郜見亮

眾所周知，現(xiàn)代社會孩子們的學業(yè)負擔重，并且學業(yè)、人際關(guān)系，加上家長的壓力都會波及孩子，導(dǎo)致兒童青少年心理問題叢生，有的甚至拒絕上學。醫(yī)院心理門診接待的有類似心理問題的兒童青少年數(shù)量急劇增加，這已慢慢成為一個需要重視的社會和公共衛(wèi)生問題。本期特邀專家撰稿，為您詳解類似問題。

前幾天門診來了一位患者，是14歲的初中女生。家長說孩子在家都很好，但是一去學校就出現(xiàn)腹痛、嘔吐，有時還會出現(xiàn)低熱。開始家長認為孩子是因為厭學而裝出來的，但是不論他們是鼓勵還是訓(xùn)斥都沒有效果，孩子仍然不愿意去上學。后來家長多次帶著孩子去綜合醫(yī)院就診，各個科室都查了，甚至做了胃鏡、腸鏡，吃了很多藥，都不能解決問題。我查看了就診病歷和檢查報告后，完善了對孩子的相關(guān)心理評估，在排除軀體疾病的情況下，最后明確了孩子的腹痛、嘔吐是學業(yè)壓力大導(dǎo)致的軀體化癥狀，并在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)了上學困難。針對這種表現(xiàn)有一個術(shù)語描述，叫作“學校拒絕”。

什么是學校拒絕？

學校拒絕也稱“學校逃避”，是指兒童青少年由于情緒障礙，特別是焦慮、抑郁甚至恐懼等情緒導(dǎo)致上學困難，并出現(xiàn)回避上學的一種心理疾病。兒童青少年拒絕上學意味著后續(xù)的學業(yè)生涯失敗，從長遠來看對兒童青少年的情感、教育發(fā)展和社會功能具有明顯的影響。這一類型的患者占學齡期兒童青少年的1％～5％。

學校拒絕可能伴有的身心癥狀

情緒方面：抑郁、緊張、焦慮不安、易怒、急躁、冷漠、情緒崩潰等。

精神方面：反應(yīng)遲鈍、記憶力下降、注意力不集中，表達能力、判斷力下降，做事拖延、優(yōu)柔寡斷等。

行為方面：入睡困難、早醒、做事拖延、主動性下降、進食增加或厭食，出現(xiàn)消極、自傷行為等。

生理方面：皮膚潮紅、出汗或蒼白、口干、頭暈頭痛、胸悶氣短、心跳加快、胃部不適、惡心、腹痛、腹脹、便秘或腹瀉、尿頻等。

學校拒絕，除了兒童青少年抑郁癥、焦慮癥、疲勞綜合征等，其中相對特殊且容易忽視的兒童青少年心理障礙是學?？植腊Y。

什么是學?？植腊Y？

學?？植腊Y是恐怖癥的一種特殊類型，表現(xiàn)為患者對學校特定環(huán)境的異常恐懼，為此出現(xiàn)強烈拒絕上學的一種情緒障礙。家長和老師不管是主觀鼓勵還是客觀施加壓力，均不能改善孩子的不良情緒?；加写祟惣膊〉暮⒆訉ι蠈W產(chǎn)生強烈的厭煩、緊張和恐懼情緒，有些孩子還會出現(xiàn)多慮、煩躁、記憶力下降、反應(yīng)遲鈍、注意力不集中等癥狀，并可能伴有軀體化癥狀及自主神經(jīng)功能紊亂的癥狀。但家長只要一答應(yīng)可以不去學校或者離開學校，患者的這些不適癥狀就會立即消失，情緒就會改善，在家看書或與伙伴們游戲等都是正常的。

學?？植腊Y可發(fā)生于學齡期的任何階段。好發(fā)年齡為5～7歲、11歲、14歲，這三個年齡段恰恰是兒童青少年入學、升學的關(guān)鍵時期。

學?？植腊Y的臨床表現(xiàn)有哪些？

學?？植腊Y最突出的癥狀是害怕和拒絕上學。有學?？植腊Y的兒童青少年可能完全不去上學或是經(jīng)常連續(xù)幾天缺課；有的早上到學校去上課但很快會打電話給父母，告訴他們自己的各種軀體不適癥狀，如頭痛、頭暈、腹痛、腹瀉、嘔吐等；有的孩子表現(xiàn)為低熱、全身疲勞，無法堅持到放學，讓父母早些把自己接回家；另一些能夠正常到學校上課，也能夠堅持在學校待上一整天，但在每天早上到學校上課前會出現(xiàn)強烈的情緒反應(yīng)，嚴重的會情緒焦慮、哭鬧、發(fā)脾氣等；還有一些表現(xiàn)出學校恐怖傾向的兒童青少年，雖然能夠正常到學校上學，但在學校里承受著很大的壓力，主觀上會感覺非常痛苦，經(jīng)常懇求父母不要讓他再去上學。如果此時父母強迫患兒去上學，會使其焦慮加重；倘若父母同意暫時不去上學，孩子的焦慮會立即緩解。

有些兒童青少年可能在一段時間內(nèi)表現(xiàn)出以上各種癥狀，也有些兒童青少年會交替出現(xiàn)以上各種癥狀。

如何診斷學校恐怖癥？

關(guān)于學?？植腊Y的診斷，心理學家對學齡期兒童青少年提出4條診斷標準：去學校產(chǎn)生嚴重困難，嚴重的情緒焦慮，父母知道患兒在家是因恐怖而不去上學，無明顯的反社會行為。

在當前的國內(nèi)外對學?？植腊Y的評價體系研究中，普遍采用綜合行為評價方式，即采用觀察法和調(diào)查法，考察兒童青少年的上學行為，通過學生自我說明和自我監(jiān)控，了解學生拒絕上學行為出現(xiàn)的比率，將學生行為的觀察和家庭的評估策略相結(jié)合，綜合做出診斷。

孩子患了學?？植腊Y，怎么治療？

在學校恐怖癥的治療中，當發(fā)現(xiàn)孩子有拒絕上學的情況時，家長應(yīng)該與其深入溝通，盡量了解孩子不去學校的原因，了解孩子在學校的學習、生活情況，讓孩子知道家長永遠是站在孩子這一邊的，讓孩子真切感受到家長關(guān)心的是孩子本人，而不是他在學校的表現(xiàn)和成績。

孩子在學校如果和老師同學有人際交往上的困難或者焦慮，家長應(yīng)積極地與老師溝通，盡可能消除學?？陀^存在的讓孩子緊張的因素。對孩子應(yīng)該以積極鼓勵、支持為主，切忌強迫、打壓、懲罰。孩子在學校期間如果出現(xiàn)頭痛、腹痛等軀體癥狀，家長應(yīng)予以重視，必要時可帶孩子至醫(yī)院就診，排除軀體疾病，同時可以消除孩子對身體的擔憂。家庭、學校和醫(yī)院的充分合作是必需的，家長如果難以深入了解孩子的想法，可以帶其去專業(yè)的心理治療機構(gòu)，由專業(yè)的醫(yī)生與其溝通，從而更全面地了解孩子的心理狀態(tài)和在學校遭遇的困難。

目前具體的治療手段主要有以下幾種：

1.心理治療

心理治療包括支持性心理治療、認知行為治療、家庭治療等多種治療方法。行為治療的理論基礎(chǔ)是人的行為都是經(jīng)由學習而獲得的。認知行為治療目前被認為是對學校拒絕較為有效的心理治療手段。

認知行為治療主要有系統(tǒng)脫敏法、陽性強化法、暴露療法、心理劇法等。研究表明，將癥狀較輕的兒童青少年逐步暴露于他們所恐懼的環(huán)境中，可以造成兒童青少年脫敏，消除他們對學校的恐懼心理，減輕兒童青少年對某些事物及情景的恐懼感。要經(jīng)常鼓勵兒童青少年面對他們所恐懼的現(xiàn)象和事物，教導(dǎo)他們怎樣調(diào)整、緩解消極的心理狀態(tài)。肌肉松弛療法可以幫助此類孩子克服恐懼心理，解除焦慮癥狀。教育孩子自我放松的方法，即學會反復(fù)做深呼吸，待漸漸放松之后再進校門，以克服上學時的焦慮和恐懼感。必要時可帶孩子到專業(yè)機構(gòu)接受肌電生物反饋訓(xùn)練，幫助其緩解由于焦慮和恐慌引起的緊張情緒，克服學校恐懼。

此外，從小培養(yǎng)孩子的獨立性、活動能力和社交能力，利用一切可能的機會讓孩子獨立活動，減少對孩子的過度保護，以免讓孩子養(yǎng)成依賴、被動的性格，鼓勵孩子多參加一些有益身心健康的社會活動。當孩子有進步時，應(yīng)及時給予表揚和獎勵。

2.藥物治療

這也是治療學校恐怖癥十分重要的方法，尤其是對伴有焦慮、抑郁癥狀的兒童青少年。近年來，國內(nèi)外對于SSRI（5-羥色胺再攝取抑制劑）類藥物在兒童青少年中應(yīng)用的報道較多。其中舍曲林、氟西汀、帕羅西汀、氟伏沙明和西酞普蘭在緩解焦慮、恐懼及抑郁情緒的治療中都有較好的療效。其他傳統(tǒng)三環(huán)類、四環(huán)類抗抑郁劑，如馬普替林、氯丙咪嗪，與SSRI類同樣有較好的療效。但以上藥物都要在醫(yī)生指導(dǎo)下謹慎使用。

3.健康教育

（1）對患兒的健康教育：首先，增強患兒自身對疾病的認識，讓其明白治療的重要性，主動配合治療。其次，減少患兒在學校生活的壓力，教會他如何放松，更好地適應(yīng)學校。可以在學校多參加集體活動，豐富課余文化生活，比如參加體育、唱歌、演講等比賽，讓其獲得成就感和幸福感，獲得在學校的主人翁意識，提高機體對外界的適應(yīng)能力。在各種健康教育活動中可轉(zhuǎn)移對焦慮、恐懼的注意力，鍛煉患兒的意志，使他們更好地適應(yīng)環(huán)境。早期在家長陪伴下多參與社會活動，后期逐漸減少家長陪同，可鍛煉患兒，消除個性脆弱、過分依賴父母的心理，使其對集體生活既感興趣又有信心。

（2）對家庭的健康教育：家庭養(yǎng)育方式對孩子心理素質(zhì)的提高有著極其重要的作用。父母應(yīng)該充分尊重孩子，營造良好寬松的家庭氛圍，充分相信孩子，除督促學習外，應(yīng)多元化培養(yǎng)孩子，尤其要培養(yǎng)孩子的動手能力，增加課外閱讀，帶孩子外出以擴大孩子的眼界。家庭成員間也要保持和睦的關(guān)系，家長尤其要反省自己的個性和行為模式，避免對孩子產(chǎn)生消極的影響。同時加強與學校的溝通，發(fā)現(xiàn)問題，及時應(yīng)對和處置。

（3）學校及老師的健康教育：孩子一天大多數(shù)時間在學校，學校的氛圍對孩子有直接的影響。一個寬松的學習氛圍，輕松的學習環(huán)境尤為重要，對學生要減少批評，拒絕體罰。多根據(jù)孩子的特點予以教育，以鼓勵教育為主。鼓勵孩子在學校多與同學交流，保持輕松的同伴關(guān)系，減少緊張氣氛。多組織孩子參加有意義的集體活動，在互動中加強同學之間的交流配合，培養(yǎng)集體榮譽感，增強團隊意識，提高孩子適應(yīng)學校的能力。在學校中如果出現(xiàn)難以調(diào)和的矛盾，可考慮換班或者轉(zhuǎn)學。這樣盡量減少孩子在學校的壓力，減少創(chuàng)傷，從而讓他們能夠盡快回到學校學習。

如何做好中小學生的開學準備工作？

1.幫助孩子們正面了解新學期和新環(huán)境

可以適當請高年級的同學介紹新學期的主要課程，談?wù)勊谶@一學期的自身感受，以積極正面為主，減少孩子因未知而產(chǎn)生的焦慮。同時可以利用開學前的一段時間，帶孩子到學校操場走一走，看看校園環(huán)境，認識一下新的教室，讓孩子心里產(chǎn)生“要上學了”的情感歸屬。

2.增強開學的“儀式感”

檢查作業(yè)的儀式感：假期中讓孩子經(jīng)常檢查作業(yè)完成情況，避免因作業(yè)未完成產(chǎn)生上學焦慮?？梢詭椭⒆右?guī)劃如何寫好作業(yè)，最好能寫出一些亮點，這樣孩子會期待上學，因為可以得到老師的表揚。開學前的儀式感：可以開展一次親子活動，在活動的過程中與家人一起增加對下學期學習生活的期待，互相打氣鼓勵。

3.提前養(yǎng)成規(guī)律的生活習慣，調(diào)整作息時間

改變作息時間，讓家長和孩子逐漸進入上學、放學的生活節(jié)奏中，新學期初就不會忙亂。開學前可以調(diào)整心態(tài)，蓄養(yǎng)精神，家長也可以抓住假期的“尾巴”，實現(xiàn)孩子的愿望，讓孩子有更好的心情迎接新學期。

4.提前準備好學習用品，一起逛逛書店

和孩子一起制訂學習目標和計劃，帶孩子逛逛書店和圖書館，查閱、購買必要的書籍資料，與孩子一起購買新學期要用的文具，可以買一些對孩子有吸引力的文具，提早做好物質(zhì)上的準備工作，給孩子帶來一種積極的心理暗示。預(yù)習新知識，文科類的科目，可以先閱讀第一單元的課文和詞組，增強語感；理科類的科目，可以預(yù)習第一章，做一個思維導(dǎo)圖。這樣可以更快地進入學習狀態(tài)。

對于學?？植腊Y的幾點認識

1.壓力與“學?？植腊Y”密切相關(guān)

外界壓力過大可能導(dǎo)致孩子出現(xiàn)學校恐怖癥。很多家長只關(guān)心成績，認為其他優(yōu)點都沒有意義。甚至因為害怕浪費孩子時間，家長不讓孩子參加社會活動，不讓孩子做力所能及的家務(wù)，這些都給孩子很大的壓力，覺得學習成績不好就是對不起父母。學校中的老師考核也是和學生成績掛鉤的，無形之中，班級里也會形成很大的學習競爭壓力。同樣，人是社會的產(chǎn)物，社會上普遍認為成績是學生最重要的評價標準，這種具有壓力性的看法也會在學生心中產(chǎn)生影響。一些要強的、具有完美傾向的學生會在學習上投注更多精力及自我施壓。學生心理健康教育體系并不完善，造成他們應(yīng)對、消化壓力的能力差，長期處于壓力之下，可出現(xiàn)心身疲勞，在此基礎(chǔ)上可出現(xiàn)緊張、煩躁、焦慮、抑郁的癥狀，甚至對學習出現(xiàn)抵制、仇恨的情緒。

2.學?？植腊Y和學習成績不好沒有很大關(guān)系

很多患有學?？植腊Y的孩子學習成績不錯，個性里面有過于認真、追求完美的因素，既往的學習生活可能非常順利，得到過同學的認可和老師的鼓勵。很多學校恐怖癥的誘因可能就是一次考試成績不理想，或者因為小事被老師批評。雖然是一次小小的挫折，但孩子在心理上無法接受這樣的落差，自己無法及時調(diào)節(jié)情緒，從而出現(xiàn)回避學校的行為。

3.學校恐怖癥與逃學的區(qū)別

患有學?？植腊Y的學生害怕的是上學的不適感和焦慮感，但同時又會擔心因沒有上學導(dǎo)致成績跟不上，在這種矛盾的心理作用下，內(nèi)心非常煎熬。因為未成年人本身應(yīng)對危機、消化情緒的能力不強，超過一定限度就會出現(xiàn)一些頭痛、腹痛、心慌、胸悶等軀體癥狀。這些癥狀可以對不去上學的行為進行合理化解釋，減輕學生的心理壓力。很多孩子還會在家做出補償性的自學行為，以此安撫父母的情緒，減輕父母對其學業(yè)的擔心。如果這種方式多次成功，父母同意其不去上學的行為本身也可以強化學生回避學校的行為。

而逃學的孩子并沒有情緒的困擾，也不會擔心學習成績，他們不上學是因為有更重要或者更吸引他們的事情。他們?nèi)绻诩疫€會出現(xiàn)頭痛、胸悶、腹痛等癥狀，那就不是真實存在的，而只是不上學的借口。

4.以下這些操作策略有益于增進幸福感，預(yù)防兒童青少年精神障礙的發(fā)生

學會觀察。觀察生活中的優(yōu)秀同學，學習他們的優(yōu)點，以此為榜樣來改變自己。

學會應(yīng)對。多學習應(yīng)對各種問題的方法，提前制定好預(yù)案，遇事不慌。

學會忘記。不愉快的事發(fā)生后盡快忘記，減少對情緒的影響。

學會幽默。發(fā)現(xiàn)日常隱藏的笑點，輕松處事，從容面對生活煩惱。

增強溝通。多與小伙伴和家長分享對學習和生活的感受，傾聽別人的意見。

增強自信。多嘗試新的活動，在此基礎(chǔ)上多獲得成功體驗，提升信心。

增強閱讀。開闊眼界，學習優(yōu)秀的國內(nèi)外的歷史人物，從而見賢思齊，提升自己。

增強鍛煉。每天堅持半小時的運動，即可改善情緒，振奮精神，提高身體素質(zhì)。