背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻聯(lián)合加巴噴丁對(duì)帶狀皰疹后神經(jīng)痛的治療效果

張學(xué)良, 喬長峰, 馬蘇杰, 何 濤, 楊廣杰

(河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院, 1. 疼痛科, 2. 骨科, 河南 開封, 475000)

帶狀皰疹是急性皮膚病之一,好發(fā)于抵抗力差、過度勞累的人群。神經(jīng)痛為帶狀皰疹的常見后遺癥,是指皰疹結(jié)痂、消退后伴隨的持續(xù)疼痛,且持續(xù)時(shí)間超過1個(gè)月。研究[1]顯示, 20%～30%的帶狀皰疹患者存在遺留神經(jīng)痛的風(fēng)險(xiǎn)。帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)患者除具有顯著痛感外,還常存在麻木、瘙癢等癥狀,嚴(yán)重影響其身心健康。目前,臨床醫(yī)師常選用常規(guī)藥物(鎮(zhèn)痛藥、營養(yǎng)神經(jīng)藥物)聯(lián)合加巴噴丁治療PHN,可使患者病痛有所減輕,但效果欠佳[2]。近年來,物理療法因具有侵襲性低、安全性高等優(yōu)勢(shì),已被廣泛應(yīng)用于臨床。背根神經(jīng)節(jié)(DRG)脈沖射頻是PHN的物理療法之一,可有效刺激受損神經(jīng),抑制其異常放電,從而緩解疼痛感[3]。相關(guān)研究[4]表明,神經(jīng)激肽-1(NK-1)表達(dá)水平上調(diào)參與PHN的發(fā)生與進(jìn)展過程。本研究觀察DRG脈沖射頻聯(lián)合加巴噴丁等藥物在PHN治療中的應(yīng)用效果及患者血清NK-1水平變化,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年8月—2022年12月在河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院治療的102例PHN患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合《帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國專家共識(shí)》[5]中的PHN診斷標(biāo)準(zhǔn)者; ② 年齡20～80歲,疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表(NRS)[6]評(píng)分超過4分者; ③ 神志清晰,積極配合治療者; ④ 對(duì)本研究知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 存在其他可引起神經(jīng)痛的疾病者; ② 存在局部感染、免疫缺陷者; ③ 嚴(yán)重器官病變者; ④ 入組前1周使用過止痛藥或其他治療方法者; ⑤ 對(duì)研究藥物過敏者; ⑥孕婦、精神病患者等特殊人群。將102例患者隨機(jī)分成加巴噴丁組和加巴噴丁+射頻組,每組51例。2組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表1。本研究經(jīng)河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(審批號(hào): 2020-136)。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

加巴噴丁組患者入院后均應(yīng)用常規(guī)鎮(zhèn)痛藥和營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療[口服阿米替林(湖南洞庭藥業(yè)股份有限公司,批號(hào)20200425), 初始劑量25 mg/次, 3次/d, 根據(jù)患者病情將劑量逐漸調(diào)整至150～200 mg/d, 3次/d; 口服甲鈷胺(北京四環(huán)制藥有限公司,批號(hào)20191129), 0.5 mg/次,3次/d, 根據(jù)患者癥狀可逐漸減量],同時(shí)應(yīng)用加巴噴丁(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,批號(hào)20200714)治療(第1天僅在睡前服用1次,劑量300 mg; 第2天,早晚各服用1次, 300 mg/次; 第3天開始,用藥頻次改為3次/d, 單次用藥量不變),連續(xù)用藥4周。

加巴噴丁+射頻組在加巴噴丁組治療基礎(chǔ)上加施DRG脈沖射頻治療,于入院次日開展。具體方法: 囑患者保持俯臥姿勢(shì),將軟枕墊于腹下,于CT引導(dǎo)下定位治療靶點(diǎn),對(duì)穿刺點(diǎn)實(shí)施局部麻醉后以21G射頻針穿刺。通過CT確認(rèn)針尖抵達(dá)椎間孔后上緣后,采用50 Hz電流予以感覺刺激,使原疼痛區(qū)產(chǎn)生麻刺感。采用2 Hz電流予以運(yùn)動(dòng)測(cè)試,如相應(yīng)節(jié)段無肌肉顫動(dòng)發(fā)生,提示針刺位置靠近病變DRG。連接R-2000B射頻儀進(jìn)行治療,設(shè)置參數(shù)為脈寬20 ms、頻率2 Hz、溫度42 ℃、電壓45～55 V, 持續(xù)開展3個(gè)周期,每個(gè)周期40 s, 各周期間隔15 s, 射頻治療時(shí)間共120 s。

1.3 觀察指標(biāo)

① 疼痛程度和睡眠狀況: 于治療前和治療2、4周后評(píng)估2組患者的NRS評(píng)分、睡眠干擾評(píng)分(SIS)[7]。NRS評(píng)分、SIS均采用11點(diǎn)計(jì)分法(0～10分)評(píng)估, 0分分別表示無痛、睡眠無干擾, 10分分別表示疼痛最嚴(yán)重、睡眠受到的干擾最嚴(yán)重。② 血清指標(biāo): 于治療前、治療4周后分別采集2組患者清晨空腹靜脈血3 mL, 對(duì)血樣進(jìn)行離心處理,獲得血清后,采用酶聯(lián)免疫吸附法(試劑盒購自廣州奧瑞達(dá)生物科技有限公司、北京百奧萊博科技有限公司,批號(hào)分別為ARD40107、VLY-686)測(cè)定血清P物質(zhì)(SP)、NK-1水平。③ 用藥安全性: 觀察2組患者治療期間不良反應(yīng)(如嗜睡、頭暈、嘔吐等)發(fā)生情況。④ 療效: 治療4周后評(píng)價(jià)2組患者的療效,分為顯效(NRS評(píng)分較治療前降低程度≥80%,麻木等體征消失)、有效(NRS評(píng)分較治療前降低為20%～<80%, 麻木等體征有所改善)、無效(NRS評(píng)分較治療前降低<20%, 體征無改善[8]), 總有效率=顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 療效比較

加巴噴丁+射頻組的總有效率高于加巴噴丁組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者療效比較[n(%)]

2.2 NRS評(píng)分、SIS比較

NRS評(píng)分、SIS的主體間效應(yīng)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 且時(shí)點(diǎn)間、交互效應(yīng)比較,差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療2、4周后, 2組患者NRS評(píng)分、SIS均較治療前降低,且加巴噴丁+射頻組均低于加巴噴丁組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組不同時(shí)點(diǎn)NRS評(píng)分、SIS比較 分

2.3 血清SP、NK-1水平比較

治療前, 2組血清SP、NK-1水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 治療4周后, 2組血清SP、NK-1水平均較治療前降低,且加巴噴丁+射頻組低于加巴噴丁組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后血清SP、NK-1水平比較 pg/mL

2.4 不良反應(yīng)情況比較

2組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表5。

表5 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

PHN為一種慢性神經(jīng)痛,發(fā)病機(jī)制迄今尚未闡明,多被認(rèn)為與病毒感染后神經(jīng)節(jié)及其周邊組織損傷所致感覺神經(jīng)元敏感有關(guān)[9]。長期劇烈疼痛可誘導(dǎo)兒茶酚胺大量產(chǎn)生,導(dǎo)致疼痛感增強(qiáng),繼而影響患者睡眠質(zhì)量,引發(fā)焦慮、生理疲勞等情況,造成健康狀況不斷惡化。抗癲癇藥加巴噴丁是治療PHN的常用藥物之一,可作用于突觸前部氨基丁酸受體,調(diào)整神經(jīng)元結(jié)構(gòu),影響神經(jīng)遞質(zhì)釋放,繼而阻斷中樞傳導(dǎo)通路。加巴噴丁還可與鈣通道的α2δ亞基發(fā)生作用,減少鈣離子內(nèi)流,抑制致痛物質(zhì)生成,從而減輕疼痛[10]。研究[11]發(fā)現(xiàn),應(yīng)用常規(guī)藥物聯(lián)合加巴噴丁治療后,仍有25%左右的PHN患者疼痛無明顯緩解,故臨床建議輔助應(yīng)用其他治療措施以提高療效。

研究[12]顯示,神經(jīng)受損所誘導(dǎo)的DRG神經(jīng)元的興奮性改變和脊髓背角神經(jīng)元間的突觸可塑性增強(qiáng)具有緊密聯(lián)系,在PHN發(fā)生中起著關(guān)鍵作用。因此, DRG是PHN治療的重要靶區(qū)。DRG脈沖射頻是一種微創(chuàng)性的神經(jīng)調(diào)控技術(shù),其治療PHN的原理是通過發(fā)射脈沖電流在神經(jīng)組織周邊產(chǎn)生高電壓,能調(diào)節(jié)電生理活動(dòng),阻止神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo),降低中樞系統(tǒng)的致痛介質(zhì)表達(dá)水平[13]。研究[14]表明,DRG脈沖射頻可抑制疼痛信號(hào)傳導(dǎo)途徑,緩解PHN患者疼痛。脈沖射頻過程中,電極溫度控制于42 ℃左右,脈寬設(shè)定為20 ms, 頻率調(diào)至2 Hz, 雖會(huì)物理性破壞治療節(jié)段周圍組織,損傷感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng),但這種破壞是可逆性的,患者功能可逐漸恢復(fù)。本研究觀察了DRG脈沖射頻聯(lián)合加巴噴丁等藥物對(duì)PHN的治療效果,結(jié)果顯示,加巴噴丁+射頻組的總有效率(94.12%)顯著高于加巴噴丁組(76.47%), 治療2、4周后的NRS評(píng)分、SIS低于加巴噴丁組,提示DRG脈沖射頻聯(lián)合加巴噴丁療效甚佳,可有效控制患者疼痛,明顯改善睡眠質(zhì)量。究其原因, DRG脈沖射頻可通過改變神經(jīng)結(jié)構(gòu)而調(diào)節(jié)動(dòng)作電位,減少異位放電,調(diào)整疼痛處理路徑,抑制疼痛信號(hào)傳遞,并使機(jī)體內(nèi)致痛介質(zhì)水平下調(diào)[15], 而加巴噴丁可降低神經(jīng)元興奮性,減少致痛物質(zhì)產(chǎn)生,兩者結(jié)合可在多靶點(diǎn)協(xié)同作用下提升鎮(zhèn)痛效果,從而最大程度減少疼痛對(duì)患者睡眠的影響。

本研究結(jié)果顯示,2組均出現(xiàn)嗜睡、嘔吐不良反應(yīng),主要與使用加巴噴丁有關(guān),但未見DRG脈沖射頻相關(guān)并發(fā)癥。2組不良反應(yīng)均較少,且總發(fā)生率無顯著差異,可見本研究療法的安全性較高。張思思等[16]研究亦顯示, DRG脈沖射頻并不會(huì)增加PHN患者不良反應(yīng)的發(fā)生。

SP是一種神經(jīng)肽,參與痛覺傳導(dǎo),且可作用于吞噬細(xì)胞,促使其釋放炎癥介質(zhì),加重患者疼痛狀況[17]。NK-1為SP的受體,研究[18]表明,當(dāng)神經(jīng)遭受傷害性刺激時(shí), NK-1與SP將共同發(fā)揮生理效應(yīng),誘導(dǎo)神經(jīng)痛產(chǎn)生或加重。本研究結(jié)果顯示,加巴噴丁+射頻組治療后血清SP、NK-1水平均低于加巴噴丁組,提示DRG脈沖射頻聯(lián)合加巴噴丁還可能通過有效下調(diào)血清SP、NK-1水平而發(fā)揮良好鎮(zhèn)痛效應(yīng)。王欽等[19]研究表明,DRG脈沖射頻聯(lián)合阿米替林、甲鈷胺等藥物對(duì)PHN患者血清SP、NK-1水平具有降低作用。

綜上所述, DRG脈沖射頻聯(lián)合加巴噴丁等藥物應(yīng)用于PHN治療中效果較佳,可有效降低患者血清SP、NK-1水平,明顯減輕疼痛程度和睡眠時(shí)受到的干擾,且安全性較高。但本研究未能闡明該療法對(duì)PHN患者血清SP、NK-1產(chǎn)生積極影響的作用機(jī)制,有待繼續(xù)開展實(shí)驗(yàn)性研究進(jìn)行深入探討。