黃家華,許小明,先冬梅,鄧睿華,鐘際香

(1.遵義醫(yī)科大學珠海校區(qū) 護理學系,廣東 珠海 519000;2.遵義醫(yī)科大學第五附屬(珠海)醫(yī)院 婦科,廣東 珠海 519000)

盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse,POP)是由各種原因?qū)е碌呐璧字С纸M織薄弱,造成盆腔器官下降移位引發(fā)器官位置及功能異常的疾病。POP是中老年女性的常見病,患者可有陰道異物感、疼痛、性交困難等癥狀,嚴重影響其生活質(zhì)量[1]。POP女性患病率在3%～50%,且隨年齡增長而增加,70～79歲為發(fā)病高峰[2]。據(jù)報道[3],我國癥狀性POP占成年女性的9.6%,且大部分需要手術(shù)治療。目前,生活質(zhì)量被認為是評價POP治療效果的關鍵指標之一[4]。雖然,POP可通過體格檢查、影像學檢查或其他儀器設備來診斷或判斷治療效果,但這些方法無法評估POP癥狀嚴重程度對患者生活質(zhì)量的影響,忽視了患者的主觀感受,而評估工具則彌補了這一不足[5]?，F(xiàn)有評估工具眾多,但每種工具的適用性、新穎性、評估側(cè)重點不同。本研究對近年來POP患者生活質(zhì)量評估工具的相關研究作綜述,以期為臨床醫(yī)護人員選擇合適的評估工具、開展相關研究提供參考。

1 POP生活質(zhì)量評估工具的研發(fā)與應用

1.1 一般生活質(zhì)量評估工具

1.1.1 盆底困擾量表簡表(pelvic floor distress inventory-20,PFDI-20) 該量表由Barber等[6]于2005年編制,由2001年版PFDI[7]發(fā)展而來,改善了條目數(shù)過多、患者填寫時間長等不足,是評估POP癥狀嚴重程度對其生活質(zhì)量影響的特異性評估工具。PFDI-20為自評量表,包含POP困擾量表(6個條目)、結(jié)直腸肛門困擾量表(8個條目)和排尿困擾量表(6個條目)3個部分。其中,POP困擾量表主要評估POP對患者的影響,包括下腹不適、盆腔墜脹、陰道腫物脫出、用手輔助排便、尿不盡和用手輔助排尿6個問題。量表采用Likert 5級計分法,每項從“完全沒有影響”到“重度影響”分別計0～4分,分量表得分=(每個條目得分相加/條目數(shù))×25。3個分量表得分相加得到量表的總分,總分范圍0～300分,得分越高表示病情越嚴重,對患者生活質(zhì)量影響越大。該量表的3個分量表應作為整體對患者進行全面評估,而不是作為分量表單獨使用。2014年,羅建秀[8]將PFDI-20翻譯為中文,其Cronbach’s α系數(shù)為0.849。2019年,Ma等[9]根據(jù)健康測量工具的共識標準將該中文版量表在126名中國女性中進行驗證,結(jié)果顯示內(nèi)部一致性良好,重測信度高。在國內(nèi)外,該量表主要用于分析不同手術(shù)方式的效果和對患者生活質(zhì)量的影響[10-11]。由于填寫時間短、易于接受,在POP人群中具有普遍的適用性。經(jīng)多方面驗證,PFDI-20是評估POP患者癥狀的嚴重程度對其生活質(zhì)量影響的特異性評估工具。

1.1.2 盆底影響問卷簡版(pelvic floor impact questionnaire-7,PFIQ-7) 由Barber等[6]于2005年編制,由2001年PFIQ[7]簡化而來,是全面評估POP對女性生活質(zhì)量影響的特異性評估工具。PFIQ-7為自評問卷,其Cronbach’s α系數(shù)為0.97。該問卷包含尿失禁影響問卷、肛門直腸影響問卷和POP影響問卷3個分問卷,分問卷問題均相同,涉及日常家務、身體鍛煉、娛樂活動、出行、社交活動、情緒及心理7個方面的問題。采用Likert 4級計分法,每項從“沒有影響”到“非常影響”分別計0～3分,分問卷平均分=(每個條目得分相加/條目數(shù))×100/3,然后將3個分問卷得分相加得到問卷的總分。問卷總分0～300分,分數(shù)越高表示患者生活質(zhì)量越差。Zhu等[12]將PFIQ-7翻譯成中文,并調(diào)查了134名患有盆底疾病的女性,結(jié)果顯示PFIQ-7的Cronbach’s α系數(shù)為0.801,具有較好的信度。目前,該問卷已被翻譯成多種語言并在POP患者中廣泛使用。Khan等[13]的Meta分析顯示,PFIQ-7不僅可作為POP保守治療的結(jié)局指標,而且可增加隨機對照研究的可比性。但據(jù)報道[14],填寫此問卷的人群需具備一定的文化基礎?？傊?PFIQ-7可從POP患者日常生活中的多個角度評估POP癥狀程度對女性生活質(zhì)量的影響,具有較好的參考價值。

1.1.3 POP生活質(zhì)量問卷(prolapse quality of life,P-QOL) 由Digesu等[15]于2004年開發(fā),是全面評估POP患者癥狀的嚴重程度及其對生活質(zhì)量影響的特異性評估工具。P-QOL為自評問卷,其Cronbach’α系數(shù)>0.80,提示問卷信度良好。問卷共38個問題,包括20個涉及9個領域的生活質(zhì)量(總體健康感知、脫垂影響、角色限制、身體限制、社交限制、人際關系、情感、睡眠及精力和脫垂的嚴重度)問題和18個脫垂癥狀的問題。采用Likter 4級計分法,每領域得分范圍為0～100分,得分越高,生活質(zhì)量越差,但問卷不構(gòu)成綜合得分。目前,該問卷被翻譯成多種語言版本,經(jīng)驗證后在國際上被廣泛使用[16]。2016年,Chuang等[17]于將其翻譯為繁體中文版,信效度檢驗結(jié)果與Digesu等[15]相似,但繁體中文與簡體中文可能存在一些差異。若要廣泛應用,可將其翻譯為簡體中文,進一步進行探究和驗證。P-QOL是簡單、可靠、易于理解的工具,它可以對POP癥狀的嚴重程度進行分類,以評估其對生活質(zhì)量的影響及POP治療效果。

1.1.4 盆腔器官脫垂身體形象問卷(body image in the pelvic organ prolapse questionnaire,BIPOP) 由Lowder等[18]于2014年編制,是通過評估POP患者的身體形象對其生活質(zhì)量影響的特異性評估工具。BIPOP為自評問卷,分為有伴侶和無伴侶2個亞問卷,其Cronbach’α系數(shù)分別為0.90和0.92,具有較好的信效度。內(nèi)容涉及感知(自評嚴重程度)、影響(滿意度、煩惱或自我意識)、行為(回避、隱藏)和認知(與病情相關信念或想法)等。2個亞問卷均采用Likert 5級計分法,共10個項目。從“強烈不同意”到“強烈同意”分別計1～5分?？偡?項目合計分數(shù)/項目數(shù),分數(shù)范圍為1～5分。得分越高,表示POP相關的身體形象越差,生活質(zhì)量越低。目前,該問卷主要用于評估POP術(shù)后生活質(zhì)量的改善情況[19],僅被翻譯為葡萄牙語,在國內(nèi)尚未見報道使用。

1.2 性生活質(zhì)量評估工具

1.2.1 盆腔器官脫垂/尿失禁性問卷簡表(pelvic organ prolapse/urinary incontinence sexual questionnaire,PISQ-12)及盆腔器官脫垂-尿失禁性生活問卷國際婦科泌尿?qū)W會修訂版(pelvic organ prolapse/incontinence sexual questionnaire-IUGA revised,PISQ-IR) PISQ-12是Rogers等[20]于2003年簡化PISQ-31而來,是全面評估POP和尿失禁婦女性生活質(zhì)量的特異性評估工具。PISQ-12為自評問卷,內(nèi)容涉及行為/情感因素、身體因素和伴侶因素3個維度,其Cronbach’s α系數(shù)分別為0.85、0.86和0.77。采用Likter 5級計分法,每條目從“總是”到“無”分別計0～4分。評分越低表示性生活質(zhì)量越高。目前,該問卷已被翻譯為多種語言并被廣泛使用。Zhu等[21]于2012年將其翻譯成中文,并采用國際尿控協(xié)會A級推薦問卷12項短期健康調(diào)查(the 12-items short form health survey,SF-12)來評估PISQ-12標準效度,結(jié)果顯示Spearman ρ值為0.398(P<0.001),Cronbach’s α系數(shù)為0.725,其信效度良好。PISQ-12內(nèi)容簡單易理解、填寫時間短,心理學測量指標完善且經(jīng)多中心驗證。但其局限性在于只可用于最近6個月有性生活的女性,忽視了POP患者的年齡分布特征,無性生活女性的問卷得分無臨床意義。

為此,2013年國際研究者小組修訂了PISQ形成了PISQ-IR[22],涵蓋近期有性行為和報告無性行為的女性,并納入了對大便失禁的評估。PISQ-IR包含性活躍及非性活躍2個部分,共20個問題。該問卷的第一個問題是女性自我判斷是否為性活躍或不活躍,然后進行對應相關條目測試。性活躍部分包括性喚起/性高潮、伴侶相關原因、特殊問題、特定條件、性質(zhì)量、性欲和條件影響6個維度,由性活躍女性填寫;非性活躍部分包括性不活躍的特定條件、伴侶相關原因、性質(zhì)量和條件影響4個維度,由非性活躍的女性填寫。采用Likter 4級計分法的部分,從“強烈同意/從來沒有”到“強烈不同意/非常多”分別計1～4分;采用Likter 5級計分法的部分,從“滿意/從來沒有/不那么強烈”到“不滿意/總是/強度大增”分別計1～5分;至少回答2個條目才計分,否則計0分,且需經(jīng)過標準化評分。維度標準化得分=條目得分之和/回答的條目數(shù)。對于性活躍女性,得分越高表示影響越低,性功能越好。對于非性活躍的女性,得分越高,表明對性功能的負面影響越大。Grzybowska等[23]研究顯示,PISQ-IR有助于評估治療對性活躍或不活躍的盆底功能障礙婦女性功能的影響。PISQ-IR較PISQ-12的適用人群更廣,內(nèi)容更全面,但其計分方式較復雜,且PISQ-IR在我國應用較少,目前只有中文繁體版本[24]。

1.2.2 國際失禁咨詢問卷-陰道癥狀 (international consultation on incontinence questionnaire-vaginal symptoms,ICIQ-VS) 由Price等[25]于2006年編制,是評估POP的陰道癥狀和性問題及其對生活質(zhì)量影響的特異性評估工具。ICIQ-VS為自評問卷,包含癥狀、困擾2個維度,共14個條目。其中,9個陰道癥狀條目、4個性問題困擾條目、1個整體健康狀況條目。癥狀條目采用Likert 5級計分法,從“從來沒有”到“一直有”分別計0～4分;困擾維度條目采用Likert 11級計分法,從“無困擾”到“非常困擾”分別計0～10分,得分越高表示性生活質(zhì)量越差。Price等[25]調(diào)查141名患有不同程度POP和77名隨機選擇的女性,結(jié)果顯示,陰道癥狀和性問題困擾維度的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.79和0.84,具有較好的信度。目前,該問卷已被翻譯為多種語言版本,被用于評估不同子宮切除術(shù)后陰道癥狀和性生活質(zhì)量的改善情況,具有較好的適用性[15],但國內(nèi)尚未報道。該問卷在評估癥狀的同時評估了該癥狀的困擾程度,在評估POP患者陰道癥狀和性相關問題方面具有較好的臨床應用價值,可在臨床實踐中用于簡單評估患者治療干預的有效性。

1.2.3 盆腔-會陰手術(shù)性行為問卷(pelvi-perineal surgery sexuality questionnaire,PPSSQ) 由Fatton等[26]于2021年編制,是專門設計用于評估性活躍和非性活躍婦女的性生活質(zhì)量的問卷。PPSSQ為自評問卷,其Cronbach’α系數(shù)為0.75。問卷共有13個問題,內(nèi)容涉及性健康、性不適和疼痛、伴侶因素及與術(shù)前性生活質(zhì)量的對比等方面。每個問題均采用Likert 6級計分法,從“從來沒有”到“總是如此”分別計0～5分,總分=[(項目之和-可能的最低分數(shù))/分數(shù)范圍]×100,得分越高,性生活質(zhì)量越好。它是目前唯一專門為評估尿失禁或脫垂手術(shù)前后性行為而開發(fā)的問卷,其局限性在于不適用于因為肛門失禁而接受手術(shù)的婦女。該問卷對性生活質(zhì)量進行了全面的評估,具有臨床參考價值,但只有法語版本,若要在我國使用還需進行漢化調(diào)適及驗證。

2 POP生活質(zhì)量評估工具的的評價及使用建議

2.1 我國POP評估工具的應用現(xiàn)狀 目前,我國應用較廣泛的工具是PFDI-20和PISQ-12,主要用于評估不同手術(shù)治療POP的效果和監(jiān)測盆底康復效果,其他研究選擇的評估POP患者生活質(zhì)量的工具各不相同[10,27]。應用中存在以下問題:(1)國內(nèi)研究者或臨床醫(yī)護人員普遍使用心理學測量指標較完善、成熟的工具,但對評估工具的適用性、使用方法及適用人群有所忽視[1,28];(2)POP生活質(zhì)量評估工具主要應用于醫(yī)療領域,在護理領域中應用較少[10,28];(3)以患者為中心的診療理念尚未普及,相對于患者的主觀體驗,臨床工作者更關注其客觀體征變化[29];(4)現(xiàn)有評估工具大部分為問卷,其嚴謹性可能不及量表。

2.2 對臨床及未來研究的建議

2.2.1 合理選擇評估工具 不同年齡、時期、環(huán)境的POP患者需求、特點有所差異,評估工具也應作出調(diào)整。建議臨床醫(yī)護人員應根據(jù)臨床和研究環(huán)境,結(jié)合各工具的適用性、評估側(cè)重點及患者特點綜合選擇工具,并與其他臨床客觀結(jié)局指標相結(jié)合,以反映臨床治療干預的有效性。

針對不同年齡的人群選擇評估工具。(1)對有性功能能力的普通青、中年POP患者,性生活質(zhì)量是重要指標[30],建議選擇包含性生活質(zhì)量指標的工具,如PISR-12、PISQ-IR;(2)對老年POP患者,多合并其他類型盆底疾病,建議選擇全面生活質(zhì)量評估工具,如PFDI-20、PFIQ-7。

針對不同時期的人群選擇評估工具。(1)陰道分娩、多次分娩是產(chǎn)后POP的危險因素[31],對產(chǎn)后POP患者,還應考慮到產(chǎn)婦的心理狀況,建議選擇P-QOL、ICIQ-VS與BIPOP相結(jié)合進行評估;(2)圍絕經(jīng)期是POP的高發(fā)時期[32],建議選擇全面生活質(zhì)量評估工具,還可與特異性的心理狀況評估工具中文版D型人格量表[33]聯(lián)合使用,綜合提升患者預后評估準確性。

針對不同環(huán)境選擇評估工具。本文所述均為自適性工具,適合臨床門診或住院的POP患者。但在社區(qū)中,可定期采用P-QOL問卷,以識別因POP需要治療的女性。建議臨床醫(yī)護人員應教會患者自評,以提高結(jié)果的準確性。

2.2.2 完善POP生活質(zhì)量評估工具 有研究[34]顯示,積極的配偶關系和婚姻滿意度對改善患者的生活質(zhì)量起著重要作用,因此在未來研究中可考慮納入對配偶及婚姻因素的評估,以全面改善患者的生活質(zhì)量。同時,可考慮POP患者的年齡分布及文化程度,借鑒國內(nèi)外其他種類盆底功能障礙疾病成熟問卷和量表,編制多維度的、本土化的量表。此外,未來研究可對POP患者生活質(zhì)量評估工具進行漢化并驗證,不斷健全我國POP患者生活質(zhì)量評估工具。

3 小結(jié)

本研究共綜述了7個POP患者生活質(zhì)量評估工具,其各具有不同的適用范圍及優(yōu)缺點,建議醫(yī)護人員結(jié)合各人群特點和需求,選取適宜的評估工具,綜合評定患者的改善情況,提升其生活質(zhì)量。