孫 巖 王少星 趙寶蓮 王春梅 邊 樺 高 斌

口腔診療在人群中非常普遍, 人員密集、流量大，治療用設(shè)備、器械周轉(zhuǎn)率高，治療期間使用渦輪手機(jī)、超聲潔治器、三用槍等器械會(huì)產(chǎn)生含有微生物、血液、唾液、牙結(jié)石碎屑、治療用水等的混合噴濺污染物,導(dǎo)致致病微生物可能被吞食、吸入或污染口腔傷口，發(fā)生定植或感染,給患者和醫(yī)務(wù)人員健康造成威脅，由于口腔治療獲得感染的問(wèn)題已受到公眾關(guān)注[1]，現(xiàn)對(duì)口腔診療中可發(fā)生的潛在感染和防控措施進(jìn)行綜述，以利提高口腔醫(yī)患雙方的重視。

一、口腔診療過(guò)程中潛在感染病原微生物

1.乙型肝炎病毒（hepatitis B virus, HBV）、丙型肝炎病毒（hepatitis Cvirus, HCV）、人類(lèi)免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus，HIV）等致病病毒傳播風(fēng)險(xiǎn)：如器械處理不當(dāng)，則病毒可能會(huì)造成環(huán)境污染，使接觸器械的醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露，甚至造成交叉感染，傳播給其他患者。使用沒(méi)用防回吸功能的手機(jī)等器械和口腔綜合治療臺(tái)內(nèi)置防回吸裝置失效以及治療者操作時(shí)未按照規(guī)程放水放氣，口腔內(nèi)含有病毒的混合物會(huì)被回吸到治療臺(tái)水路污染治療用水。劉忠志等[2]報(bào)道，患者進(jìn)行有創(chuàng)口腔治療后感染乙型肝炎；俞雪芬等[3]實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，用高速手機(jī)操作污染HBV 的模擬牙齒，采用無(wú)菌治療用水，手機(jī)連接管和吸引管在操作后檢出HBV，指出器械發(fā)生回吸易導(dǎo)致交叉感染。文獻(xiàn)也報(bào)道在丙肝患者診療過(guò)的口腔診室物體表面檢測(cè)到HCV[4]。說(shuō)明病毒污染播散確實(shí)存在。更需注意的是HIV 感染者在發(fā)病前1 至4 年因各種口腔病損可能在口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診[5]，使不知情的醫(yī)務(wù)人員受感染的風(fēng)險(xiǎn)大大提高。此外，治療中口腔內(nèi)含血液的混合物會(huì)隨器械使用向外噴濺，潘劍等[6]報(bào)道血液及其中病原體會(huì)隨渦輪機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)發(fā)生飛濺，有傳播HBV、HCV和HIV 風(fēng)險(xiǎn)。使用超聲潔治器、三用槍過(guò)程中也有血液、唾液及其中病原體形成的噴濺物飛濺。HBV、HCV、HIV 都可以通過(guò)破損的皮膚和黏膜傳播[7～9]，患者或醫(yī)務(wù)人員不完整的皮膚和黏膜接觸被病原體污染的器械、治療用水、噴濺物均有感染風(fēng)險(xiǎn)。

2.呼吸道傳染病病原微生物傳播風(fēng)險(xiǎn)：近年來(lái)，呼吸道傳染病反復(fù)暴發(fā)，如2003 年的嚴(yán)重急性呼吸綜合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）；2009 年的甲型H1N1 流感；2013 年的中東呼吸綜合征（middle east respiratory syndrome，MERS)和2019 年的新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）?；加泻粑纻魅静〉幕颊咴谶M(jìn)行呼吸、說(shuō)話(huà)、咳嗽、打噴嚏等活動(dòng)時(shí)會(huì)產(chǎn)生攜帶病原體的飛沫和氣溶膠，可傳播給易感染人群[10]?？谇辉\療的檢查、診斷、治療在同一空間，且各診療單元可能匯集在同一相對(duì)封閉空間，診室中帶有病原微生物的飛沫和氣溶膠可通過(guò)吸入呼吸道，接觸易感者鼻黏膜、眼結(jié)膜、口腔黏膜，污染周?chē)h(huán)境等途徑造成感染傳播。

3. 口腔綜合治療臺(tái)水路污染與相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)：口腔綜合治療臺(tái)內(nèi)部有細(xì)長(zhǎng)、彎轉(zhuǎn)的供水管路，提供治療中設(shè)備冷卻、沖洗和漱口等用水。由于供水水源微生物，治療臺(tái)防回吸和過(guò)濾裝置失效，有機(jī)和無(wú)機(jī)物沉積細(xì)菌粘附形成生物膜，手機(jī)等治療器械回吸口腔內(nèi)物，輸出水加熱等因素，治療用水易受到污染。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究顯示治療臺(tái)治療用水中含有大量微生物例如：表皮葡萄球菌、蠟樣芽胞桿菌、熒光假單胞菌、銅綠假單胞菌、糞產(chǎn)堿桿菌、洋蔥伯克霍爾德菌、軍團(tuán)菌、牙齦卟啉單胞菌等[11～16]?？谇恢委熤惺褂镁C合治療臺(tái)的水漱口，使用超聲潔牙器、渦輪手機(jī)、三用槍等器械會(huì)把治療用水帶到患者口腔中，污染破損粘膜。同時(shí)動(dòng)力器械運(yùn)轉(zhuǎn)使污染水和患者口腔內(nèi)血液、碎屑等一起發(fā)生噴濺，產(chǎn)生飛沫和氣溶膠，接觸患者和醫(yī)務(wù)人員的黏膜或被吸入呼吸道成為感染因素。

軍團(tuán)菌：軍團(tuán)菌感染可導(dǎo)致急性肺炎，也可發(fā)生流行性感冒樣疾病如龐蒂亞克熱[6]。研究顯示軍團(tuán)菌存在于口腔治療臺(tái)水路中[15]。已知的經(jīng)空氣傳播的致病微生物包括軍團(tuán)菌屬[17]，其傳播的主要途徑是吸入或吸入污染的氣溶膠[18]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)中老年人和呼吸系統(tǒng)疾病患者更易感染軍團(tuán)菌[19]。Atlas 等[20]報(bào)道, 美國(guó)一位牙醫(yī)由于吸入治療水路來(lái)源的含軍團(tuán)菌的氣溶膠罹患軍團(tuán)菌肺炎死亡?！读~刀》報(bào)道82 歲意大利老人治療牙齒后因感染嗜肺軍團(tuán)菌死亡，所在診所手機(jī)出水檢出嗜肺軍團(tuán)菌濃度為6.2×104CFU/L[21]；另一位免疫功能低下的瑞典老人在進(jìn)行口腔檢查后患軍團(tuán)菌肺炎死亡，發(fā)現(xiàn)口腔沖洗水軍團(tuán)菌濃度為2000CFU/L[22]；兩例感染治療用水分離的軍團(tuán)菌與老人分泌物中軍團(tuán)菌基因型一致[21,22]。

非結(jié)核分枝桿菌：非結(jié)核分枝桿菌存在于土壤和水等環(huán)境中，醫(yī)院水系統(tǒng)中含有此菌，早期因其需在培養(yǎng)基上培養(yǎng)3～14 天出現(xiàn)菌落而被微生物學(xué)診斷忽略，醫(yī)生也常不考慮此菌感染不要求分離此菌使診斷延遲[23]。有報(bào)道稱(chēng)口腔綜合治療臺(tái)水路中治療用水檢測(cè)出非結(jié)核分枝桿菌[24～26]。

銅綠假單胞菌：銅綠假單胞菌被大量文獻(xiàn)報(bào)道存在于口腔綜合治療臺(tái)水路中[12，14]。Ouellet 等[27]從治療臺(tái)水路分離出與肺囊性纖維化感染菌有相似表型和基因型的銅綠假單胞菌。普通患者感染此菌會(huì)出現(xiàn)中耳炎或外耳炎等輕度感染，免疫系統(tǒng)受損的患者感染后果嚴(yán)重, 如肺囊性纖維化患者感染后可出現(xiàn)死亡。銅綠假單胞菌還可引起細(xì)菌性肺炎、心內(nèi)膜炎、腦膜炎、燒傷傷口感染和敗血癥等高死亡率感染[28]。此菌還可附著于組織和醫(yī)療裝置表面形成生物膜，且與其他細(xì)菌相比具有明顯的生物膜發(fā)育階段，生物膜生長(zhǎng)能力也更強(qiáng)大[29]，隨治療用水污染患者口腔粘膜破損處，進(jìn)入血液或被吸入患者和醫(yī)務(wù)人員呼吸道引發(fā)感染。

其他病原微生物感染風(fēng)險(xiǎn)：此外,據(jù)報(bào)道一名佩戴隱形眼鏡的患者在口腔治療過(guò)程中手機(jī)水濺入右眼，隨后出現(xiàn)角膜磨損性病變和炎癥，角膜樣本和治療用水中檢測(cè)到阿米巴蟲(chóng)[30]，患者發(fā)生阿米巴角膜炎。治療臺(tái)用水中同樣能分離出真菌，如：季也蒙假絲酵母、白色假絲酵母、光滑假絲酵母菌、紅酵母屬、毛孢子菌屬等[31]，這些真菌在口腔治療中可直接接觸口腔粘膜破損處，進(jìn)入血液和被吸入呼吸道，免疫受損個(gè)體易發(fā)感染。

二、防控措施

1.降低室內(nèi)空氣微生物濃度：根據(jù)實(shí)地就診條件設(shè)置單椅位獨(dú)立診室和多椅位診室，建議多椅位診室中兩臺(tái)口腔綜合治療臺(tái)間宜設(shè)物理隔斷，隔斷高度大于1.8 米，或兩綜合治療臺(tái)間距大于1.6 米[32]，有助于分隔患者在操作過(guò)程中產(chǎn)生的飛沫和氣溶膠。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分了解本地區(qū)傳染性疾病流行情況，實(shí)施預(yù)約分時(shí)段就診，對(duì)來(lái)診患者預(yù)檢分診，將有傳染病的患者依病情轉(zhuǎn)至對(duì)應(yīng)隔離收治區(qū)或安置在單椅位診室，在呼吸道傳染病好發(fā)季節(jié)或流行暴發(fā)期間，盡量安排患者使用單椅位診室，診室不足時(shí)，增大多椅位診室患者間的空間距離，間隔椅位就診。

推薦術(shù)前含漱、使用強(qiáng)吸及橡皮障：口腔操作前患者含漱會(huì)使操作引起的室內(nèi)細(xì)菌含量下降，一項(xiàng)納入12 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析表明，與對(duì)照組相比，氯己定、精油漱口水、西吡氯胺，均可顯著降低診室中的細(xì)菌載量，CFU 平均減少64.8%[33]，推薦口腔醫(yī)院及口腔診所使用。由于強(qiáng)吸可減少治療過(guò)程中產(chǎn)生的微生物飛沫和氣溶膠，建議在口腔潔治術(shù)中使用，高速手機(jī)操作時(shí)也可使用強(qiáng)吸吸凈唾液和減少飛濺物, 使用強(qiáng)吸引器盡量靠近高速手機(jī)或超聲治療尖[34]。橡皮障良好的延展性可有效阻隔口腔診療操作中的噴濺物，很多牙體科的操作均已使用橡皮障[35]，醫(yī)生應(yīng)多嘗試采用。

空氣凈化：可用自然通風(fēng)和/或機(jī)械通風(fēng)方式，增加通風(fēng)量[36]，應(yīng)根據(jù)季節(jié)、室外風(fēng)力、氣溫進(jìn)行開(kāi)窗通風(fēng)，可配合安裝通風(fēng)設(shè)備，利用風(fēng)機(jī)促進(jìn)空氣流動(dòng)，不斷向室內(nèi)輸送新鮮空氣。采用集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)時(shí)應(yīng)執(zhí)行《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》（WS/T 368-2012）中規(guī)定，加強(qiáng)衛(wèi)生管理。不能通風(fēng)時(shí)可采用化學(xué)、物理方法，物理因子空氣消毒器可在有人情況下使用，因此推薦為口腔門(mén)診空氣凈化首選，例如靜電吸附、高效過(guò)濾、紫外線(xiàn)循環(huán)風(fēng)等空氣凈化設(shè)備[36]，但紫外線(xiàn)燈和化學(xué)因子空氣消毒器應(yīng)在無(wú)人時(shí)使用，使用后需通風(fēng)。

2.診療用品管理與物表消毒：診療用品應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)管理要求，依據(jù)產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)規(guī)范使用，一次性使用醫(yī)療用品不應(yīng)重復(fù)使用。手機(jī)、三用槍等診療器械的清洗消毒應(yīng)符合《口腔器械消毒滅菌技術(shù)操作規(guī)范》（WS/506-2016）規(guī)定。各類(lèi)物品按照標(biāo)識(shí)分類(lèi)放置，儲(chǔ)存于屏蔽無(wú)污染處，定期檢查和更換。無(wú)包裝的診療用品，如無(wú)一次性包裝的棉球、紗條、小器械等，在使用前要檢查或初步清洗消毒后分裝滅菌，標(biāo)明滅菌時(shí)間等信息，在塑封或有蓋容器中保存，放置在診室治療車(chē)或治療柜中備用，不能直接開(kāi)放暴露在診室環(huán)境中。操作產(chǎn)生的噴濺物會(huì)沉降在環(huán)境表面，口腔綜合治療臺(tái)和周邊設(shè)備暴露面，在每次使用后進(jìn)行清潔消毒或使用一次性隔離膜覆蓋，難以清潔的物體表面宜選用一次性隔離膜覆蓋，每位患者使用后更換。上、下午診療結(jié)束后對(duì)整個(gè)診療區(qū)物體表進(jìn)行擦拭消毒，如遇血液、體液污染及時(shí)擦拭消毒。傳染病患者使用的治療臺(tái)、設(shè)備等物體表面要采用指南推薦的有效消毒劑。

3.醫(yī)務(wù)人員和患者防護(hù)：醫(yī)務(wù)人員選擇適合操作的防護(hù)用品，有可能產(chǎn)生飛沫和/或氣溶膠的操作要使用醫(yī)用外科口罩、護(hù)目鏡/面屏、手套、隔離衣等，如遇呼吸道傳染病，應(yīng)選擇醫(yī)用防護(hù)口罩，口罩變濕或污染、護(hù)目鏡/面屏污染及時(shí)更換，配合使用包括強(qiáng)吸、空氣動(dòng)力抽吸機(jī)等。常規(guī)給每位患者診治后更換一次性手套，破損時(shí)及時(shí)更換，切記脫去污染手套后要洗手或手消毒，手部皮膚破損時(shí)戴雙層手套，禁止用手直接接觸銳器。同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員要及時(shí)接種預(yù)防傳染病疫苗。診療中當(dāng)污染物可能?chē)姙R到患者眼睛時(shí)，宜給患者佩戴護(hù)目鏡。呼吸道傳染病好發(fā)季節(jié)或流行暴發(fā)期間，指導(dǎo)候診患者佩戴口罩，增加間隔距離。

4.口腔綜合治療臺(tái)水路污染控制措施：2018 年由天津市疾病控制中心起草，天津市市場(chǎng)和質(zhì)量監(jiān)督管理委員會(huì)發(fā)布《口腔綜合治療臺(tái)用水微生物標(biāo)準(zhǔn)》（DB12/T 804-2018）[37]，標(biāo)準(zhǔn)中的污染控制方法值得借鑒參考，主要包括：①推薦使用純化水作為水源水，口腔外科、種植牙或免疫缺陷患者的口腔治療宜選用無(wú)菌水或經(jīng)0.2 um 濾器進(jìn)行除菌處理的水。有獨(dú)立供水系統(tǒng)的治療臺(tái)宜用獨(dú)立供水，使用集中供水的治療臺(tái)可外接純化水處理系統(tǒng)。使用的濾器、設(shè)備按照生產(chǎn)商提供方法消毒、檢查、更換。②每日開(kāi)診前沖洗治療臺(tái)水路2～3 分鐘，為減少口腔液體回吸到治療臺(tái)水路，患者治療前后應(yīng)放水放氣20～30 秒。非消毒日治療結(jié)束后，將獨(dú)立儲(chǔ)水瓶和治療臺(tái)水路水排空并干燥。治療臺(tái)水路管線(xiàn)宜采用抗菌材料。③獨(dú)立供水系統(tǒng)的儲(chǔ)水瓶每周進(jìn)行清潔消毒，瓶?jī)?nèi)水使用時(shí)間不宜超過(guò)24 小時(shí)，有渾濁、異味、污染時(shí)即刻清潔消毒，可用500 mg/L 的有效氯消毒液放置10 分鐘并反復(fù)搖動(dòng)刷洗，清水沖洗晾干。治療臺(tái)水路可在診療結(jié)束后把儲(chǔ)水瓶加滿(mǎn)10～20 mg/L的有效氯消毒液或2%過(guò)氧化氫消毒液等適合消毒劑，使消毒液充滿(mǎn)水路管線(xiàn)，轉(zhuǎn)日排出消毒液，清潔水沖洗管路去除殘留，也可按照制造商推薦的消毒方法。使用化學(xué)消毒劑消毒治療臺(tái)水路可減少生物膜，降低微生物污染。④采用集中供水的治療臺(tái)應(yīng)安裝防回吸裝置，每半年檢查和預(yù)防性維修，治療臺(tái)管道回吸量不應(yīng)大于40 ul，并使用防回吸手機(jī)。治療臺(tái)內(nèi)水路入口的水過(guò)濾器宜每個(gè)月拆卸，清除雜質(zhì)和消毒洗凈，破損時(shí)更換。在使用化學(xué)消毒中應(yīng)注意到消毒劑殘留問(wèn)題，對(duì)人體組織的安全性和對(duì)治療臺(tái)內(nèi)部管路的腐蝕性，與治療臺(tái)制造商、消毒系統(tǒng)工程部充分溝通，選擇最安全、有效、便于操作的方法，多項(xiàng)措施共同使用才能保障治療用水安全。

口腔診療中存在消化道傳播、接觸傳播、呼吸道傳播、血液傳播等傳播感染疾病和治療臺(tái)污染用水等導(dǎo)致感染的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)務(wù)人員需掌握工作中包括人員、環(huán)境、設(shè)備器械、診療操作中可能引發(fā)感染發(fā)生的各個(gè)環(huán)節(jié)，時(shí)刻保持防止感染傳播的警惕性，根據(jù)實(shí)際工作進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和依從性評(píng)價(jià)，制定適合的策略，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和追蹤，恪守診療規(guī)范，有的放矢地將口腔診療感染防控做實(shí)做好。