覃慶平

（柳州市中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科，廣西 柳州 545001）

男性尿道狹窄（male urethral stricture）是一種臨床常見的泌尿外科疾病，復(fù)發(fā)率高，多為外傷性和炎癥性病因所致。尿道狹窄患者以下尿路梗阻為主要臨床表現(xiàn)，其病情發(fā)展過程中，往往繼發(fā)反復(fù)尿路感染、膀胱結(jié)石及尿瘺甚或慢性腎功能不全等并發(fā)癥[1]。由于男性尿道的解剖結(jié)構(gòu)及功能具有一定的特殊性和復(fù)雜性，導(dǎo)致其治療相對比較棘手。臨床上，男性尿道狹窄的治療方法眾多，其中開放性尿道成形術(shù)的治療效果已獲得廣泛認(rèn)可，但這種方法對術(shù)者的手術(shù)操作技能要求較高，同時還存在操作時間長、手術(shù)創(chuàng)傷大等缺陷，且部分患者術(shù)后易發(fā)生感染或再次狹窄等情況，甚至可能出現(xiàn)尿瘺、勃起功能障礙等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。由于微創(chuàng)腔內(nèi)治療具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少及可重復(fù)操作等優(yōu)點而逐漸得到泌尿外科醫(yī)師和患者的青睞，并有取代開放性手術(shù)，成為該病首選治療方法的趨勢[3]。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展、醫(yī)療器械的不斷進(jìn)步，使男性尿道狹窄的腔內(nèi)治療總體成功率達(dá)到90%以上。本文結(jié)合國內(nèi)外最新研究，就男性尿道狹窄的腔內(nèi)治療術(shù)式作一綜述，以加深泌尿外科醫(yī)師對男性尿道狹窄腔內(nèi)治療的認(rèn)知，為治療該病不同微創(chuàng)技術(shù)的運用提供理論參考。

1 尿道擴張術(shù)

采用傳統(tǒng)的金屬擴張器進(jìn)行尿道擴張時，往往具有一定的盲目性，導(dǎo)致通過狹窄部位困難甚至形成假道而使尿道擴張失敗，嚴(yán)重時可出現(xiàn)尿道大出血、尿道直腸瘺等并發(fā)癥；也無法準(zhǔn)確判斷尿道狹窄的部位及擴張后有無損傷等，臨床上已少應(yīng)用。隨著腎筋膜擴張器的出現(xiàn)，直視下輸尿管鏡擴張術(shù)聯(lián)合筋膜擴張器治療男性尿道狹窄的應(yīng)用越來越廣泛[4]。相比于傳統(tǒng)的尿道探子，筋膜擴張器尖端纖細(xì)，體部光滑、可彎曲且具備一定的硬度，對男性尿道尤其是球部與膜部的解剖貼合度良好，運用不同管徑可輕易通過狹窄段，克服了金屬擴張器硬性擴張的缺陷，結(jié)合輸尿管鏡更能減少手術(shù)操作的盲目性[5]，從而極大減少了傳統(tǒng)尿道擴張術(shù)的并發(fā)癥。

近年來，球囊擴張導(dǎo)管治療尿道狹窄逐漸為泌尿外科醫(yī)師所重視，由于球囊導(dǎo)管表面光滑、柔軟，且順應(yīng)性好，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下容易進(jìn)入尿道狹窄段，當(dāng)球囊擴張時可保持較長時間的壓力，不必更換多根導(dǎo)管，從而減少了球囊摩擦造成的組織損傷和出血[6]。董馨等[7]認(rèn)為高壓球囊擴張操作簡便且行之有效，通常一次擴張到位。但這種治療方法有時難以把握擴張程度，尿道擴裂后尿液外滲，可引起組織炎癥從而導(dǎo)致遠(yuǎn)期狹窄。隨著直視下尿道內(nèi)切開術(shù)的開展，尿道擴張術(shù)主要應(yīng)用于尿道內(nèi)切開術(shù)后的重復(fù)自體擴張，以防尿道狹窄的復(fù)發(fā)[8]，其是否適合應(yīng)用于治療復(fù)雜性尿道狹窄，要視具體情況而定。

尿道擴張術(shù)治療尿道狹窄的機制主要是對狹窄部位的瘢痕進(jìn)行機械性擴張和按摩，增加局部血液循環(huán)，達(dá)到促進(jìn)瘢痕軟化并浸潤吸收的目的。在原發(fā)性尿道狹窄的治療中，尿道擴張術(shù)的成功率可達(dá)50%～60%，但當(dāng)狹窄長度大于2 cm 時，其成功率急劇下降至20%[9]。單純尿道擴張術(shù)治療尿道狹窄，無論是短期或是長期，其復(fù)發(fā)率都很高。

2 尿道內(nèi)切開術(shù)

1972 年，法國的Sachse 率先采用直視下冷刀內(nèi)切開治療尿道狹窄，因其具有學(xué)習(xí)曲線短、術(shù)中出血少、術(shù)后并發(fā)癥少并可重復(fù)操作等優(yōu)點，逐漸得到泌尿外科醫(yī)師的青睞。隨著腔內(nèi)微創(chuàng)科技及手術(shù)器械的快速發(fā)展，尿道內(nèi)切開術(shù)在臨床上廣泛應(yīng)用于尿道狹窄的治療。該方法關(guān)鍵在于切開狹窄處瘢痕至正常尿道組織，使尿道管腔擴大并持續(xù)維持。術(shù)中切開的瘢痕，尿路上皮在管腔縮窄前完成修復(fù)則手術(shù)成功，反之狹窄再次形成將導(dǎo)致手術(shù)失敗。有研究報道[10]，對狹窄段＜1.5 cm 的原發(fā)性尿道狹窄該方法治療效果最好，當(dāng)狹窄段＜1 cm 時該法成功率高達(dá)80%，而狹窄段≥1.5 cm 成功率降至20%。影響患者預(yù)后的主要因素是尿道切開的次數(shù)、狹窄間隔的有無、狹窄段的長度以及狹窄部位的數(shù)量和位置[11，12]。為防止術(shù)后尿道狹窄復(fù)發(fā)，臨床上往往采用重復(fù)尿道擴張的方法。

近期大量研究表明尿道內(nèi)切開術(shù)后重復(fù)行尿道擴張的益處是有限的[13-16]，并且可能影響患者的生活質(zhì)量[17]。目前臨床上應(yīng)用較為廣泛的是冷刀和鈥激光內(nèi)切開兩種方法。冷刀內(nèi)切開的優(yōu)點是創(chuàng)傷小、出血少且恢復(fù)快等；而鈥激光具有精準(zhǔn)切開、確切止血的優(yōu)點，兩者的治療效果無顯著差異[18]。張炯等[19]認(rèn)為，這種治療方法療效維持時間短而復(fù)發(fā)率高，注定無法成為手術(shù)治療尿道狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

3 尿道敞開后腔內(nèi)狹窄瘢痕切除術(shù)

隨著微創(chuàng)泌尿外科技術(shù)及腔內(nèi)操作器械的迅速發(fā)展，直視下尿道狹窄段敞開聯(lián)合經(jīng)尿道瘢痕切除術(shù)已逐漸成為男性尿道狹窄的重要治療方法。直視下尿道擴張術(shù)（筋膜擴張器、球囊擴張導(dǎo)管）及各種形式的尿道內(nèi)切開術(shù)（冷刀、鈥激光、綠激光、銩激光等）是狹窄段尿道敞開的主要方式；而尿道內(nèi)狹窄瘢痕切除的醫(yī)療設(shè)備主要為各類電切鏡及等離子電極等。相比于單純的尿道內(nèi)切開，該聯(lián)合術(shù)式切除瘢痕組織更為徹底，可以有效降低尿道狹窄的復(fù)發(fā)率。其中等離子電切既可有效避免普通冷刀切除瘢痕不徹底的缺陷，又能降低傳統(tǒng)電切對周圍組織的熱損傷，充分顯示了安全、高效及狹窄復(fù)發(fā)率低的優(yōu)勢，是目前治療尿道狹窄最有效、安全的一種手術(shù)方式[20，21]。

然而，由于等離子電切鏡的鏡鞘相對比較粗，易受狹窄段尿道空間小等因素制約，手術(shù)操作難度往往比較高；加上尿道瘢痕界限通常并不清晰，難以完全掌握瘢痕情況，導(dǎo)致臨近正常尿道組織易損傷，不利于手術(shù)切除范圍的精準(zhǔn)性。只有當(dāng)狹窄段尿道腔敞開，原尿道瘢痕的界限、范圍才能看得更清楚[22]，且等離子電切鏡鞘可自由進(jìn)出狹窄段，保證了術(shù)中沖洗液循環(huán)暢通，使得后續(xù)的等離子切除狹窄瘢痕過程始終視野清晰，便于汽化切割及止血等操作[23]。

韓聰祥等[22]采用筋膜擴張器擴張尿道并聯(lián)合等離子電切術(shù)治療男性尿道狹窄，所有患者均一次手術(shù)成功，留置導(dǎo)尿管2～4 周，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)尿失禁及新發(fā)的勃起功能障礙等并發(fā)癥，術(shù)后所有患者常規(guī)進(jìn)行尿道擴張，隨訪4～12 個月，均排尿通暢，最大尿流率均大于15 ml/s。王澤民等[23]采用鈥激光聯(lián)合等離子電切與單純腎造瘺球囊擴張導(dǎo)管治療男性單純性后尿道狹窄，發(fā)現(xiàn)術(shù)后3 個月，聯(lián)合組最大尿流率高于對照組，膀胱殘余尿量、生活質(zhì)量評分（QOL）則低于對照組。這些研究也證實了尿道敞開后聯(lián)合等離子電切術(shù)治療男性尿道狹窄可以安全、有效地改善患者的排尿功能。

等離子切割系統(tǒng)的基本原理是高頻電流激發(fā)介質(zhì)形成動態(tài)離子體，產(chǎn)生足夠的能量并作用于瘢痕組織表面產(chǎn)生電汽化和電凝作用。將其用于治療男性尿道狹窄有以下優(yōu)點[2]：①等離子電切系統(tǒng)的電極相對細(xì)小，手術(shù)中可以在狹窄段尿道內(nèi)靈活操作，有利于瘢痕組織的汽化處理；②低溫汽化切割，表面溫度僅為40 ℃～70 ℃，有效防止因熱損傷所致的術(shù)后瘢痕狹窄；③熱穿透效應(yīng)低，熱量滲透僅0.2～0.3 cm，術(shù)中視野清晰，止血可靠，且不需負(fù)極板，安全性能高，能明顯降低勃起神經(jīng)的損傷和誤切引起的假道形成；④等離子電切所形成的手術(shù)創(chuàng)面往往比較整齊，有利于尿道上皮修復(fù)；⑤以生理鹽水作為沖洗液，降低發(fā)生電切綜合征的危險性及因糖水外滲而導(dǎo)致的組織粘連或新的瘢痕形成。

4 尿道支架置入術(shù)

尿道支架置入術(shù)的治療原理是將尿道狹窄段切開后，將尿道支架通過內(nèi)鏡置入狹窄部位。傳統(tǒng)金屬支架的短期療效令人滿意，但從遠(yuǎn)期效果而言，患者術(shù)后常產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，包括因肉芽組織過度增生、感染或支架遷移導(dǎo)致的再狹窄等[24]。故目前多采用高純度鎳鈦合金，并在支架體表面噴涂一層共聚物覆膜以限制過多的肉芽組織附著。

當(dāng)前共聚物覆膜支架僅有兩種：聚氨酯覆膜支架和聚四氟乙烯覆膜支架。二者成功率相近，約為60%。但前者易在體內(nèi)被降解，而后者易與金屬支架分離[25]，故支架材質(zhì)方面仍需進(jìn)一步研究完善。近年，熱膨脹支架也進(jìn)入了臨床試驗階段，有研究顯示[26]，與覆膜支架相比較，兩者的成功率相似，但熱膨脹支架的并發(fā)癥發(fā)生率高于覆膜支架，因此仍需臨床進(jìn)一步研究證實。第二代熱膨脹鎳鈦合金螺旋支架（Memokath 支架）能夠很好地適應(yīng)尿路的自然曲線，并可有效防止支架遷移脫落、降低尿道壓迫缺血及減少尿路感染等風(fēng)險，其表面覆蓋有保護(hù)性涂層并布滿密集的螺旋結(jié)構(gòu)，有效防止尿道上皮組織增生進(jìn)入支架內(nèi)[27]，可能會具有較好的臨床應(yīng)用前景。

5 尿道內(nèi)成形術(shù)

傳統(tǒng)的尿道成形術(shù)是將尿道狹窄段及周圍的瘢痕纖維組織徹底切除，使兩端正常尿道黏膜達(dá)到無張力吻合。與尿道狹窄內(nèi)切開術(shù)臨床效果相比，尿道成形術(shù)的成功率比較高[28]，而手術(shù)并發(fā)癥較少，術(shù)后復(fù)發(fā)率也較低，使其成為當(dāng)前較為熱門的研究話題。研究顯示[28]，尿道成形術(shù)長期有效率高達(dá)85%～90%，而尿道內(nèi)切開術(shù)長期有效率僅為20%～30%，且尿道成形術(shù)后15 年狹窄復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率僅為14%和7%。其并發(fā)癥主要表現(xiàn)為陰莖短暫性勃起功能障礙，或許與術(shù)中部分尿道的血管與神經(jīng)受損有關(guān)。傳統(tǒng)的尿道成形術(shù)盡管臨床效果明顯，但操作復(fù)雜、手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大，且對施術(shù)者的技術(shù)要求較高，臨床上難以推廣。

隨著微創(chuàng)泌尿外科技術(shù)與設(shè)備的日新月異，腔內(nèi)尿道成形術(shù)應(yīng)運而生。早在1997 年，我國學(xué)者謝平[29]即作了窺視下尿道內(nèi)切開術(shù)治療尿道狹窄或閉鎖的有關(guān)報道，其中對狹窄閉鎖段超過3 cm、疤痕組織多而深的患者，在切通尿道后，利用電刀切除狹窄疤痕組織，使之形成一平滑通道，插入雙腔氣囊尿管，取適當(dāng)長度的包皮內(nèi)板或膀胱粘膜包繞于氣囊表面，用腸線吻合成皮管，經(jīng)尿道內(nèi)口倒拖入尿道內(nèi)，術(shù)后常規(guī)留置F16-F18 尿管3～6 周，可防止狹窄復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期效果良好。2018 年的美國泌尿外科學(xué)會（AUA）年會上，Daneshvar M 等[30]報道了美國、西班牙、澳大利亞等國7 個中心治療遠(yuǎn)端尿道狹窄的經(jīng)驗：利用口腔黏膜經(jīng)尿道行尿道成形術(shù)24 例，尿道狹窄長度為1～4 cm，平均2.2 cm，術(shù)中先經(jīng)尿道外口行狹窄段瘢痕切除，再將口腔黏膜補片經(jīng)尿道外口置于手術(shù)創(chuàng)面，最后采用尿道腔內(nèi)與陰莖皮膚貫穿縫合，從而錨定口腔黏膜補片。所有患者術(shù)后平均隨訪21 個月，其中21 例無尿道狹窄復(fù)發(fā)，無尿道皮膚瘺的發(fā)生，對于遠(yuǎn)端局限性男性尿道狹窄，該術(shù)式是一種新的嘗試，有望降低尿瘺的發(fā)生率。但目前國內(nèi)尚缺乏相關(guān)手術(shù)報道，其療效有待進(jìn)一步研究。

6 總結(jié)

目前治療男性尿道狹窄尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，腔內(nèi)治療為直視下操作，具有適應(yīng)證廣泛、微創(chuàng)、可重復(fù)等優(yōu)點，被不少學(xué)者定位成最佳治療選擇方式。隨著微創(chuàng)泌尿外科技術(shù)的不斷進(jìn)步及醫(yī)療設(shè)備的不斷更新完善，為男性尿道狹窄的腔內(nèi)治療提供了更多合理有效的選擇。尤其是兩種或兩種以上微創(chuàng)技術(shù)的聯(lián)合使用，更能優(yōu)勢互補，相得益彰，有望更好地處理單一腔內(nèi)技術(shù)引發(fā)的高復(fù)發(fā)率問題，取得更好的臨床治療效果。