量、進(jìn)行更加深入的探索。

綜上所述，彩色多普勒超聲引導(dǎo)下脊神經(jīng)根脈沖射頻治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛安全、有效、治療時(shí)間短、可有效減少藥物使用，具有重要的臨床價(jià)值。