朱曉駿 孫學(xué)華 陳博武 余 卓 鄭 超 張 鑫 鄭彥希 高月求

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 (上海, 201203)

非酒精性脂肪性肝病是全球常見的慢性肝臟疾病,中國(guó)的患病率處于中上水平,發(fā)病率逐年提高。來自上海、北京等地區(qū)的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果提示,普通成人B超診斷的非酒精性脂肪性肝病患病率10年內(nèi)從15%增至31%[1],51.3%非酒精性脂肪性肝病患者通常合并肥胖[1]。減少體質(zhì)量是預(yù)防和治療非酒精性脂肪性肝病最重要的治療措施,能減輕患者非酒精性脂肪性肝病肝纖維化,也可明顯改善患者的預(yù)后。

王靈臺(tái)教授,上海市名中醫(yī),全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,從事中醫(yī)肝病診療60余年,博采眾長(zhǎng),潛心研究,治療肥胖伴非酒精性脂肪性肝病方面頗有心得,在實(shí)踐中積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 辨病與辯證相結(jié)合

中醫(yī)本無非酒精性脂肪性肝病病名,臨床若出現(xiàn)脅脹、腹脹等癥狀,可診斷為“脅痛”“痞滿”等,但有一部分肥胖伴非酒精性脂肪性肝病患者臨床癥狀并不明顯,僅體檢時(shí)通過肝臟彈性、B超或者M(jìn)RE發(fā)現(xiàn)伴有肝纖維化。王師指出辨證論治確實(shí)是中醫(yī)特色及優(yōu)勢(shì),西醫(yī)學(xué)能夠利用敏銳的客觀檢查手段發(fā)現(xiàn)大量?jī)H依靠中醫(yī)四診無法發(fā)現(xiàn)的疾病,應(yīng)當(dāng)辨病與辨證相結(jié)合,積極治療[2]。2012年,國(guó)家中醫(yī)醫(yī)藥管理局肝病?？茀f(xié)作組把重點(diǎn)病種非酒精性脂肪性肝病定為“肝癖”范疇,有利于中醫(yī)臨床治療及相關(guān)研究[3],這類臨床癥狀不明顯的非酒精性脂肪性肝病就可診斷為“肝癖”。至于疾病后期出現(xiàn)肝硬化的并發(fā)癥,出現(xiàn)腹水、嘔血、肝性腦病等,相對(duì)應(yīng)“鼓脹”“血癥”“神昏”等,則不在此文章論述范圍內(nèi)。

2 從痰從脾腎論治肥胖伴非酒精性脂肪性肝病病的病因病機(jī)

2.1 痰與非酒精性脂肪性肝病 王師指出:肥胖之人多見痰濁體質(zhì),痰與肥胖伴脂肪性肝病密切相關(guān)。清代《張聿青醫(yī)案》中描述“形體豐者多濕多痰”。清代名醫(yī)汪昂云:“肥人多痰而阻經(jīng),氣不運(yùn)也”。痰是人體內(nèi)精、水、津、液代謝異常停聚而成的病理產(chǎn)物,能直接或間接作用于人體某一臟腑組織,導(dǎo)致多種病癥[4]。有形之痰就是我們所說的狹義之痰,是呼吸道的分泌物,或咳嗽而出,或嘔吐而出,喉中有聲,咯吐有物,我們可以直接觀察到,容易理解;而臨床所說的無形之痰,是由于外感風(fēng)寒、勞欲過度、飲食不節(jié)、情志不暢,津液不能運(yùn)化,體液積聚,逐步形成,不為人所感知,是無形的,有癥狀可證,無實(shí)物可見[5]。痰濁之邪,留于四肢肌肉之間,出現(xiàn)形體肥,痰隨氣升降,無處不到,痰濁留滯于肝,而形成脂肪肝,肥胖伴非酒精性脂肪性肝病乃是由于無形之痰引起。

2.2 脾腎與痰 王師指出肥胖伴非酒精性脂肪性肝病病機(jī)中,脾腎與痰的形成最密切。

2.2.1 脾與痰 脾居中樞,全身津液隨脾胃之氣的升降運(yùn)動(dòng),若脾臟運(yùn)化水飲的功能失調(diào)則使水濕停聚于中焦,聚而成痰?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈?“諸濕腫滿,皆屬于脾”?！吨T病源候論·虛勞痰飲候》曰:“勞傷之人,脾胃虛弱,不能克消水漿,故為痰飲也?！夺t(yī)宗必讀·痰飲》 曰:“脾為生痰之源……脾復(fù)健運(yùn)之常,而痰自化矣”。王師指出,勞逸失常、起居閑逸、勞力過度、勞神過度和房勞過度,均可直接導(dǎo)致脾失健運(yùn)、氣血運(yùn)行失常、水濕運(yùn)化失能,痰濕留積于肝,遂致非酒精性脂肪性肝病。此外若長(zhǎng)期情志不舒,肝氣郁滯,肝郁乘脾,肝脾不和,脾氣虛弱,則出現(xiàn)脾臟運(yùn)化水濕異常,痰濕內(nèi)生,積聚于肝,也可導(dǎo)致非酒精性脂肪性肝病。

2.2.2 腎與痰 《素問·逆調(diào)論篇》曰:“腎者水臟,主津液”。腎中精氣的氣化功能調(diào)節(jié)體內(nèi)津液的輸布和排泄,維持體內(nèi)津液代謝的平衡,腎虛,津液難于氣化,聚而為痰。張介賓在《景岳全書·痰飲》中曾明確提出:“五臟之病,雖俱能生痰,然無不由乎脾腎。蓋脾主濕,濕動(dòng)則為痰;腎主水,水泛亦為痰,故痰之化無不在脾,而痰之本無不在腎。王師指出,知痰與脾臟密切相關(guān),但不能不曉痰之根本在腎。腎為先天之本,脾為后天之本,脾腎兩臟相互資生,腎陽不足,不能溫煦脾陽,脾陽久虛,可損及腎陽,而成脾腎陽虛之證,脾腎不足,功能失調(diào),則聚濕成痰飲,積聚于肝,而成非酒精性脂肪性肝病。

3 從痰從脾腎論治非酒精性脂肪性肝病的治則與方藥

3.1 從生痰之根本脾腎進(jìn)行治療 王師從脾腎進(jìn)行治療,從而不產(chǎn)生新痰。對(duì)于脾臟運(yùn)化水飲的功能失調(diào)的病機(jī)者,王師用健脾法,用經(jīng)典處方二陳湯加減:黨參、茯苓、白術(shù)、半夏、 陳皮。舌邊齒印明顯,活動(dòng)后汗出明顯者,脾氣虛,加用黃芪;舌偏紫,舌下脈絡(luò)迂曲,則加用丹參、當(dāng)歸、片姜黃之類活血化瘀;加若痰濕內(nèi)阻,日久化熱,則當(dāng)二陳合并應(yīng)用茵陳蒿湯加減;對(duì)于脾腎不足者,王師用補(bǔ)腎健脾法,在二陳湯的基礎(chǔ)之上,用熟地、枸杞子、仙靈脾、桂枝等補(bǔ)腎藥物;若患者大便不暢,則仙靈脾改為肉蓯蓉。

3.2 已成之痰,當(dāng)化痰、豁痰 王師在健脾或健脾益腎的基礎(chǔ)之上再加用化痰、豁痰藥物,王師喜用白芥子、僵蠶、澤瀉。白芥子辛溫走散,利氣機(jī),通經(jīng)絡(luò),化寒痰,善治“皮里膜外之痰”,《本草經(jīng)疏》“白芥子味極辛,氣溫,能搜內(nèi)外痰結(jié),及胸膈寒痰,冷涎雍塞者殊效”。僵蠶咸、辛、平,化痰散結(jié)。澤瀉利水滲濕,泄熱,《本草綱目》記載其能滲濕熱,行痰飲。

3.3 痰濕有出路 痰濕已化,當(dāng)排出體外,邪有出路,王師應(yīng)用通大便、利尿兩種方法。車前子利水滲濕,痰濕從膀胱走,結(jié)合現(xiàn)代藥理,車前子具有降血脂抗氧化功能[6],王師因此喜用車前子。邪從大便走,王師喜用決明子。決明子甘苦,微寒,潤(rùn)腸通便,現(xiàn)代藥理發(fā)現(xiàn)決明子具有降血脂、降血壓、抑菌、減肥作用[7]。若患者舌紅,苔黃,大便不暢,痰濕內(nèi)阻,日久化熱者,王師喜用大黃。大黃苦寒,瀉下攻積,清熱瀉火,現(xiàn)代藥理發(fā)現(xiàn)大黃的有效成分大黃酚、大黃酸及大黃素[8],可起到治療非酒精性脂肪性肝病病的作用。

4 典型病例

患者,男,36歲,確診為非酒精性脂肪性肝病,肥胖?；颊咴谥嗅t(yī)治療前已經(jīng)開始飲食控制6個(gè)月,自述運(yùn)動(dòng)后膝蓋不適,未增加運(yùn)動(dòng)量,6個(gè)月內(nèi)體重?zé)o改變,肝功能無改善。2020年12月就診,一般情況良好,偶有乏力,大便不暢,舌淡紅,苔薄白,脈細(xì)弦。B超示脂肪肝;彈性B超示CAP 317(肝脂肪含量屬于重度)、E 18.8(F4);ALT 86 U/L,AST 54 U/L。2020年12月初診,處方如下:黨參、茯苓、白術(shù)、白芍、石斛、丹參、車前子、決明子、枸杞子、肉蓯蓉各15 g,陳皮、片姜黃各9 g,葛根10 g,囑咐患者繼續(xù)之前的飲食控制。次診2021年3月,乏力改善,因大便已暢,肉蓯蓉改為仙靈脾15 g,其他不變;三診2021年6月復(fù)查彈性B超:CAP 316,E 10.5(F2),ALT、AST均正常,體重下降6 kg。

治療非酒精性脂肪性肝病的目標(biāo)是顯著改善脂肪性肝炎和纖維化程度,至少要達(dá)到減輕肝纖維化而脂肪性肝炎不加劇,或者非酒精性脂肪性肝炎緩解而纖維化程度不加重[1],此患者通過飲食控制加中醫(yī)藥治療后,體重下降明顯,肝纖維化的指數(shù)下降,明顯延緩了非酒精性脂肪性肝病的進(jìn)展。