葉慧珍， 程怡， 鐘彩玲， 羅云堅， 張北平

（1.廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，廣東廣州 510120）

結(jié)直腸腺瘤（colorectal adenoma，CRA）是一種起源于腸上皮的良性腺上皮腫瘤，其病理類型主要包括管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、管狀絨毛狀腺瘤、鋸齒狀腺瘤等。結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）多由結(jié)直腸腺瘤進展而來，結(jié)直腸腺瘤是CRC的重要癌前病變[1]。內(nèi)鏡下腺瘤摘除是治療結(jié)直腸腺瘤的首選方法，可預防75%的腺瘤進展為結(jié)直腸癌，但術(shù)后復發(fā)率高是目前臨床治療的難點，且其復發(fā)機制尚不明確。我國一項多中心研究提示，術(shù)后第一年結(jié)直腸腺瘤的復發(fā)率為59.46%[2]。一項有關(guān)結(jié)直腸腺瘤復發(fā)率的薈萃分析結(jié)果提示，結(jié)直腸腺瘤術(shù)后第一年的復發(fā)率為37%，第五年的復發(fā)率則高達60%[3]。對于結(jié)直腸腺瘤術(shù)后復發(fā)，目前尚無療效確切的化學二級預防手段。既往有研究應(yīng)用阿司匹林、非甾體類抗炎藥、葉酸、維生素D 和鈣補充劑等進行化學預防，但療效有限且藥物副作用較大[4]。中醫(yī)藥通過辨病與辨證相結(jié)合以預防結(jié)直腸腺瘤術(shù)后復發(fā)，具有有效緩解臨床癥狀、降低復發(fā)率、提高患者生活質(zhì)量等優(yōu)勢。以下基于“伏毒”理論探討結(jié)直腸腺瘤術(shù)后復發(fā)的中醫(yī)藥防治。

1 結(jié)直腸腺瘤宿根在于“伏毒”

伏毒理論由“伏邪”發(fā)展而來，是指潛藏于人體深處的由內(nèi)外多種致病邪氣合成的一種邪毒，其致病涉及的臟腑病位十分廣泛，具有伏而不覺、發(fā)時始顯的病理特點；其毒性較猛烈，一旦發(fā)病，則表現(xiàn)為急驟猛烈、病情危重或遷延反復[5]。清代劉吉人的《伏邪新書》對伏毒病因進行了論述：“感六淫而不即病，不定期后方發(fā)者，總謂之曰伏邪；已發(fā)者而治不得法，病情隱伏，亦謂之曰伏邪。”指出伏毒的產(chǎn)生與外感六淫、治不得法相關(guān)。外感六淫、飲食不當或勞倦過度等釀生濕熱瘀毒后，若治療不當，邪氣未被祛除，則深藏體內(nèi)，形成伏毒。正氣虧虛則易于感受邪氣，體內(nèi)存在的邪氣也不容易被祛除，形成伏毒。伏毒具有隱伏、纏綿、暗耗等特點，與結(jié)直腸腺瘤術(shù)后進行性侵襲、易復發(fā)的病理特點相吻合。伏毒理論對結(jié)直腸腺瘤的臨床辨治具有指導作用。

結(jié)直腸腺瘤是現(xiàn)代醫(yī)學名稱，根據(jù)其臨床癥狀和疾病發(fā)生發(fā)展的特性，可歸屬于中醫(yī)學的“腸覃”“腸瘤”“癥瘕”“內(nèi)科瘤病”等范疇?！澳c覃”最早出自《靈樞·水脹》：“腸覃何如？岐伯曰：寒氣客于腸外，與衛(wèi)氣相搏，氣不得榮，因有所系，癖而內(nèi)著，惡氣乃起，瘜肉乃生。”這是中醫(yī)學最早關(guān)于“腸覃”的記載。既往醫(yī)家對于結(jié)直腸腺瘤的病因病機各有見解：魏品康認為，導致結(jié)直腸腺瘤的病理因素主要為痰，認為腺瘤切除術(shù)后的患者體內(nèi)痰濕環(huán)境并未改變，故痰濕積聚久而成形，因此該病反復發(fā)作[6]；趙智強提出，結(jié)直腸腺瘤為痰瘀之毒積滯蘊結(jié)于腸腑，致氣機不暢，大腸傳導失司，毒邪久積成聚，息肉乃生[7]；勞紹賢認為，結(jié)直腸腺瘤的病機為脾失健運，痰阻氣滯，痰濕結(jié)聚于胃腸，久而成瘀，發(fā)為腺瘤[8]。

廣東省名中醫(yī)羅云堅教授長期從事結(jié)直腸腺瘤的臨床中西醫(yī)結(jié)合防治研究。羅云堅教授基于結(jié)直腸腺瘤易復發(fā)的特性，提出了以“伏毒致病”理論來解釋其病因病機，認為結(jié)直腸腺瘤易復發(fā)的宿根在于伏毒潛藏在腸，伺機而發(fā)，主要表現(xiàn)為濕瘀膠結(jié)腸道。廣東省中醫(yī)院張北平主任師從羅云堅教授，積累多年臨床經(jīng)驗，帶領(lǐng)課題組進一步闡發(fā)和完善羅云堅教授的“伏毒致病”理論，認為本虛標實、虛實夾雜是本病的病機屬性。本虛是指“脾氣虛弱”，標實是指濕熱、寒濕、痰濁、瘀濁等邪氣；其病位在大腸，與肝、脾、腎密切相關(guān)。發(fā)病機制緣于感受外邪、飲食失節(jié)、情志內(nèi)傷等導致脾胃受損，或因先天稟賦不足，脾胃虛弱，失于健運而致寒濕、濕熱或濕毒停留于腸腑，阻滯氣機，日久成瘀；濕邪纏綿難去，又可與瘀血互結(jié)，膠著在里，發(fā)為腺瘤，留而不除，日久可成伏毒，終致癌變。脾胃虛弱，濕濁內(nèi)生，釀生濕熱，瘀血內(nèi)停，誘發(fā)結(jié)直腸腺瘤；手術(shù)治療可切除有形之腺瘤，但患者體內(nèi)濕瘀仍膠著未除，伏毒不祛，遇誘因則毒邪易再發(fā)，復聚成瘤，纏綿難愈[9-10]?？傊瑵?、熱、瘀蘊積體內(nèi)日久，均可成為伏毒，為結(jié)直腸腺瘤術(shù)后復發(fā)的重要病理因素。

2 “清解伏毒”法防治結(jié)直腸腺瘤術(shù)后復發(fā)

根據(jù)結(jié)直腸腺瘤伏毒致病特點，防治結(jié)直腸腺瘤術(shù)后復發(fā)可基于“清解伏毒”的原則，以健脾益氣為本，輔以理氣化濕行瘀、解毒消瘤。本課題組通過反復臨床實踐，凝練形成以“清解伏毒”法立方的結(jié)直腸腺瘤防復發(fā)基礎(chǔ)方“調(diào)腸消瘤方”，該方主要由黨參、白術(shù)、黃芪、白花蛇舌草、炙甘草等藥物組成，可標本兼治，為臨床防治結(jié)直腸腺瘤術(shù)后復發(fā)提供了新的治療思路與方法，臨床療效顯著。

2.1 清解伏毒以健脾益氣為本，輔以理氣化濕行瘀

脾胃為后天之本，氣血生化之源。脾胃健運則氣血化生。結(jié)直腸腺瘤好發(fā)于脾胃虛弱之人，常表現(xiàn)為乏力、納差、便溏等癥狀，故臨床上常用黨參、白術(shù)、黃芪等中藥以補益脾胃、升舉陽氣。黨參味甘酸性平，歸肺、脾經(jīng)，善補中益氣，養(yǎng)血健脾，能助中洲而潤四隅。白術(shù)味甘苦性溫，甘溫以除濕。《本草備要》記載白術(shù)可“苦燥濕……脾苦濕，急食苦以燥之。甘補脾，溫和中?！币虼耍仔g(shù)在補益脾胃、調(diào)理脾胃的同時，又能燥化伏毒之濕。黃芪其性味甘溫，用于體虛久病之人，用量可達60 g。清代葉天士在《本草經(jīng)解》中記載：“黃芪稟地和平之土味，入足太陰脾經(jīng)……腸癖為痔。腸者，手陽明也，太陰脾為陽明行津液者也。甘溫益脾，脾健運，則腸癖行而痔愈也?！逼⑽傅媒?，陽氣得升，邪氣則不可生，亦無安置之所?，F(xiàn)代藥理學研究表明，黨參的主要活性成分黨參多糖、黨參總皂苷等具有一定的抗腫瘤作用[11]；白術(shù)可增強機體免疫功能，抑制腫瘤細胞的增殖、遷移、侵襲和轉(zhuǎn)移[12-13]；黃芪及其主要成份具有抗炎、抗腫瘤、調(diào)節(jié)機體免疫等作用[14]。

濕、熱、瘀是結(jié)直腸腺瘤復發(fā)的重要病理因素。臨床上應(yīng)辨證論治，以祛除毒邪。濕熱交阻腸道，臨床常表現(xiàn)為排便次數(shù)增多、排便不爽或大便秘結(jié)、腹痛等癥狀，治療上應(yīng)化濕清熱，但苦寒之藥易傷中焦脾胃，故不可單獨使用，而應(yīng)選用薏苡仁、蒼術(shù)、藿香等既可化濕濁又能兼顧健脾之品。薏苡仁性味甘淡，為祛濕之常用藥，可利濕消腫、健脾利水，既祛除腺瘤伏毒之濕，又扶正補益脾虛，標本兼治，用于息肉性疾病最為相宜。藥理學研究表明，薏苡仁可通過多種機制協(xié)同作用而實現(xiàn)其抗腫瘤作用，在預防和治療癌癥方面均有較好的效果[15]。結(jié)直腸腺瘤久病則易入血，導致氣血同病。濕邪與瘀血在體內(nèi)膠結(jié)，常表現(xiàn)為腹脹痛、舌質(zhì)暗、脈澀等，故需選用川芎、三七、莪術(shù)等活血化瘀藥。研究證實，三七具有抗腫瘤、抗炎、抗血栓、抗血小板聚集等作用[16]。濕熱明顯時可酌用牡丹皮、赤芍等以涼血化瘀。胃腸疾病易影響肝氣疏泄，導致肝之疏泄失常，氣機不暢，可用柴胡、枳殼、枳實等以疏肝理氣；腹痛明顯者，則可酌用木香、延胡索、烏藥等以行氣止痛。

2.2 清解伏毒不忘消腸瘤

白花蛇舌草、半邊蓮、半枝蓮、苦參等是常用的解毒消瘤之藥。研究顯示，半枝蓮、苦參均可通過Wnt/β-catenin、PI3K/AKT 等信號通路，下調(diào)血管生成因子的表達，從而抑制癌細胞增殖[17]。白花蛇舌草味苦甘性寒，入胃、大腸、小腸經(jīng)，是臨床廣泛使用的抗腫瘤有效中藥之一，具有清熱利濕、解毒消瘤之功效?，F(xiàn)代藥理學研究表明，白花蛇舌草中的蒽醌類、黃酮類、多糖類等成分均可通過誘導腫瘤細胞凋亡、抑制腫瘤細胞生長、阻止腫瘤的浸潤與轉(zhuǎn)移等發(fā)揮抗腫瘤作用[18-19]。臨床上運用此類中藥可有效解毒消瘤，防止疾病再發(fā)。

調(diào)腸消瘤方以“清解伏毒”為大法，用藥以健脾益氣為本，輔以理氣化濕行瘀，解毒消瘤；針對結(jié)直腸腺瘤患者可標本兼治，防治其術(shù)后復發(fā)。本課題組既往研究結(jié)果表明，運用以“清解伏毒”法立方的調(diào)腸消瘤方加減治療結(jié)直腸腺瘤，患者術(shù)后第一年的結(jié)直腸腺瘤復發(fā)率降低了16%～27%[20-21]。調(diào)腸消瘤方可能通過抑制細胞自噬、減少異常細胞增殖、減輕結(jié)腸黏膜炎癥等途徑，降低結(jié)直腸腺瘤術(shù)后的復發(fā)率，減輕臨床癥狀[21-22]。

3 病案舉隅

患者王某，男，64 歲，2021 年3 月2 日初診?；颊咧髟V：反復排便次數(shù)增多6 年余。患者自訴6 年前開始出現(xiàn)排便次數(shù)增多，每日2 ～4 次。大便有時質(zhì)爛可成形，但以質(zhì)爛不成形為主，大便未見夾雜黏液膿血，伴腹脹，便后腹脹可緩解。精神疲倦，食納與睡眠（簡稱“納眠”）一般，小便調(diào)，舌淡暗，苔黃膩，脈弦細。輔助檢查：2021 年2 月25 日腸鏡檢查結(jié)果提示：距肛門約20 cm處見一大小約15 mm寬基息肉，予內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)處理；病理檢查結(jié)果提示：（乙狀結(jié)腸）管狀腺瘤，上皮呈輕度不典型增生（低級別上皮內(nèi)瘤變）。西醫(yī)診斷：結(jié)腸息肉；中醫(yī)診斷：大腸息肉（證型：脾虛濕瘀證）。治以健脾化濕、理氣化瘀、解毒消瘤之法，擬調(diào)腸消瘤方加減。處方用藥：薏苡仁20 g，黨參15 g，白術(shù)15 g，黃芪15 g，白花蛇舌草30 g，茯苓15 g，白豆蔻10 g（后下），三七片10 g，莪術(shù)15 g，山慈菇15 g，枳殼15 g，炙甘草10 g。7 劑，每日1 劑，水煎取汁約300 mL，分兩次于早晚分服。

2021 年3 月31 日二診?；颊咦栽V排便次數(shù)較前減少，每日2 ～3 次。大便多數(shù)成形，未見夾雜黏液膿血，腹脹較前減輕。精神狀態(tài)及食納較前改善，睡眠一般，難入睡，小便調(diào)，舌淡暗，苔黃微膩，脈弦細。通過辨證在前方基礎(chǔ)上加合歡花15 g，余藥未變。處方14劑，每日1劑，煎服法同前。

2021 年5 月12 日三診?；颊咦栽V現(xiàn)排便次數(shù)正常，每日1 ～2 次。大便成形，未見夾雜黏液膿血，無腹脹。精神可，納眠可，小便調(diào)，舌淡暗，苔微黃，脈細。效不更方，繼續(xù)予二診方14 劑以鞏固療效，每日1 劑，煎服法同前。規(guī)律復診3 個月，以上方隨證加減。1 年后隨訪，患者復查腸鏡，結(jié)果提示未見異常，未見結(jié)直腸息肉復發(fā)。

按：結(jié)直腸腺瘤好發(fā)于素體脾虛者。脾胃虛弱，濕、熱、瘀等邪毒易留滯于體內(nèi)伺機而發(fā)。本病案患者年紀較大，脾胃虛弱，運化失職，水濕內(nèi)生，壅阻中焦，則出現(xiàn)排便次數(shù)增多，質(zhì)爛。脾胃為氣機升降之樞紐，脾胃受損，樞機不利，清陽不升，濁氣不降，氣機壅滯在中焦，則出現(xiàn)腹脹。濕濁內(nèi)生，釀生濕熱，瘀血內(nèi)停，誘發(fā)結(jié)直腸腺瘤。舌淡暗、苔黃膩、脈弦細均為脾虛濕瘀之象，治以健脾化濕、理氣行瘀、解毒消瘤之法。一診方中黨參、黃芪、白術(shù)健運脾胃，補脾胃之氣，升舉陽氣；薏苡仁、茯苓健脾利濕；白花蛇舌草、山慈菇清熱利濕，解毒消瘤；三七、莪術(shù)活血行瘀；枳殼理氣寬中，可助三七、莪術(shù)活血之功，氣行則瘀散；炙甘草益氣健脾，調(diào)和諸藥。二診時患者排便次數(shù)較前減少，但難入睡，于初診方基礎(chǔ)上酌加合歡花以疏肝安神、調(diào)理氣機。三診時患者諸癥明顯改善，予二診方14 劑以鞏固療效，規(guī)律門診隨診?？v觀全方，諸藥合用，標本兼治，扶正解毒，最終達祛除腺瘤濕瘀宿根之目的，臨床效果較佳。

4 結(jié)語

結(jié)直腸腺瘤是結(jié)直腸癌的重要癌前病變，現(xiàn)代醫(yī)學治療結(jié)直腸腺瘤采用的在內(nèi)鏡下摘除腺瘤的方法具有一定的優(yōu)勢，但仍存在復發(fā)率、癌變率高等問題。本課題組基于中醫(yī)“伏毒”理論探討結(jié)直腸腺瘤的辨治，認為其宿根在于濕瘀等伏毒潛藏并膠結(jié)于腸道，伺機而發(fā)。伏毒之根源未除，則腸息肉易反復發(fā)生，難以根治。治療上強調(diào)以“清解伏毒”為大法，用藥以健脾益氣為本，輔以理氣化濕行瘀、解毒消瘤，并擬定防治結(jié)直腸腺瘤復發(fā)的基礎(chǔ)方“調(diào)腸消瘤方”，緊扣濕瘀等伏毒病機精選藥味，以有效清除結(jié)直腸腺瘤發(fā)生的根源，降低其復發(fā)率及癌變率，為臨床防治結(jié)直腸腺瘤術(shù)后復發(fā)提供了思路及方法。