張 罡 顧思臻 劉曉雯 竇丹波

上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院傳統(tǒng)中醫(yī)科，上海 201203

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）以出血、腹痛、腹瀉等腸道表現(xiàn)為特征，或伴眼、肌肉、皮膚等腸外表現(xiàn)，常反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，對患者日常生活有較大影響[1]。目前，UC 的病因被認為與遺傳、免疫、腸道微生態(tài)等相關(guān)，而治療旨在緩解臨床癥狀，改善生活質(zhì)量，臨床主要以5-氨基水楊酸、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素、生物制劑等治療但效果欠佳[2]。

中醫(yī)藥在緩解UC 方面有獨特優(yōu)勢，研究顯示，黃連、青黛等單味中藥[3-4]、芍藥湯等經(jīng)方[5]治療活動期UC 有一定臨床緩解作用。但前期多研究“濕熱”這種病理因素和清熱利濕類藥物，而UC 到最后多呈現(xiàn)既寒又熱的癥狀，若此時仍以清熱解毒為主恐耗傷氣血，部分研究者用辛開苦降的方法治療，有一定的療效但相關(guān)機制尚不明確，本文通過對近年研究進行分析總結(jié)，為辛開苦降經(jīng)方治療寒熱錯雜型UC 提供合理證據(jù)。

1 理論基礎(chǔ)

在UC 中醫(yī)證候的認識上尚無統(tǒng)一標準，通過文獻可知UC 主要集中于大腸濕熱、肝郁脾虛、寒熱錯雜等方面[6]；此外，亦有用多元統(tǒng)計分析[7]、專家共識[2]等對UC 進行證候判定。不同標準之間互有出入，但總體認為UC 多屬本虛標實，中焦陽氣不足，寒熱留戀，若遇外因引動伏邪，可致病情反復(fù)，故寒熱失調(diào)貫穿疾病始終，為本病重要病機[8]。脾胃是氣機升降的樞紐，脾主升清，胃主降濁，脾胃健運，則清升濁降。脾胃失調(diào)，則見氣機不暢，升降紊亂[9]。辛開苦降是針對寒熱錯雜，調(diào)節(jié)氣機升降的有效治則，是將辛熱與苦寒兩種藥性相反的藥物配伍組方，使溫藥祛寒不助熱，苦寒藥降泄不傷中，陰陽相交，疾病乃和。因此，辛苦合用是調(diào)節(jié)寒熱的基本大法，辛屬陽，苦屬陰，一升一降，一寒一熱，可達宣發(fā)透達，通降泄?jié)嶙饔?，?fù)氣機宣發(fā)肅降，脾升胃降得調(diào)，寒熱乃平，陰陽乃和[10]。

2 藥理機制

2.1 調(diào)節(jié)炎癥水平

在內(nèi)外界因素影響下，相關(guān)信號通路被過度激活產(chǎn)生過多的炎癥因子進而破壞腸黏膜上皮完整性，逐漸形成潰瘍。相關(guān)通路包括核苷酸結(jié)合寡聚化結(jié)構(gòu)域受體蛋白3（nod-like receptor protein 3，NLRP3）炎癥小體、白細胞介素（interleukin，IL）-6/信號轉(zhuǎn)導和轉(zhuǎn)錄活化因子3（signal transducer and activators of transcriptions，STAT3）信號通路、Toll 樣受體（Toll-like receptor，TLR）4/核轉(zhuǎn)錄因子κB（nuclear transcription factor κB，NF-κB）信號通路等，中藥通過抑制通路的過度活化，減少炎癥因子水平，改善腸道炎癥的發(fā)展。

2.1.1 抑制NLRP3 炎癥小體 免疫細胞中的NLRP3炎癥小體活化后可誘導效應(yīng)蛋白caspase-1 激活，同時釋放成熟IL-1β、IL-18 等，過度活化的NLRP3 炎癥小體可引起炎癥級聯(lián)反應(yīng)，最終破壞結(jié)腸壁[11]。研究[12]用半夏瀉心湯治療UC 大鼠，發(fā)現(xiàn)大鼠結(jié)腸組織中NLRP3、IL-1β 及下游炎癥因子IL-18 等含量均明顯下降，同時大鼠的炎癥反應(yīng)得到緩解，提示半夏瀉心湯可以抑制NLRP3 炎癥小體活化繼而減少炎癥因子釋放[12]。值得注意的是，增加劑量，炎癥因子減少的程度降低，說明半夏瀉心湯對NLRP3 小體的抑制作用可能是非劑量依賴性的，但具體用藥方案還需進一步研究。

2.1.2 抑制IL-6/STAT3 信號通路STAT3 可被IL-6家族激活發(fā)生磷酸化，通過介導細胞傳導過程，參與黏膜炎癥反應(yīng)，在UC 的發(fā)病中扮演了重要角色[13]。甘草瀉心湯在降低IL-6 水平的同時也能減少STAT3蛋白表達水平[14]。在烏梅丸及組分治療UC 大鼠的研究中，烏梅丸組和辛開苦降組均能顯著降低STAT3、IL-6 mRNA 和IL-6 表達水平，且效果優(yōu)于其他組[15]。綜上，甘草瀉心湯和烏梅丸均可有效改善腸道炎癥，可能是通過抑制IL-6/STAT3 信號通路的異常激活實現(xiàn)的，而核心配伍是辛開苦降組合，這為精簡藥物，提高精準度提供了方向。但因研究例數(shù)較少，未來還需要進一步的探索。

2.1.3 抑制TLR4／NF-κB 信號通路TLR4 受體是Toll樣受體的一種，發(fā)揮免疫識別作用，腸道中的TLR4受體經(jīng)激活后，活化NF-κB 核因子，并促進IL-1、IL-8 等炎癥因子釋放，同時抑制抗炎因子水平并表達TLR4 蛋白，造成結(jié)腸黏膜的大面積損傷[16]。烏梅丸和兩瀉心湯[17]可通過TLR4 受體對NF-κB 產(chǎn)生一定抑制作用。如烏梅丸[18]通過減少TLR4/NF-κB 蛋白的表達來下調(diào)IL-1β、IL-6、MPO 和TNF-α 等的表達。半夏瀉心湯[19]治療UC 大鼠后，血清中TLR4 表達水平降低，抗炎因子IL-4 和IL-10 等升高，促炎因子IL-1β 和TNF-α 等同步降低，且黃芩素和6-姜烯酚含量可能是導致這種結(jié)果的直接原因。因此，辛開苦降法通過抑制TLR4/NF-κB 通路，降低促炎性因子IL-1、IL-6、IL-8 等的產(chǎn)生，上調(diào)抗炎細胞因子IL-10的水平，維持促炎-抗炎平衡，達到控制炎癥范圍，修復(fù)腸道黏膜的目的。而在半夏瀉心湯基礎(chǔ)上增加甘草用量形成的甘草瀉心湯是否能通過TLR4 通路達到相似作用甚至更佳，需進一步驗證。

2.2 調(diào)節(jié)腸黏膜生物屏障

腸道內(nèi)正常寄生的菌群等與其產(chǎn)生的細菌素等物質(zhì)共同構(gòu)成腸黏膜的生物屏障。腸道菌群失調(diào)導致菌群數(shù)量失衡和有毒物質(zhì)分泌增多，并引起腸黏膜完整性下降在UC 發(fā)病中扮演重要角色[20]，故糾正腸道菌群紊亂，恢復(fù)生物屏障是治療UC 的又一可能途徑。血清D 乳酸（D-lactic acid，D-LA）和二胺氧化酶（diamine oxidase，DAO）可以反映腸黏膜屏障功能完整性，當腸黏膜功能受損時，腸道黏膜通透性上升，DAO 和D-LA 釋放入血[21]，因此，DAO 和D-LA 含量升高，可間接反映黏膜受損程度。給予UC 實驗鼠半夏瀉心湯[22]或甘草瀉心湯[23]一段時間后，實驗鼠血清DAO 和D-LA 水平均明顯降低且結(jié)腸黏膜明顯恢復(fù)，這提示兩瀉心湯類組方可以修復(fù)腸黏膜屏障功能。研究顯示，半夏瀉心湯可有效促進腸道內(nèi)益生菌的增殖，抑制條件致病菌的生長，調(diào)整菌群平衡，以改善腸道微生態(tài)，在一定程度上糾正了UC 發(fā)病過程中的腸道功能紊亂[23]。Luo 等[24]使用甘草瀉心湯干預(yù)UC 大鼠并檢測治療前后相關(guān)菌群數(shù)量和代謝物含量，結(jié)果顯示，治療后腸道微生物群和代謝物水平有所恢復(fù)，但未能完全糾正結(jié)腸損傷，提示甘草瀉心湯可通過部分恢復(fù)腸道菌群結(jié)構(gòu)，改變代謝物含量，甚至是代謝途徑，從而改善大鼠結(jié)腸損傷。由此可見，兩瀉心湯主要是通過糾正腸道菌群和相關(guān)代謝物平衡兩條途徑，保護腸黏膜生物屏障功能。這為完善微生物制劑及菌群療法提供了思路，但其可能存在的作用機制及瀉心湯具體對哪一類菌群起優(yōu)勢作用，仍需要進一步探討。

2.3 調(diào)節(jié)腸上皮細胞凋亡

腸黏膜上皮細胞凋亡失序可導致UC 的發(fā)生[25]。而細胞凋亡的發(fā)生可通過如死亡因子（factor associated suicide，F(xiàn)as）/Fas 配體（fas ligand，F(xiàn)asL）信號通路、凋亡相關(guān)蛋白B 淋巴細胞瘤-2（B-cell lymphoma-2，Bcl-2）/Bcl-2 關(guān)聯(lián)X 蛋白（Bcl-2 associated X，BAX）信號通路、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激（endoplasmic reticulum stress，ERS）的介導，上游信號的過度活躍將誘導細胞凋亡失序，通過調(diào)節(jié)上游信號，可以減緩下游凋亡活動的發(fā)生，減少UC 的發(fā)生率。

2.3.1 Fas/FasL 信號通路Fas 和FasL 分別是兩種不同的跨膜蛋白。Fas 與其同源配體FasL 結(jié)合后，F(xiàn)as通過胞內(nèi)死亡結(jié)構(gòu)域招募胞質(zhì)中的Fas 相關(guān)蛋白和caspase-8/10，形成死亡誘導信號復(fù)合體，最終導致細胞程序性死亡。UC 大鼠造模后，結(jié)腸組織Fas、FasL蛋白表達急劇增多，表明此時細胞凋亡加速，以不同劑量烏梅丸[26]治療后，結(jié)腸組織中Fas、FasL 蛋白含量均不同程度下降，但仍高于正常組，提示，烏梅丸可以抑制細胞凋亡的速度但不能治愈。前期已發(fā)現(xiàn)黃連、干姜[27]可對UC 癥狀起到緩解作用，烏梅丸的治療作用或與這二者有關(guān)。但尚缺乏烏梅丸長期治療的實驗內(nèi)容，需要進一步追蹤。

2.3.2 Bcl-2/Bax 信號通路Bax 是B 細胞淋巴瘤-2基因相關(guān)X 蛋白，促凋亡作用，Bcl-2 是B 細胞淋巴瘤-2 基因，抗凋亡作用，二者相互拮抗[28]。若Bcl-2/Bax 比值增加，提示，凋亡活動減緩，二者比值降低，則促抗進。通過檢測[29]結(jié)腸上皮細胞Bcl-2、Bax 蛋白表達水平發(fā)現(xiàn)烏梅丸可通過調(diào)節(jié)Bcl-2/Bax 的基因表達從而增加二者比值，減緩活動期UC 的細胞凋亡，從而緩解癥狀。綜上，烏梅丸可以多途徑減緩細胞凋亡活動而發(fā)揮治療作用，但停藥后復(fù)發(fā)情況報道較少，需要進一步研究。

2.3.3 內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激ERS 狀態(tài)可激活未折疊蛋白反應(yīng)以清除應(yīng)激蛋白，輕度ERS 可使蛋白質(zhì)折疊能力恢復(fù)，但持續(xù)活躍的ERS 將誘發(fā)細胞凋亡[30]。腸黏膜上皮細胞內(nèi)含有大量內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，近年研究表明腸道內(nèi)質(zhì)網(wǎng)穩(wěn)態(tài)受到破壞時，將激活ERS，進而誘發(fā)異常細胞凋亡，破壞結(jié)腸黏膜，產(chǎn)生UC[31]。而甘草提取物甘草酸苷[31]、甘草瀉心湯[32]均可以通過減輕ERS 而抑制細胞凋亡，從而發(fā)揮治療作用。但目前多是小樣本、小范圍研究，仍需大樣本深入研究。

綜上所述，辛開苦降法治療寒熱錯雜型UC 是可行的，在促進黏膜愈合、改善臨床癥狀等方面有良好效果，可能是通過調(diào)節(jié)炎癥平衡或調(diào)節(jié)腸黏膜生物屏障，或是抑制過度的細胞凋亡實現(xiàn)的。但三首經(jīng)方各有所長，三者均可通過調(diào)整炎癥水平起效，且兩瀉心湯還可能通過調(diào)整菌群水平和抑制內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激發(fā)揮作用；烏梅丸則通過多通路途徑抑制細胞凋亡緩解UC 癥狀。

辛開苦降經(jīng)方通過有效平衡促炎-抗炎因子水平，或調(diào)整腸黏膜生物屏障，或抑制活躍的細胞凋亡，修復(fù)結(jié)腸黏膜，有效緩解UC 患者癥狀。本文通過對近年來兩瀉心湯、烏梅丸治療UC 的藥理機制研究進行綜述，為本病中醫(yī)診療方案的完善提供了思路。但中藥復(fù)方成分復(fù)雜，藥理分析困難，藥物間相互作用和機制也未明確，雖然單藥黃連、甘草、干姜等有一定效果，但復(fù)方的療效有待深入分析。辛開苦降在UC方面的應(yīng)用已有初步進展，但長期應(yīng)用中藥，藥材質(zhì)量、煎煮方法的標準化及患者依從性都有很大挑戰(zhàn)，下一步應(yīng)發(fā)掘方劑的核心藥物，精簡配伍，提高針對性。同時，辛開苦降經(jīng)方雖可有效抑制UC 發(fā)展，緩解腸道癥狀，但用藥時效較短，遠期預(yù)后證據(jù)缺乏，故仍需多中心、盲法、大樣本及遠期預(yù)后的深入調(diào)研，長期維持治療方案和相關(guān)優(yōu)勢通路的明確是可能的方向之一。