郭雅欣，王姝

濃縮血小板主要經(jīng)歷了富血小板血漿（Plateletrich plasma，PRP）、富血小板纖維蛋白（PRF）、濃縮生長(zhǎng)因子（CGF）三個(gè)發(fā)展階段。其中濃縮生長(zhǎng)因子（CGF）部分學(xué)者將其稱(chēng)之為第三代濃縮血小板，其原材料源于自身，具有良好的生物相容性，避免免疫排斥反應(yīng)，臨床上應(yīng)用安全性高，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于口腔科，如拔牙后位點(diǎn)保存、口腔種植、牙周組織再生、頜面外科骨缺損、根尖手術(shù)、上額竇膜修補(bǔ)等方面。在口腔臨床中，骨量不足及骨缺損情況尤為常見(jiàn)，為其他修復(fù)治療帶來(lái)一定不利影響，本文主要通過(guò)近年來(lái)CGF 在口腔中骨缺損方向的臨床應(yīng)用，進(jìn)行CGF 對(duì)骨再生的影響總結(jié)。

1.CGF 的制取

CGF 在2006 年由Sacco 首次提出，由靜脈血通過(guò)變速離心制備而成,最終獲得三段結(jié)構(gòu)：上段為貧血小板血漿層（Platelet poor plasma,PPP），中段為CGF，下段為紅細(xì)胞（Red blood cell,RBC）。需注意的是CGF 的濃度受多種因素的影響，例如采血時(shí)間、放置時(shí)間以及抖動(dòng)程度，所以在制備CGF 時(shí)應(yīng)當(dāng)迅速，同時(shí)避免抖動(dòng)，及時(shí)制備及時(shí)使用。CGF 通過(guò)制作方法的差異獲得的形態(tài)也具有多樣性，在離心管內(nèi)添加含有肝素的抗凝劑可獲得液態(tài)CGF；選用內(nèi)壁粗糙的離心管，同時(shí)不添加任何抗凝劑，使用無(wú)菌棉布等工具壓制可獲得凝膠態(tài)CGF；選用內(nèi)壁光滑的離心管，同樣不添加任何抗凝劑，離心完成后在室溫下靜置約15-20 min 即可獲得松散凝膠態(tài)CGF[1]。制取的CGF 無(wú)任何化學(xué)添加劑，有效避免交叉感染以及傳染病的發(fā)生。其中凝膠態(tài)可直接填充于口腔頜面組織缺損處，也可填充至骨組織缺損處，松散凝膠態(tài)也可在實(shí)驗(yàn)室制成凍干粉進(jìn)行臨床應(yīng)用。

2 CGF 的作用機(jī)制

凝膠態(tài)CGF 的纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)是以三分子和多分子濃縮形成，其內(nèi)部均以凝膠狀態(tài)單相連接，具有獨(dú)特性，使得各類(lèi)細(xì)胞成分以及抗體更易于附著、趨化、增殖[2]。與第二代血小板濃縮物—富血小板纖維蛋白PRF 相比，在變速離心的作用下凝膠態(tài)CGF 的纖維蛋白基質(zhì)更大、更密，可以起到更強(qiáng)的存儲(chǔ)作用；有學(xué)者通過(guò)實(shí)驗(yàn)證明CGF 所含生長(zhǎng)因子濃度為PRF 的3.7 倍，同時(shí)所含血小板數(shù)量更多。在變速離心的作用下血小板不斷碰撞和破裂，啟動(dòng)生理性血液凝血機(jī)制，促進(jìn)生長(zhǎng)因子更加緩慢釋放。凝膠態(tài)CGF 這種三維結(jié)構(gòu)還可以減少由組織缺損處產(chǎn)生的酶對(duì)生長(zhǎng)因子的水解作用，從而延長(zhǎng)生長(zhǎng)因子的活性；這種三維結(jié)構(gòu)的纖維蛋白還可以形成致密的膜，具有高強(qiáng)度的抗拉伸性，可以完全阻擋軟組織長(zhǎng)入骨內(nèi)，同時(shí)引導(dǎo)骨組織再生。劉琳等[3]研究表明CGF 可以持續(xù)釋放生長(zhǎng)因子至少13 天，大約是PRF 的2 倍。凝膠態(tài)CGF 中含有更多的纖維蛋白，所以抗張性更強(qiáng)，使凝膠態(tài)CGF 擁有更強(qiáng)的再生能力以及更好的多樣性。該生物支架擁有完整的生長(zhǎng)因子庫(kù)，不僅具有強(qiáng)大的功能，同時(shí)還能高效降解。

CGF 含有豐富的富血小板血漿、血纖蛋白，經(jīng)常規(guī)血液分析和血小板計(jì)數(shù)，CGF 所含血小板數(shù)量為全靜脈血的4 倍[4]。在其纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)中除了大量白細(xì)胞外，還含有其他免疫調(diào)節(jié)因子，例如腫瘤壞死因子（TNF）、白細(xì)胞介素（IL-1、IL-4、IL-6）等，使CGF 具有一定的促進(jìn)組織新生、抗炎、抗感染等重要作用。CGF 還含有種類(lèi)豐富的生長(zhǎng)因子，主要有血小板衍生生長(zhǎng)因子(PDGF)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(TGF-β)、胰島素樣生長(zhǎng)因子(IGF)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、表皮生長(zhǎng)因子(EGF)、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(FGF)、骨形成蛋白(BMPs)等[5]。這些高濃度的生長(zhǎng)因子可促進(jìn)軟硬組織愈合，縮短成骨時(shí)間，提高成骨質(zhì)量。有研究證實(shí)[6]CGF 中的VEGF 濃度是靜脈血中的21.90±2.44 倍，TGF-β 濃度比靜脈血中的濃度增加7.59±2.03 倍。其中對(duì)于不同的生長(zhǎng)因子釋放存在動(dòng)力學(xué)差異，一些實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)CGF 通過(guò)特定動(dòng)力學(xué)累計(jì)釋放生長(zhǎng)因子，使成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、成骨細(xì)胞這三種細(xì)胞系發(fā)生增殖，使CGF 具有再生功能[7]。根據(jù)報(bào)道[8]，CGF釋放生長(zhǎng)因子分為兩個(gè)階段:在離心過(guò)程中活化的血小板瞬間釋放或簡(jiǎn)單擴(kuò)散的即刻階段，以及在14天內(nèi)累計(jì)出現(xiàn)高峰的后期階段，這是由纖維蛋白結(jié)構(gòu)降解后生長(zhǎng)因子繼續(xù)釋放以及CGF 中固有細(xì)胞繼續(xù)產(chǎn)生生長(zhǎng)因子所引起。有研究表明[9]CGF 所含生長(zhǎng)因子在應(yīng)用后的28天內(nèi)完成釋放發(fā)揮其作用，在14 天時(shí)TGF-β、FGF 釋放量明顯上升，而其他的生長(zhǎng)因子放大量則在28 天內(nèi)逐漸增加。

3 CGF 在口腔中骨缺損方向的應(yīng)用

在過(guò)去的近幾十年中，PRF 已經(jīng)廣泛應(yīng)用于口腔治療的各個(gè)領(lǐng)域，其中包括加強(qiáng)型血小板纖維蛋白（Advanced platelet-rich fibrin，A-PRF）和注射型血小板纖維蛋白（Injection platelet-rich fibrin，I-PRF），在拔牙位點(diǎn)保存、促進(jìn)骨再生、緩解術(shù)后腫痛、降低干槽癥發(fā)生方面起著積極作用[10-19]。有學(xué)者將30 例因牙周病需行拔牙位點(diǎn)保存的患者隨機(jī)分為三組分別在其拔牙窩內(nèi)添加CGF+Bio-Oss 骨粉、PRF+Bio-Oss 骨粉、Bio-Oss 骨粉，CBCT 比對(duì)6 個(gè)月后植骨部位與術(shù)區(qū)邊緣骨界限，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)照組無(wú)明顯變化，但添加CGF、PRF 的兩實(shí)驗(yàn)組界限較術(shù)后模糊。通過(guò)測(cè)量體積比對(duì)術(shù)后當(dāng)日與術(shù)后6 個(gè)月術(shù)區(qū)各組差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)添加CGF、PRF 的實(shí)驗(yàn)組體積變化均小于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其中CGF 組體積變化量小于PRF 組，但統(tǒng)計(jì)結(jié)果不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明CGF 與PRF 臨床效果相近，應(yīng)用于拔牙位點(diǎn)可有效減少骨吸收[20]。隨著第三代富血小板衍生物CGF 的制備技術(shù)的成熟，越來(lái)越多的學(xué)者從事相關(guān)研究。

3.1 在頜骨缺損方面 Fang 等[4]將40 名術(shù)后骨缺損患者隨機(jī)分組，在實(shí)驗(yàn)組中采用Bio-Oss 骨粉與CGF 混合使用，對(duì)照組中只使用Bio-Oss 骨粉，影像學(xué)顯示實(shí)驗(yàn)組在術(shù)后1 周開(kāi)始出現(xiàn)新骨，術(shù)后12周骨密度明顯增加同時(shí)骨小梁形成，術(shù)后6 個(gè)月骨缺損完全修復(fù)，與周邊骨質(zhì)界限模糊；而對(duì)照組的骨密度明顯低于實(shí)驗(yàn)組，術(shù)后6 個(gè)月時(shí)新骨與頜骨之間邊界明顯。CBCT 掃描下也可見(jiàn)實(shí)驗(yàn)組術(shù)后1周、12 周、6 個(gè)月骨密度明顯優(yōu)于對(duì)照組。最終得出結(jié)論CGF 可加速骨缺損區(qū)新骨的形成，提高愈合質(zhì)量，與Bio-Oss 骨粉混合形成凝膠，易于放置在骨腔中，避免了CGF 的丟失，有利于CGF 發(fā)揮功能。Talaat 等學(xué)者[21]將20 例下頜骨缺損的患者隨機(jī)分組，實(shí)驗(yàn)組采用添加CGF 的方式，與空白對(duì)照組相比，術(shù)后第1、3、6、12 個(gè)月影像學(xué)顯示骨密度明顯增加、缺陷尺寸減小百分比顯著提高，說(shuō)明CGF 具有加速骨再生、提高骨密度的作用，能夠治療頜骨病變摘除術(shù)后骨缺損。Onji 等[22]通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)CGF 是以支架的形式作用于骨組織的修復(fù)程序中。從理論上講，在CGF 的作用下只能形成體積較小的骨組織，其適用范圍為小體積骨缺損患者或者是骨形成階段的早期治療。有學(xué)者在骨缺損的臨床試驗(yàn)中分別CGF 聯(lián)合或不聯(lián)合Bio-Oss骨粉，通過(guò)比對(duì)術(shù)后12 個(gè)月探測(cè)深度，發(fā)現(xiàn)CGF可以促進(jìn)傷口愈合，減少牙周骨內(nèi)缺損的深度,與Bio-Oss 骨粉混合使用，早期效果更好、更穩(wěn)定[23]。盧俊等人[24]將60 例種植區(qū)骨量不足的患者隨機(jī)分組，在對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組分別采用CGF 單獨(dú)使用、骨替代材料與CGF 聯(lián)合使用，從結(jié)果上來(lái)看兩組種植成功率都非常高，在該實(shí)驗(yàn)中是否添加骨替代材料對(duì)種植成功率影響并不大，說(shuō)明CGF 應(yīng)用于骨缺損修復(fù)中對(duì)成骨方面具有良好效果，促進(jìn)遠(yuǎn)期效果穩(wěn)定。

3.2 引導(dǎo)骨組織再生方面 Lei L 等[25]將45 名需要進(jìn)行GBR 的患者分為添加CGF、添加A-PRF以及空白對(duì)照三組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在骨骼變化方面，實(shí)驗(yàn)組放射學(xué)骨水平提高、骨填充量增加，得出結(jié)論CGF 對(duì)促進(jìn)骨愈合有著積極作用。而Dai 等[26]采用CGF 聯(lián)合MC（崔等人設(shè)計(jì)的新型異體移植材料，具有良好的成骨活性）應(yīng)用于29 名接受引導(dǎo)骨組織再生治療的患者，結(jié)果顯示在3 個(gè)月和6個(gè)月時(shí)新骨形成的效果令人滿(mǎn)意，尤其頰側(cè)骨板厚度增加明顯。Tabatabaei F 等[27]通過(guò)實(shí)驗(yàn)表明CGF 與BPBM、Bio-Oss 或其他骨替代物等生物材料的結(jié)合可改善骨組織再生。王亞敏等學(xué)者[28]將40 例上頜前牙缺失伴唇側(cè)骨喪失的患者隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組采取CGF、Bio-Oss 骨粉和膠原膜混合使用行引導(dǎo)骨組織再生，對(duì)照組采取Bio-Oss 骨粉和膠原膜混合使用，術(shù)后6 個(gè)月CBCT 顯示實(shí)驗(yàn)組骨增量大于對(duì)照組，說(shuō)明CGF 具有誘導(dǎo)骨再生的效果。

3.3 在拔牙術(shù)后方面 R 等學(xué)者[29]研究了75 例拔除兩顆第三磨牙患者牙槽骨愈合情況，其中一顆牙槽窩填充CGF，另一顆牙槽窩不進(jìn)行填充，比對(duì)術(shù)后第3、7 天牙槽窩骨量高度，結(jié)果表明CGF 對(duì)于骨愈合有著積極作用。Ma 等[30]通過(guò)比較46 例拔牙前和拔牙后3 個(gè)月的影像，由中心、近中四分之一和遠(yuǎn)中四分之一三個(gè)點(diǎn)的平均值確定垂直向、水平向骨量變化值，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組（添加CGF）骨變化量減小，同時(shí)高密度及骨小梁微結(jié)構(gòu)均有改善，研究認(rèn)為CGF 可以減少垂直、水平向骨吸收，促進(jìn)新骨形成。

4 總結(jié)

通過(guò)上述國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家實(shí)驗(yàn)證明，在頜骨缺損方面CGF 可以促進(jìn)新骨形成，提高愈合質(zhì)量，與Bio-Oss 骨粉混合后使用，比單獨(dú)使用Bio-Oss 骨粉對(duì)促進(jìn)骨愈合效果更好；在種植體修復(fù)方面CGF對(duì)于加速牙槽骨愈合，在成骨方面有良好影響，但對(duì)促進(jìn)種植體穩(wěn)定性方面還需要更多實(shí)驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證；在引導(dǎo)骨組織再生方面CGF 具有誘導(dǎo)骨再生的作用，促進(jìn)骨愈合；在拔牙術(shù)后方面CGF 可以減少骨吸收，同時(shí)促進(jìn)新骨形成。這些研究表明CGF 在口腔臨床成骨方面具有非常積極的影響以及不錯(cuò)的發(fā)展前景，但關(guān)于遠(yuǎn)期研究還是太少，CGF與其他骨替代材料的聯(lián)合應(yīng)用相關(guān)比例的研究還未過(guò)多涉獵，我將繼續(xù)跟進(jìn)有關(guān)研究。