劉海金 黃海金 俞柯陽 彭威 陳楓 曾林山 曾勇

兒童食管裂孔疝(hiatal hernia HH)是常見的小兒先天性膈肌疾病,臨床表現(xiàn)為反復嘔吐、上消化道出血、反復呼吸道感染等癥狀,需手術來達到治愈目的[1]。食管裂孔疝手術修復方式是腹腔鏡下食管裂孔疝修補術[2],與傳統(tǒng)的開放手術比較,術后疼痛更輕、恢復時間更短、胃腸道功能恢復更快,對患兒生理損傷更小[3-4],但存在直線性的腔鏡器械運動和二維的平面視野,術者術中操作受限和前后距離失真,對術者的技術要求很高。機器人輔助腹腔鏡下手術,有肉眼立體視野和靈活轉腕的機械手臂,能濾除手震顫等優(yōu)勢,使得難做手術變得容易[5]。實踐證明,在兒童食管裂孔疝方面能明顯減少復雜病例復發(fā)可能[6]。我院自2021年開展機器人輔助腹腔鏡手術治療小兒食管裂孔疝,積累了一些相關經(jīng)驗?，F(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、對象

回顧性分析贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院小兒外科2022年2月～2023年2月期間收治的行機器人輔助腹腔鏡治療兒童食管裂孔疝患兒住院臨床資料。所有納入病例均符合HH診斷。共納入6例HH患兒,其中男性2例,女性4例;年齡2～12歲,平均6歲,病變類型:Ⅰ型4例(滑動型),Ⅲ型1例(混合型),Ⅳ型1例(網(wǎng)膜疝入)。病程2個月～2年,中位6個月。反復嘔吐者5例,上腹劇烈疼痛者1例。所有病人均經(jīng)胸部CT及消化道造影明確診斷。

二、方法

1.手術方法:均采取機器人輔助腹腔鏡手術,術前常規(guī)禁食,留置胃管。術前取平臥位,手術床頭端抬高約20°～30°,于臍下緣置入8 mm機器人Trocar為機器人觀察孔,形成氣腹(壓力為8～12 mmHg,CO2氣流量為每分鐘6～8 L),達壓后置入腹腔鏡監(jiān)視,在腔鏡監(jiān)視下取右上腹胸骨柄外側2 cm線與肝下緣交點、左肋緣下4 cm與經(jīng)左乳頭線交點處各行8 mm切口,分別置入機器人腔鏡鞘管為操作孔,分別與機器人2、3、4號操作臂對接(3號胃鏡頭戳卡),另在臍孔與左下腹孔之間再置入一10 mm戳卡為輔助操作孔。先游離食管裂孔,打開前窗,后打開后窗,顯露左右膈肌腳,然后用不可吸收線予以縮小加固食管裂孔,使其大小適中,修補后裂孔仍能通過術者一指為宜。再行Nissen胃底折疊術。

2.觀察指標:包括手術時間、術中出血量、胃腸功能恢復時間、術后住院時間、術后并發(fā)癥發(fā)生情況如食管穿孔、食管狹窄致吞咽困難、迷走神經(jīng)損傷、氣胸、感染、出血等,入住 ICU和機械通氣或死亡,隨訪觀察術后恢復情況,如嘔吐、反流復發(fā)等。

結果

1.6例患兒均在機器人輔助腹腔鏡下順利完成食管裂孔修補和Nissen胃底折疊抗反流手術,其中1例還行了疝囊切除。術中出血(10±5)ml,手術時間(150±30)分鐘,腸胃恢復時間(12±4)小時。術后住院時間(5±2)天。所有患兒均未發(fā)生切口感染,術中術后均未輸血。

2.術后隨訪2～13個月,1例患兒術后出現(xiàn)了食管下段狹窄,于術后5天進行球囊擴張,現(xiàn)術后隨訪12個月,患兒食管狹窄癥狀明顯消失。術后1例胃食管反流,給予止酸消炎藥物治療,反流癥狀在2周內(nèi)消失,停止用藥。無復發(fā)疝、氣脹綜合征和二次手術患兒。

討論

兒童食管裂孔疝主要是由先天性膈肌發(fā)育異常引起,主要表現(xiàn)在膈肌食管裂孔擴大以及環(huán)繞食管的膈肌薄弱,腹段食管、賁門、胃或腹腔臟器經(jīng)擴大的食管裂孔進入到縱隔,其患兒的臨床表現(xiàn)為反復嘔吐、上消化道出血、反復呼吸道感染、胃食管反流、胸骨后或上腹部疼痛、噯氣和吞咽困難等。其分型常分為Ⅰ型(滑動型):胃食管交界處(gastro-esophageal Junction,GEJ)轉移到了膈肌的上部,胃部仍然保持有其正常的形態(tài);Ⅱ型(食管旁型):GEJ 保持在其正常的解剖位置,一部分胃通過膈肌裂孔食管旁疝入胸腔內(nèi);Ⅲ型(混合型):前兩種的混合型,GEJ和胃底均位于膈肌上方;Ⅳ型(巨大型):除了胃以外,還可能腹腔內(nèi)的其他臟器進入胸腔。無癥狀或者癥狀輕微的食管裂孔疝(Ⅰ型)常可選擇保守治療,而Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型則需要手術治療。目前的研究顯示,兒童食管裂孔疝最常見的臨床表現(xiàn)為反復嘔吐和上呼吸道感染。對于反復嘔吐、呼吸道感染發(fā)作、有胃食管反流經(jīng)治療無效、生長發(fā)育受影響、存在絞窄風險等病例,則需要積極手術治療[1]。

本中心研究的患兒反復嘔吐5例,胸骨后疼痛伴上呼吸道感染1例。兒童食管裂孔疝常常合并有胃食管反流,因此,在行食管裂孔疝修補的同時需行抗反流手術。目前的主流手術術式主要有Nissen術、Thal術、Dor術和Toupet術。研究顯示,Nissen術的的抗反流作用最為顯著。因為術中需要在縱隔高位解剖食管,而縱膈通常被認為是人體中最難觸及的部分之一,內(nèi)含心臟及眾多大血管。因此,傳統(tǒng)的腹腔鏡器械手術在要求如此高的條件下,其靈活性上顯得不夠充足,對術者的操作技術水平要求極高。最近,食管裂孔疝的手術方法迎來了機器人輔助治療的新時代[1,5,7]。

機器人手術克服了傳統(tǒng)腹腔鏡手術的許多缺陷,包括穩(wěn)定的攝像機平臺、高質(zhì)量的可視化和近三維(3D)成像,視野放大10～40倍,手術視野更加清晰,尤其是對精細結構顯示更好,3D視野為術者提供更好的空間感覺,提高了操作的精準度;機器人鏡頭是由術者自己操控,使得視野就是術者心中視野,使得觀察更準確及時;另外,由于機器人采用內(nèi)部關節(jié)臂,允許520度轉腕性能,使得機器人的靈巧性提高,腔鏡下的分離、縫合和打結等操作變得更加容易和流暢,也可以進入傳統(tǒng)腹腔鏡無法進入的區(qū)域。此外,手術操作系統(tǒng)更加穩(wěn)定,濾過了術者細微抖動,符合外科醫(yī)生人體工學的手術姿勢。比傳統(tǒng)腹腔鏡具有明顯的優(yōu)勢,例如良好的臨床結果、術后疼痛較輕和住院時間較短[7]。

我們的經(jīng)驗體會如下:(1)用牽引線充分懸吊很重要,更好顯露食管裂孔疝視野和減少一個機械臂使用:經(jīng)皮進針采用懸吊技術用2根2-0的Proline線分別懸吊肝臟左葉臟面和近第一肝門處肝圓韌帶,緊張度以能充分暴露膈肌下食管裂孔、肝胃韌帶、胃底及食管床為宜。這樣可減少一個機器臂使用。(2)先建立前窗,再建立后窗,這樣可減少迷走神經(jīng)損傷和左側張力性氣胸可能。(3)修補后殘留裂孔孔徑的確定:殘留裂孔孔徑過小則術后出現(xiàn)食管狹窄,出現(xiàn)反復嘔吐,不能進食癥狀;殘留孔徑過大則食管裂孔疝復發(fā)、胃食管反流。殘留裂孔孔徑大小至關重要。我們的經(jīng)驗是:術中將經(jīng)口插入食管中段的28Fr胸腔閉式引流管能自由經(jīng)裂孔推送至胃腔為參照,即使食管裂孔口徑剛好可以稍松容納通過已被28Fr胸腔閉式引流管撐大的食管為宜。這樣術后裂孔修補大小合適,可明顯減少術后狹窄或疝復發(fā)概率。(4)Nissen胃底折疊術:通過后窗將胃底自食管左側后方間隙拖至右側,形成包繞食管狀,直視下評價擦鞋樣動作判斷是否有足夠胃底組織進行包繞以及包繞的松緊,用3-0不可吸收絲線將胃壁包繞食管縫合,于食管前壁將兩側胃底縫合,間斷縫合3針(胃底縫合線必變張力,且至少有一針食管前壁固定,避免折疊胃底沿食管滑動)。

有研究表明,機器人輔助和傳統(tǒng)腹腔鏡食管裂孔疝修補術的效果相似[8-9],我們的結果與這些研究結果相一致。但是,我們認為,對于某些特定的情況,如需要精細解剖疝囊及減少復雜病例復發(fā)機器人輔助腹腔鏡手術可能更具優(yōu)勢[6,9],盡管目前我中心病例數(shù)較少,但目前已有研究結果支持這一觀點[6,10]。

在機器人手術操作過程中,可通過輔助孔向下牽拉食管,以更加清晰方便地游離食管。在充分暴露食管中應謹慎注意到避開迷走神經(jīng)干,機械臂游離疝囊時應盡可能地遠離食管,防止迷走神經(jīng)損傷而導致胃癱。在使用機械臂時應利用其自由的旋轉度的優(yōu)勢,在清晰廣闊的視野下縫合左右膈肌腳和縮小食管裂孔。但因機械臂無手臂的觸感反饋,可能導致裂孔過緊或者過松。本研究中未發(fā)生明顯胃癱,證明機器人手術對迷走神經(jīng)的保護效果顯著,也表明機器人輔助腹腔鏡治療食管裂孔疝效果滿意。

目前已有對機器人輔助腹腔鏡食管裂孔疝修補術學習曲線的研究報道[11],學習曲線最好分由三個獨特階段組成的三階多項式:初始訓練階段(案例1～40)、改進階段(案例41～85)和掌握階段(案例86之后)。盡管研究數(shù)據(jù)表明,在40個案例后達到改進階段,在大約85個案例后達到高水平的掌握。但統(tǒng)計學上發(fā)現(xiàn),各階段的圍手術期并發(fā)癥無顯著差異。這可能是由于術者一般均有腹腔鏡手術經(jīng)驗,其臨床結果與機器人手術經(jīng)驗無顯著相關性。我們認為,由于機器人系統(tǒng)的優(yōu)勢,機器人輔助腹腔鏡食管裂孔疝修補術學習曲線可能較傳統(tǒng)腹腔鏡手術的學習曲線更短更快。

綜上所述,機器人輔助腹腔鏡治療兒童食管裂孔疝并發(fā)癥少,復發(fā)率低,部分術后仍有嘔吐并發(fā)癥的患兒在非手術干預下可緩解。機器人輔助腹腔鏡治療食管裂孔疝有很大的優(yōu)勢,但其遠期的治療效果仍需通過大樣本、多中心及前瞻性隨機對照研究證實。