吳丹

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

甲狀腺結(jié)節(jié)是一種患病率高、診療率低的內(nèi)分泌疾病。目前西醫(yī)治療甲狀腺結(jié)節(jié)的方法中，主要有藥物療法、131I（碘-131）療法、消融治療、手術(shù)治療等，但手術(shù)治療弊大于利，而藥物、消融、131I 療法不作為首選推薦。中醫(yī)學(xué)中，甲狀腺結(jié)節(jié)可歸屬“癭病”的范疇，并認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病受情志、飲食、體質(zhì)因素的影響，與肝、脾關(guān)系密切。甲狀腺結(jié)節(jié)作為一種內(nèi)分泌疾病，其中醫(yī)發(fā)病機(jī)制主要與肝郁氣滯、脾失健運(yùn)以致痰濕內(nèi)生，日久引起血脈瘀阻，痰、氣、瘀三者相合成患有關(guān)，氣滯痰凝壅結(jié)頸前是本病的基本病理。研究[1]表明，中醫(yī)藥在防治甲狀腺結(jié)節(jié)方面具有一定優(yōu)勢(shì)。

中醫(yī)學(xué)的“治未病”思想在中醫(yī)經(jīng)典著作《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已有記載，張仲景的《傷寒論》繼承并發(fā)展了《黃帝內(nèi)經(jīng)》“治未病”思想?！爸挝床　彼枷肟筛爬?個(gè)方面，一是未病先防，通過(guò)改善生活方式來(lái)預(yù)防疾病；二是既病防變，在疾病初期截?cái)嗖?shì)，防止其傳變與惡化；三是瘥后防復(fù)，強(qiáng)調(diào)預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。本研究基于中醫(yī)“治未病”思想， 從本病的發(fā)病因素、病理機(jī)制與肝脾入手探討甲狀腺結(jié)節(jié)的防治，以期為運(yùn)用中醫(yī)藥防治甲狀腺結(jié)節(jié)提供更廣闊的思路。

1 未病先防

肝脾在“未病先防”中具有重要作用。對(duì)于肝脾在“未病先防”中的重要性，張仲景在《金匱要略》中言：“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，四季脾旺不受邪”；李東垣曰：“內(nèi)傷脾胃，百病由生”；周學(xué)海的《讀醫(yī)隨筆》則認(rèn)為：“醫(yī)者善于調(diào)肝，乃善治百病”。由歷代醫(yī)家的論述可知，肝脾兩臟在防治疾病中具有重要作用。肝主疏泄，脾主運(yùn)化，肝脾兩臟各有其重要的生理功能，且關(guān)系密切。二者生理上的聯(lián)系表現(xiàn)在血液的生成、貯藏和運(yùn)行方面的相互聯(lián)系。肝膽之為用，實(shí)與脾胃之功能相關(guān)。木能侮土，亦可疏土；脾氣升則肝氣升。肝脾兩臟在人體防病治病中亦共同發(fā)揮重要的作用。若肝脾功能失調(diào)，常可表現(xiàn)為肝病及脾（木乘土）或脾病及肝（土侮木）。在甲狀腺結(jié)節(jié)的預(yù)防中，無(wú)論節(jié)飲食、調(diào)情志、順天時(shí)等，都與肝脾息息相關(guān)。

1.1 節(jié)飲食《備急千金要方》云：“飲食過(guò)多則積聚，渴飲過(guò)多則成痰”，可見(jiàn)飲食與疾病的形成密切相關(guān)。張仲景重視飲食在疾病防治中的作用?！督饏T要略·禽獸蟲(chóng)魚(yú)禁忌并治第二十四》曰：“所食之味，有與病相宜，有與身為害，若得宜則益體，害則成疾，以此致危，例皆難療”，指出正確的飲食方式對(duì)身體健康的重要性?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治第六》也闡明“食傷”是疾病產(chǎn)生的因素之一。飲食傷脾則易生痰濕，日久壅結(jié)于頸前則生癭。因此，預(yù)防甲狀腺結(jié)節(jié)首先應(yīng)做到控制飲食，以免過(guò)食傷脾而致病?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》篇中記載：“服食節(jié)其冷熱苦酸辛甘，不遺形體有衰，病則無(wú)由入其腠理”。提示節(jié)飲食，一要節(jié)制食物寒冷燥熱之性，二要節(jié)制食物酸苦辛甘之味。飲食上應(yīng)以清淡的食物為主，少食肥膩之物?！督饏T要略·果實(shí)菜谷禁忌并治第二十五》篇中也有“春不食肝，夏不食心，秋不食肺，冬不食腎，四季不食脾”的論述，強(qiáng)調(diào)了順應(yīng)時(shí)節(jié)進(jìn)食，四季飲食都應(yīng)健脾護(hù)胃。《儒門(mén)事親·癭》則有治療“癭氣先須斷厚味”的記載?，F(xiàn)代臨床研究[2]表明，碘是合成甲狀腺激素的重要元素，循環(huán)中碘過(guò)多或過(guò)少都會(huì)導(dǎo)致甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生。我國(guó)膳食指南中推薦，成人碘攝入量為120 μg/d，日常飲食中要注意不過(guò)多食用含碘量高的食物如海藻、海帶。由上可知，節(jié)飲食可預(yù)防甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病。

1.2 調(diào)情志宋代陳言的《三因極一病證方論·癭瘤證治》認(rèn)為，癭病“乃因喜怒憂(yōu)思有所郁而成也”，其病情可“隨憂(yōu)愁消長(zhǎng)”；明代孫志宏的《簡(jiǎn)明醫(yī)彀》也提出，“倘喜怒失節(jié)，憂(yōu)思過(guò)度之類(lèi)，致氣滯血凝，而成此疾”?？梢?jiàn)，中醫(yī)認(rèn)為情志對(duì)癭病的消長(zhǎng)影響頗大。情志內(nèi)傷會(huì)導(dǎo)致氣機(jī)不暢，津液易聚成痰，痰氣交結(jié)于頸前成病?！端貑?wèn)·上古天真論》曰：“恬惔虛無(wú)，真氣從之；精神內(nèi)守，病安從來(lái)？”調(diào)攝精神在預(yù)防疾病中具有重要作用。付紅萍[3]發(fā)現(xiàn)，甲狀腺結(jié)節(jié)患者的中醫(yī)體質(zhì)與抑郁、焦慮等負(fù)性情緒存在顯著相關(guān)性；《基于個(gè)體化的廣泛性焦慮障礙中醫(yī)臨床實(shí)踐指南》[4]指出，廣泛性焦慮障礙量表評(píng)分與甲狀腺結(jié)節(jié)中醫(yī)體質(zhì)分布存在正相關(guān)關(guān)系。因此，預(yù)防甲狀腺結(jié)節(jié)，要重視調(diào)暢情志，及時(shí)緩解焦慮及抑郁情緒。

肝主疏泄，主情志，在調(diào)暢情志時(shí)需注意疏肝解郁；對(duì)于廣泛性焦慮障礙的患者，中醫(yī)認(rèn)為應(yīng)盡可能減少藥物的使用，多采用芳香療法、導(dǎo)引和按摩、拔罐、刮痧、砭石等以緩解其焦慮情緒。在自我調(diào)攝時(shí)，應(yīng)保持心神寧?kù)o，做到“內(nèi)無(wú)眷慕之累，外無(wú)伸宦之形”（《素問(wèn)·移精變氣論篇》），心胸豁達(dá)，擁有樂(lè)觀(guān)的心態(tài)；同時(shí)應(yīng)培養(yǎng)正確的價(jià)值觀(guān)和人生觀(guān)，樹(shù)立堅(jiān)定的信念。堅(jiān)強(qiáng)的信念和意志，對(duì)機(jī)體的生理狀態(tài)有一定影響，可提高機(jī)體的抵抗力[5]。在受到外界打擊和挫折時(shí)，可嘗試采用“轉(zhuǎn)移情志法”，通過(guò)轉(zhuǎn)移注意力、思想焦點(diǎn)或轉(zhuǎn)移環(huán)境，以使患者從不良情緒中解脫出來(lái)。情志既可以致病，也可以治病?！扒橹鞠鄤俜ā盵6]是中醫(yī)特色療法之一，其以四時(shí)五臟陰陽(yáng)為基礎(chǔ)，將五行與五臟、情志相配屬，根據(jù)五臟之間的制約關(guān)系，提出“怒傷肝，悲勝怒”“喜傷心，恐勝喜”“思傷脾，怒勝思”“憂(yōu)傷肺，喜勝憂(yōu)”“恐傷腎，思勝恐”等觀(guān)點(diǎn)，臨證時(shí)可根據(jù)具體情況靈活應(yīng)用。情志調(diào)攝法、開(kāi)導(dǎo)勸說(shuō)法等亦為中醫(yī)情志療法。另外，徐蕊等[7]的研究證實(shí)，音樂(lè)可促進(jìn)內(nèi)分泌系統(tǒng)分泌與情緒、應(yīng)激、壓力、獎(jiǎng)賞等相關(guān)的激素，以調(diào)節(jié)人的心身健康。中醫(yī)音樂(lè)治療是以陰陽(yáng)五行學(xué)說(shuō)為理論依據(jù)，以五音應(yīng)五臟、五臟對(duì)五志作為辨證施樂(lè)的基礎(chǔ)，辨證施樂(lè)以影響人體氣機(jī)運(yùn)行，從而使陰陽(yáng)平和、氣血通暢、情緒平穩(wěn)。

1.3 順天時(shí)中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)認(rèn)為，體質(zhì)是疾病發(fā)生的“土壤”，體質(zhì)與疾病密切相關(guān)。黃守清等[8]發(fā)現(xiàn)，陰虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、氣虛質(zhì)的人群出現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)較高。故甲狀腺結(jié)節(jié)的預(yù)防，應(yīng)注意調(diào)理體質(zhì)，保持氣血陰陽(yáng)平衡。人與自然為一體，體質(zhì)的調(diào)理需順應(yīng)自然規(guī)律。

順天時(shí)體現(xiàn)在日常飲食中，應(yīng)做到食用應(yīng)時(shí)之物，如在春夏季節(jié)食用涼潤(rùn)之瓜品，使陽(yáng)附于陰不致升發(fā)太過(guò)；在秋冬季節(jié)食用溫?zé)嶂馄?，保護(hù)陽(yáng)氣，以使陰氣安寧不致?lián)p耗，做到“春食涼，夏食寒，秋食溫，冬食熱”。順天時(shí)體現(xiàn)在日常起居中，是指春夏養(yǎng)生宜調(diào)整作息以適應(yīng)陽(yáng)氣動(dòng)散之勢(shì)。即春季應(yīng)“夜臥早起”，協(xié)助神氣向外發(fā)散以應(yīng)春生之勢(shì)；夏季陽(yáng)氣較春季更加旺盛，應(yīng)多運(yùn)動(dòng)，適當(dāng)加大運(yùn)動(dòng)量與延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間以應(yīng)夏長(zhǎng)之勢(shì)。夏日加大活動(dòng)，使氣隨汗出，效法離火陽(yáng)熱外泄之法。秋冬養(yǎng)生則需順應(yīng)陰氣靜藏之勢(shì)。秋季要“早臥早起”，適當(dāng)縮短覺(jué)醒與活動(dòng)時(shí)間，助神氣向內(nèi)收斂以應(yīng)秋收之勢(shì)；冬季陰氣更加隆盛，應(yīng)“早臥晚起，必待日光”，增加睡眠時(shí)間以應(yīng)冬藏之勢(shì)。五臟與陰陽(yáng)四時(shí)相應(yīng)的規(guī)律為：肝主春，心主夏，脾主長(zhǎng)夏，肺主秋，腎主冬；肝、心屬陽(yáng)，脾、肺、腎屬陰。故“順天時(shí)”可養(yǎng)五臟。

2 既病防變

甲狀腺結(jié)節(jié)屬于中醫(yī)“癭病”范疇，其發(fā)病受情志、飲食、體質(zhì)等因素的影響，與肝、脾密切相關(guān)。甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病具有木郁橫逆中土之特點(diǎn)。木氣橫逆中土，中土功用失司，己土不升則乙木郁遏，下陷則生寒、生濕；戊土不降則甲木逆上，直升則生熱、生風(fēng)。如此，木氣郁結(jié)橫逆，戊己升降失調(diào)，陰濁之物盤(pán)踞[9]，最終導(dǎo)致痰、氣、瘀三者相合壅結(jié)頸前成患，甲狀腺結(jié)節(jié)由此而產(chǎn)生。

2.1 從肝調(diào)治足厥陰肝經(jīng)“上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會(huì)于巔”（《靈樞·經(jīng)脈》）。甲狀腺正位于肝經(jīng)循行之處。肝主疏泄，調(diào)暢一身之氣機(jī)，憂(yōu)思郁怒傷肝，肝氣不暢，氣機(jī)郁滯則日久生痰或氣郁化火，煉液為痰，痰停成瘀，痰、氣、瘀壅結(jié)于頸前則成癭病。丁婉麗等[10]在分析女性甲狀腺結(jié)節(jié)危險(xiǎn)因素時(shí)，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)的發(fā)生與“肝主疏泄”功能失常密切相關(guān)，可見(jiàn)從肝論治可及早截?cái)嘣摬〉牟?shì)。

張仲景治療雜病尤其重視調(diào)肝，針對(duì)肝之實(shí)證，深諳“木郁達(dá)之”之意，如用旋覆花湯疏肝理氣活血，枳實(shí)芍藥散疏肝活血止痛，茵陳蒿湯清熱利濕、逐瘀退黃以暢達(dá)肝膽氣機(jī)。仲景方中，其調(diào)治肝臟方中常用疏肝理氣之品，如柴胡類(lèi)方之柴胡，四逆散之枳實(shí)等。臨床研究已證實(shí)，香附、木香、青皮、枳殼等疏肝理氣藥可縮小甲狀腺結(jié)節(jié)的體積、降低結(jié)節(jié)惡變的高危因素評(píng)分。如李莉等[11]收集甲狀腺結(jié)節(jié)的內(nèi)治方劑137 首，發(fā)現(xiàn)其中使用頻次最高的前10 味藥中，疏肝理氣藥占比較大，柴胡、郁金、香附則居前三；卜獻(xiàn)春以柴胡疏肝散為主方治療，可明顯改善甲狀腺結(jié)節(jié)患者不適癥狀[12]。中醫(yī)認(rèn)為，五味入五臟，而酸為肝之本味。針對(duì)肝之虛證，仲景主張“肝之病，補(bǔ)用酸”。酸味藥如酸棗仁、白芍等可滋陰柔肝，收斂偏亢之肝氣，王旭常用炒白芍、酸棗仁養(yǎng)血柔肝以治療甲狀腺結(jié)節(jié)患者[13]。另外，《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》提出：“適中經(jīng)絡(luò)，未流傳臟腑，即醫(yī)治之。四肢才覺(jué)重滯，即導(dǎo)引吐納針灸膏摩，勿令九竅閉塞”。即在疾病早期或者惡化發(fā)展之前，可用針灸導(dǎo)引按摩截?cái)嗉膊〉难葑兟窂健Ｆ陂T(mén)為肝之募穴，募穴多治血病，在結(jié)節(jié)初期可辨證針刺期門(mén)以疏肝活血；陳彥蓉[14]采用循足厥陰肝經(jīng)太沖、膝關(guān)等穴的針刺療法治療甲狀腺結(jié)節(jié)患者，可明顯改善甲狀腺結(jié)節(jié)患者的伴隨癥狀，為從肝論治針刺法治療甲狀腺結(jié)節(jié)提供了一定的依據(jù)。2.2 從脾調(diào)治《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾；脾氣散精，上歸于肺；通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽(yáng)，揆度以為常也?！逼⑼翐p傷，水谷精微不能正常生成、敷布，留滯體內(nèi)即成痰濁。足太陰脾經(jīng)循行路踐為“上膈，挾咽，連舌本，散舌下”（《靈樞·經(jīng)脈》）。痰濁隨脾經(jīng)之經(jīng)脈之氣升降，結(jié)于頸部則發(fā)為癭。明代陳實(shí)功的《外科正宗·癰疽門(mén)》云：“癭瘤之屬，治法不必發(fā)表攻里，只當(dāng)養(yǎng)氣血，調(diào)經(jīng)脈，健脾和中，行痰開(kāi)郁治之，法為最善?！币虼?，從脾調(diào)治對(duì)于阻止癭病的發(fā)生發(fā)展十分重要?！秱摗返?84條：“陽(yáng)明居中主土，萬(wàn)物所歸，無(wú)所復(fù)傳”。張仲景注重顧護(hù)脾胃和扶助正氣，在遣方用藥中也明顯體現(xiàn)了這一思想。余光椿[15]整理《傷寒雜病論》中的方劑，篩選出養(yǎng)生防病方劑37 首，其中26 首方劑有調(diào)補(bǔ)脾胃之功；健脾中藥如大棗、甘草、人參、生姜等在《傷寒論》方中多處可見(jiàn)；有71 首方包含了炙甘草，40首方采用了大棗；大棗、生姜共用的方劑有37 首，大棗、生姜、甘草共用的方劑則有31首。

《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》提出：“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。肝氣郁滯導(dǎo)致甲狀腺結(jié)節(jié)形成時(shí)，應(yīng)先“實(shí)脾”，即先安未受邪之地，避免疾病的傳變[16]。甘為脾之本味，臨床上可采用甘味藥以補(bǔ)益脾臟。孫鑫等[17]在應(yīng)用傳統(tǒng)的消癭散結(jié)法的基礎(chǔ)上，特別注意益氣健脾，常重用太子參、黃芪促進(jìn)甲狀腺功能的恢復(fù)。 甲狀腺結(jié)節(jié)的中醫(yī)證候分布中，脾虛痰盛型居多，臨床常用茯苓、砂仁、陳皮、半夏、四君子湯、參苓白術(shù)散、二陳湯等方藥以健脾化痰。李軍創(chuàng)立的治療甲狀腺結(jié)節(jié)的專(zhuān)方中，重用陳皮，取其調(diào)氣健脾化痰之功[18]；呂蕾等[19]以二陳湯加減治療甲狀腺結(jié)節(jié)，能有效緩解患者癥狀及縮小甲狀腺結(jié)節(jié)；陳俊有[20]的研究顯示，運(yùn)用健脾化痰方治療甲狀腺結(jié)節(jié)效果顯著。

3 瘥后防復(fù)

《傷寒論》設(shè)“辨陰陽(yáng)易差后勞復(fù)病脈證并治”篇，專(zhuān)門(mén)討論“病愈防復(fù)”的問(wèn)題。張仲景認(rèn)為，疾病初愈，邪氣未退，正氣尚虛，需繼續(xù)鞏固調(diào)理才能保持氣血陰陽(yáng)平衡，以促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)；反之，則易使疾病復(fù)發(fā)。故疾病剛消退時(shí)，應(yīng)注意靜息調(diào)養(yǎng)，不得強(qiáng)行勞作，否則體內(nèi)正氣虛弱又遭損傷，疾病反復(fù)。同時(shí)，《傷寒論》第386 條提出：“大病瘥后。勞復(fù)者。枳實(shí)梔子湯主之”?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》中也提及：“五臟病各有所得者愈；五臟病各有所惡，各隨其所不喜者為病?！敝赋隽藨?yīng)根據(jù)五臟生理特性的不同，近其所“喜”，遠(yuǎn)其所“惡”，使疾病痊愈。

《傷寒論·辨陰陽(yáng)易瘥后勞復(fù)病脈證并治》曰：“病人脈已解，而日暮微煩，以病新差，人強(qiáng)與谷，脾胃氣尚虛，不能消谷，故令微煩，損谷則愈”。仲景認(rèn)為，在疾病初愈之時(shí)，脾胃的功能尚未完全恢復(fù)，要注意脾胃的調(diào)養(yǎng)，不可輕易大補(bǔ)大養(yǎng)。據(jù)周慧敏等[21]的統(tǒng)計(jì)，《傷寒雜病論》中使用的食療藥物有26 種，如大棗、甘草、生姜、蜂蜜等，食療方劑也多達(dá)百首，如豬膚湯、甘草湯、苦酒湯、甘麥大棗湯等，均可辨證用于病后康復(fù)；張仲景常用的藥食兩用之品如大棗、生姜、粳米、飴糖等可補(bǔ)益脾胃，益氣養(yǎng)血。張仲景喜用粥糜溫養(yǎng)中焦，如《傷寒論》中十棗湯后的“得快下利后，糜粥自養(yǎng)”，桂枝湯后的“啜熱稀粥一升余”，大建中湯證中的“如一炊頃，可飲粥二升，后更服，當(dāng)一日食糜”等。清代吳謙編修的《醫(yī)宗金鑒》記載：“新愈之后，臟腑氣血皆不足，營(yíng)衛(wèi)未通，腸胃未和，惟宜白粥靜養(yǎng)”。這充分說(shuō)明，患者病愈后可多食粥糜以補(bǔ)助正氣，祛邪外出。

仲景亦主張食物有“宜忌”，需合理選擇食物，如《金匱要略·禽獸魚(yú)蟲(chóng)禁忌并治第二十四》及《金匱要略·果實(shí)菜谷禁忌并治第二十五》兩篇中專(zhuān)論飲食宜忌的相關(guān)內(nèi)容及范例達(dá)160條。甲狀腺結(jié)節(jié)患者好轉(zhuǎn)后需合理飲食，多吃如芥菜、獼猴桃等有散結(jié)消腫作用的食物，少吃如核桃等“令人動(dòng)痰飲”的食物，以防止結(jié)節(jié)增大或新生。

4 結(jié)語(yǔ)

甲狀腺結(jié)節(jié)是常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病之一，可歸屬于中醫(yī)學(xué)的“癭病”范疇。中醫(yī)認(rèn)為，情志不舒、飲食失調(diào)、體質(zhì)偏頗均可影響肝、脾，導(dǎo)致木郁與土濕。肝失疏泄，脾失健運(yùn)，氣機(jī)郁滯，內(nèi)生痰濕，進(jìn)而痰氣交阻，血脈瘀結(jié)，痰、氣、血三者壅結(jié)于頸前而成癭。張仲景繼承并發(fā)展《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“治未病”思想。結(jié)合張仲景“治未病”思想，針對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的中醫(yī)發(fā)病因素、病理機(jī)制、相關(guān)病位的發(fā)病特點(diǎn)，甲狀腺結(jié)節(jié)的防治當(dāng)從以下三方面進(jìn)行：一是未病先防，通過(guò)節(jié)飲食、調(diào)情志、順天時(shí)以阻止疾病發(fā)生；二是既病防變，從肝調(diào)治、從脾調(diào)治以截?cái)嗖?shì)，防止其傳變與惡化；三是瘥后防復(fù)，做到靜息調(diào)養(yǎng)、合理飲食等以阻斷疾病復(fù)發(fā)。 通過(guò)探討張仲景“治未病”思想，可以加深對(duì)防治疾病的認(rèn)識(shí)，而土木同調(diào)的思路可為甲狀腺結(jié)節(jié)的防治提供新思路，對(duì)運(yùn)用中醫(yī)藥防治甲狀腺結(jié)節(jié)具有指導(dǎo)意義。