張航，安景輝，劉蘇，馬千里，石鳳梧

1 病例

患者男性，84歲，主因間斷氣短伴頭暈3個(gè)月入院。查體：神志清，雙肺呼吸音粗，雙肺滿布濕性啰音。心率76 次/min，律齊，主動(dòng)脈瓣第一聽診區(qū)可聞及收縮期雜音，主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)可聞及舒張期雜音。腹膨隆，肝區(qū)壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢輕度凹陷性水腫。入院心電圖示：①竇性心律；②室性早搏成對(duì)；③Ⅰ、aVL、V5導(dǎo)聯(lián)ST壓低；Ⅰ、aVL、Ⅱ、aVF、V5、V6導(dǎo)聯(lián)T波低平、雙向或倒置；④順鐘向轉(zhuǎn)位。入院超聲心動(dòng)圖顯示：主動(dòng)脈瓣鈣化，重度狹窄，輕度關(guān)閉不全；左心擴(kuò)大，左室收縮功能減低；二、三尖瓣輕-中度關(guān)閉不全。射血分?jǐn)?shù)（EF）39%。主動(dòng)脈瓣上流速為525 cm/s、跨瓣壓差為68 mmHg。左室68 mm，主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)22 mm，主動(dòng)脈竇29 mm，升主動(dòng)脈內(nèi)徑31 mm。MSCT示：①TAVI術(shù)前測(cè)量值：瓣環(huán) 28.7×28 mm，主動(dòng)脈竇34.3 mm，竇管交界26.8 mm，左室流出道29.2 mm，左冠開口距離9.3 mm，右冠開口距離10.8 mm，左股11.1 mm，右股11.1 mm，主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)面積622.9 mm2，主動(dòng)脈瓣環(huán)周長(zhǎng)91.0 mm，瓣環(huán)上4 cm，升主橫徑29.7 mm，左室流出道與升主夾角159°；②主動(dòng)脈瓣三葉伴增厚鈣化；③兩側(cè)胸腔積液伴鄰近肺組織膨脹不全。冠狀動(dòng)脈（冠脈）CTA示：冠脈起源無(wú)變異；右優(yōu)勢(shì)，左主干散在鈣化斑塊浸潤(rùn)，輕度狹窄（1%～24%）；左前降支散在鈣化、非鈣化混合斑塊浸潤(rùn)，近段可見中度狹窄（50%～69%），中段、遠(yuǎn)段可見輕度狹窄（1%～24%）；對(duì)角支散在鈣化斑塊浸潤(rùn)，輕度狹窄（1%～24%）；右冠散在鈣化、非鈣化混合斑塊浸潤(rùn)，近段可見輕度狹窄（1%～24%），中段可見中度狹窄（50%～69%），遠(yuǎn)段未見明顯狹窄。N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）13 876.64 pg/ml，余化驗(yàn)結(jié)果無(wú)異常。綜合診斷：①心臟瓣膜病 主動(dòng)脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全 二尖瓣關(guān)閉不全 三尖瓣關(guān)閉不全；②冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 不穩(wěn)定型心絞痛；③心力衰竭 心功能Ⅳ級(jí)?；颊逽TS評(píng)分16.8%，為外科手術(shù)高危。入院后積極完善相關(guān)檢查，給予強(qiáng)心、利尿等治療，效果不佳，仍訴氣短，且上述癥狀有加重趨勢(shì)。經(jīng)本中心TAVR團(tuán)隊(duì)全面分析病情并進(jìn)行嚴(yán)密討論后一致認(rèn)為該患者不宜行傳統(tǒng)開胸手術(shù)，且常規(guī)TAVR手術(shù)冠脈阻塞風(fēng)險(xiǎn)高，經(jīng)多學(xué)科會(huì)診討論后，最終制定出于心外科雜交手術(shù)室在全麻醉體外循環(huán)下行經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換+冠脈支架預(yù)植入的手術(shù)方案。

患者麻醉成功后，自頸部穿刺置入右室起搏電極，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪單，肝素化1 mg/kg，經(jīng)左股部切口置6F鞘管，經(jīng)左股動(dòng)脈置豬尾導(dǎo)管行主動(dòng)脈根部造影，左冠脈顯影無(wú)異常，主動(dòng)脈瓣重度鈣化、狹窄，升主動(dòng)脈無(wú)明顯擴(kuò)張，左冠脈開口較低。右股部行縱切口約5 cm游離股動(dòng)脈并繞帶。右股動(dòng)脈置入10F動(dòng)脈鞘，沿股動(dòng)脈鞘送入5F AL2導(dǎo)管至升主動(dòng)脈，交換直頭導(dǎo)絲跨主動(dòng)脈瓣至左心室，將AL2導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送至左心室，經(jīng)AL2導(dǎo)管交換超硬導(dǎo)絲至左心室，撤出AL2導(dǎo)管；撤出10F血管鞘，沿超硬導(dǎo)絲置入20F導(dǎo)引鞘（導(dǎo)引鞘-SDV，戈?duì)枺?。選工作體位，經(jīng)動(dòng)脈鞘送入球囊（25 mm）至主動(dòng)脈瓣環(huán)水平，快速起搏（180 次/min），行瓣膜預(yù)擴(kuò)張并造影，顯示左竇偏小，主動(dòng)脈瓣葉阻擋部分左冠脈開口，退出球囊，于左冠脈開口處預(yù)置入導(dǎo)絲（Sion 0.014）、支架（美敦力4.00 mm×16 mm）行冠脈保護(hù)。沿超硬導(dǎo)絲送入已預(yù)裝的Venus A L29介入瓣膜支架至主動(dòng)脈瓣環(huán)處，根據(jù)豬尾導(dǎo)管造影調(diào)整位置良好（零位釋放），部分釋放后超速起搏（180 次/min），逐步釋放瓣膜支架，瓣膜支架釋放后稍向左室下沉，行主動(dòng)脈根部造影，見瓣膜開放良好，未影響冠脈開口，仍有較多瓣周返流，以相同方法在上一瓣內(nèi)零位套入1枚Venus A L29介入瓣膜支架，后行主動(dòng)脈根部造影，見瓣膜開放良好，未影響冠脈開口，舒張期無(wú)返流。于左冠開口處釋放預(yù)置入冠脈支架，釋放壓力為12個(gè)標(biāo)準(zhǔn)大氣壓，釋放時(shí)間約3 s，再次行主動(dòng)脈根部造影，見左主干通暢，人工介入瓣膜輕度返流。術(shù)中經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖顯示左主干通暢，瓣膜啟閉好，輕度返流，心包少量積液，并有增多的趨勢(shì)，立即取劍突下5 cm縱切口，置入心包引流管，引出血性心包積液約200 ml，引流順暢。撤出導(dǎo)絲、導(dǎo)管，縫合切口，術(shù)畢安返ICU，給予心外科特級(jí)護(hù)理、呼吸機(jī)輔助呼吸、抗感染、營(yíng)養(yǎng)心肌等綜合治療。術(shù)后給予抗栓（阿司匹林聯(lián)合華法林）、強(qiáng)心、利尿等綜合治療，患者于術(shù)后第3 d拔除心包引流管，于術(shù)后第4 d康復(fù)出院，復(fù)查超心動(dòng)圖示：①TAVR術(shù)后-主動(dòng)脈人工生物瓣功能正常；②少量瓣周返流；③二、三尖瓣輕度關(guān)閉不全；④EF 62%，左室66 mm。復(fù)查心電圖示竇性心律，NT-proBNP 510 pg/ml。

2 討論

TAVR術(shù)后冠脈阻塞事件的發(fā)生是TAVR手術(shù)罕見而又極其危險(xiǎn)的并發(fā)癥，雖然TAVR術(shù)后冠脈阻塞事件的發(fā)生率較低（約0.66%）[1]，但考慮其危急性及當(dāng)前與日俱增的TAVR數(shù)量，臨床當(dāng)中不可忽視此種并發(fā)癥的存在。

TAVR冠脈阻塞的主要機(jī)制是瓣膜上翻堵住冠脈開口，因此，一切能導(dǎo)致瓣膜上翻堵住冠脈開口的因素均為高危因素，如冠脈開口高度較低/主動(dòng)脈竇部尺寸較小、瓣中瓣手術(shù)（先前植入的瓣膜被最新植入的介入瓣膜支架推向周邊，進(jìn)而覆蓋冠脈開口）、女性（主動(dòng)脈竇部尺寸更小且冠脈開口高度更低[2]）、球擴(kuò)式瓣膜、自身瓣葉過(guò)長(zhǎng)、靠近冠脈開口的瓣葉存在鈣化團(tuán)塊等。此外，瓣膜支架放置過(guò)高（裙邊擋住冠脈開口）、主動(dòng)脈根部夾層、主動(dòng)脈瓣融合以及既往手術(shù)改變主動(dòng)脈根部解剖等[1,3,4]均為冠脈阻塞事件的高危因素。

目前，影像學(xué)評(píng)估在有效篩選術(shù)前冠脈阻塞高風(fēng)險(xiǎn)患者方面具有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)，并對(duì)指導(dǎo)手術(shù)方案的制定及術(shù)后預(yù)期獲益的評(píng)估具有關(guān)鍵性的意義。因此，TAVR術(shù)前的所有患者均應(yīng)接受嚴(yán)格的術(shù)前影像學(xué)評(píng)估。對(duì)于那些自身瓣葉較為冗長(zhǎng)、主動(dòng)脈竇及竇管交界尺寸較為狹窄、冠脈開口及竇管交界位置較低等解剖結(jié)構(gòu)上存在缺陷或擬行瓣中瓣手術(shù)的患者，在行TAVR手術(shù)時(shí)應(yīng)審慎進(jìn)行。此外，術(shù)中還可通過(guò)球囊預(yù)擴(kuò)來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)冠脈阻塞事件的預(yù)測(cè)。在球囊擴(kuò)張的同時(shí)行主動(dòng)脈根部造影，可觀察冠脈顯影的情況，如出現(xiàn)冠脈阻塞，提示瓣膜支架置入后患者的冠脈阻塞風(fēng)險(xiǎn)較高[5]。對(duì)于此類患者，可以選擇小一些的瓣膜或采用可回收式瓣膜進(jìn)行置入[6]。針對(duì)此類冠脈阻塞風(fēng)險(xiǎn)較高的人群我們可預(yù)先置入導(dǎo)絲、球囊和支架等對(duì)冠脈進(jìn)行預(yù)防性的保護(hù)[3]，選擇的方案有冠脈支架預(yù)植入、預(yù)防性“煙囪”支架置入、不預(yù)先置入支架的冠脈保護(hù)性導(dǎo)絲置入等，該類預(yù)防性方案是針對(duì)術(shù)中冠脈阻塞事件突發(fā)的一種安全有效的預(yù)防性措施。據(jù)大規(guī)模文獻(xiàn)數(shù)據(jù)研究顯示，采取此類預(yù)防性措施，可獲得良好的中遠(yuǎn)期生存率[7]。

本例患者左冠開口較低、主動(dòng)脈竇較小、左冠開口水平瓣葉鈣化較重，術(shù)前本團(tuán)隊(duì)經(jīng)嚴(yán)密分析、討論后一致認(rèn)為該患者在TAVR術(shù)中存在較大的左冠閉塞風(fēng)險(xiǎn)，并需術(shù)中行球囊預(yù)擴(kuò)，進(jìn)一步評(píng)估該。術(shù)中選擇25 mm球囊預(yù)擴(kuò)并造影，觀察左冠開口情況，顯示左竇偏小，主動(dòng)脈瓣葉阻擋部分左冠脈開口，遂于左冠脈開口處預(yù)置入導(dǎo)絲（Sion 0.014）、支架（美敦力4.00 mm×16 mm）進(jìn)行冠脈保護(hù)，術(shù)后造影、超聲均顯示左主干通暢。本病例采用冠脈支架預(yù)植入方案，雖在預(yù)置保護(hù)性導(dǎo)絲、未展開支架及置入介入瓣膜過(guò)程中，均未發(fā)生冠脈阻塞事件，但考慮預(yù)置導(dǎo)絲、未展開支架本身具有開通冠脈作用，干擾對(duì)冠脈開口阻塞情況的判斷，故在介入瓣膜釋放后，將冠脈支架拉至合適位置并釋放，使其橫跨左主干及瓣膜支架側(cè)壁，以防預(yù)置導(dǎo)絲及未展開支架撤出后冠脈阻塞的發(fā)生。值得注意的是，本病例雖在術(shù)前進(jìn)行了嚴(yán)密分析及討論，制定了適宜的釋放策略，術(shù)者術(shù)中配合協(xié)調(diào)，但術(shù)中仍發(fā)生了瓣膜支架置入過(guò)深的情況（考慮與患者自身瓣膜鈣化嚴(yán)重、分布不均的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)），雖通過(guò)“瓣中瓣”技術(shù)成功解決了瓣周漏的問(wèn)題，但”瓣中瓣“會(huì)進(jìn)一步增加術(shù)中冠脈阻塞事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，再次突顯了預(yù)先置入保護(hù)性導(dǎo)絲及未展開支架的重要意義。該患者術(shù)后出現(xiàn)了少量心包積液，且有增多的趨勢(shì)，考慮與術(shù)中導(dǎo)絲/導(dǎo)管的張力過(guò)高有關(guān)，再次強(qiáng)調(diào)TAVR術(shù)中的密切配合，輕柔操作。

總體來(lái)說(shuō)，患者術(shù)后恢復(fù)良好，于術(shù)后第3 d拔除心包引流管，于術(shù)后第4 d康復(fù)出院，出院時(shí)各項(xiàng)檢查指標(biāo)均無(wú)明顯異常，患者不適癥狀較前明顯減輕。TAVR術(shù)中應(yīng)用冠脈支架預(yù)植入技術(shù)既可成功解決患者的主動(dòng)脈瓣病變，又可實(shí)現(xiàn)對(duì)冠脈充分的保護(hù)，是一種安全、可靠的治療方案。