腸內(nèi)營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)在危重患者中應(yīng)用的研究進(jìn)展

李營陽 候琳琳 蔣恩社 景孟娟 李黎明

腸內(nèi)營養(yǎng)是危重患者的最佳營養(yǎng)支持方式[1]，具有保護(hù)胃腸道生理功能及免疫屏障、減少營養(yǎng)物質(zhì)代謝并發(fā)癥和感染等優(yōu)點[2]。但腸內(nèi)營養(yǎng)在實施過程中易出現(xiàn)胃食管反流、腹瀉、腹脹等腸內(nèi)喂養(yǎng)不耐受（feeding intolerance）現(xiàn)象[3]，其發(fā)生率為41.27%～73.6%[4]。喂養(yǎng)不耐受會導(dǎo)致危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)暫時中斷，營養(yǎng)支持不足，住院時間延長和死亡率升高[5]。為提高危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)時胃腸道的耐受性，有研究者提出了腸內(nèi)營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)的概念及方案[6]，并取得顯著效果[7-9]。因此，本研究通過系統(tǒng)檢索國內(nèi)外危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)的相關(guān)文獻(xiàn)，對腸內(nèi)營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)的概念、喂養(yǎng)方式和臨床效果進(jìn)行綜述，以期為危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)的臨床實踐提供借鑒和參考。

1 腸內(nèi)營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)的概念

目前，關(guān)于腸內(nèi)營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)的概念尚缺乏權(quán)威定義。20世紀(jì)90年代，日本研究者提出了通過提高腸內(nèi)營養(yǎng)液的黏度來預(yù)防腹瀉、胃食管反流和吸入性肺炎等腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的方法[6，10]，主要通過模擬正常人進(jìn)食狀態(tài)，從腸內(nèi)營養(yǎng)形態(tài)方面入手，在腸內(nèi)營養(yǎng)液中添加果膠、瓊脂和瓜爾膠等半固化劑，調(diào)節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)液的黏度，使之呈半固化狀態(tài)[6]。該方法被證實有效[11-12]，在日本腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥管理中應(yīng)用廣泛，這種方式被稱為固體化、半固化、凝膠化和黏度增強(qiáng)劑等多種名稱。為規(guī)范用語，2007年，日本統(tǒng)一將這些黏度增強(qiáng)的腸內(nèi)營養(yǎng)液稱為腸內(nèi)營養(yǎng)半固化物[13]。自2014年起，日本把含有果膠的腸內(nèi)營養(yǎng)半固化物稱為HINE E-GEL?[14]，并且推出了由廠家直接配制好的成品化腸內(nèi)營養(yǎng)半固化物[15]。通過綜合國內(nèi)外關(guān)于腸內(nèi)營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)的研究，目前國內(nèi)外對腸內(nèi)營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)概念的理解基本一致，即在傳統(tǒng)腸內(nèi)營養(yǎng)液的基礎(chǔ)上，添加果膠、瓊脂和瓜爾膠等半固化劑，使之在人體胃內(nèi)或體外融合成半固化乳糜物，類似經(jīng)胃研磨過的食糜樣，接近人體正常的生理飲食狀態(tài)，利于人體消化吸收，從而預(yù)防腸內(nèi)喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生。

2 腸內(nèi)營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)方式

2.1 體外腸內(nèi)營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)方式

體外腸內(nèi)營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)方式是指通過將瓊脂類半固化劑與腸內(nèi)營養(yǎng)液混合，使之在喂養(yǎng)前就在人體外形成半固化狀態(tài)。Nishiwaki等[11]將含有1%瓊脂的100 mL半固化劑與100 mL腸內(nèi)營養(yǎng)液（18%蛋白質(zhì)、20%脂肪、62%碳水化合物）混合，在腸內(nèi)營養(yǎng)液半固化前吸入注射器。室溫下，腸內(nèi)營養(yǎng)液在注射器中會變?yōu)榘牍袒癄顟B(tài)。Kanie等[16]在研究中首先將5 g瓊脂粉與500 mL等量水稀釋的腸內(nèi)營養(yǎng)液（總體積為1 000 mL）混合，形成腸內(nèi)營養(yǎng)半固化物，然后吸入50 mL注射器中，直接通過經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺管推注，時間要求為5 min。體外腸內(nèi)營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)方式具有保證腸內(nèi)營養(yǎng)液精確地處于半固化狀態(tài)的優(yōu)點。但需要通過管徑粗大的經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺管輸注，而經(jīng)鼻胃管輸注則易堵管。因此，此種喂養(yǎng)方式僅適合使用管徑較大的經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺管的危重患者采用。

2.2 體內(nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)方式

體內(nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)方式是指將含果膠類半固化劑的溶液與腸內(nèi)營養(yǎng)液先后配合喂養(yǎng)，喂養(yǎng)前在人體外均成液體狀態(tài)，喂養(yǎng)后在人體胃內(nèi)的酸性條件下果膠類半固化劑會與含游離鈣離子的腸內(nèi)營養(yǎng)液混合成半固化狀態(tài)。Tabei等[6]將90 g果膠（含有1.4 g纖維、120 mg鈉和87.8 g水）與400 mL腸內(nèi)營養(yǎng)液（含有3.5 g蛋白質(zhì)、3.3 g脂肪、14.1 g碳水化合物和游離鈣離子）先后配合使用。邵小平等[7]根據(jù)腸內(nèi)營養(yǎng)液中的鈣離子含量將果膠與腸內(nèi)營養(yǎng)液按照1∶5的比例進(jìn)行配比。臧麗麗等[17]在研究中對患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時將90 mL果膠與500 mL腸內(nèi)營養(yǎng)液先后配合輸注。除了果膠類半固化劑和腸內(nèi)營養(yǎng)液的配比不同，此種喂養(yǎng)方式均以先輸注果膠類半固化劑，然后再輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液，使之在人體胃內(nèi)的酸性環(huán)境下混合成半固化營養(yǎng)物的方式進(jìn)行。體內(nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)方式具有配法簡單和容易操作的優(yōu)點，在國內(nèi)外的研究中被廣泛使用，適合胃腔內(nèi)酸性條件較好的危重患者[14]。但目前的研究中，對果膠類半固化劑的配比、使用量、輸注時間、輸注速度等仍缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 成品化腸內(nèi)營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)方式

成品化腸內(nèi)營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)方式是指由生產(chǎn)商直接配制好腸內(nèi)營養(yǎng)半固化物，喂養(yǎng)時處于液體狀態(tài)，但喂養(yǎng)后營養(yǎng)物中所含的海藻酸鈉類物質(zhì)、磷酸鈣和果膠類物質(zhì)會在人體胃腔內(nèi)的酸性條件下轉(zhuǎn)變?yōu)榘牍袒癄顟B(tài)。Akashi等[18]在研究中對危重患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時，使用生產(chǎn)商配制好的成品化腸內(nèi)營養(yǎng)半固化物，以1 h內(nèi)輸注300 mL/225 kcal，每天3次的方式喂養(yǎng)。Toh Yoon[19]在研究中對危重患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時，使用生產(chǎn)商直接配制好的另一種成品化腸內(nèi)營養(yǎng)半固化物，其熱量密度為0.8 kcal/mL（含有64.2%碳水化合物、19.8%脂類、16%蛋白質(zhì)），每100 kcal含有0.9 g低甲氧基果膠和磷酸鈣，從300 kcal/天開始喂養(yǎng)，逐漸增加至900 kcal/天。成品化腸內(nèi)營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)方式具有使用方便、不易堵管和污染的優(yōu)點，可用于鼻胃管和胃造口管留置的危重患者。

綜上所述，目前關(guān)于危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)的方式多種多樣，但未有研究表明采用何種喂養(yǎng)方式最有效。因此，在對危重患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)時，應(yīng)根據(jù)腸內(nèi)營養(yǎng)物的成本、適用場景和患者的營養(yǎng)狀況科學(xué)制定喂養(yǎng)方式。

3 腸內(nèi)營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)的臨床效果

3.1 降低胃食管反流發(fā)生率

胃食管反流是危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)時的常見并發(fā)癥，常導(dǎo)致危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)中斷[18]。危重患者胃食管反流時不僅會出現(xiàn)胃腸道癥狀，而且還會并發(fā)呼吸道問題，如吸入性肺炎、反復(fù)呼吸道感染、呼吸衰竭等[19-20]。危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)時發(fā)生胃食管反流的原因是多方面的，一方面是因為危重患者易出現(xiàn)胃腸功能紊亂和胃排空延遲[21]；另一方面是因為腸內(nèi)營養(yǎng)液的形態(tài)、溫度和酸堿度等理化性質(zhì)與健康人飲食區(qū)別較大[10]。國外Kokura等[15]通過Meta分析評估了腸內(nèi)營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)在預(yù)防危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥方面的效果，結(jié)果顯示，腸內(nèi)營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)能夠降低胃食管反流的發(fā)生率并縮短胃內(nèi)容物的停留時間。國內(nèi)李晨曦等[22]采用Meta分析的方法，評估了腸內(nèi)營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)在713例管飼喂養(yǎng)患者中的應(yīng)用效果，研究表明，腸內(nèi)營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)能夠減少胃食管反流等腸內(nèi)喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生。腸內(nèi)營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)時危重患者胃食管反流情況的減少，主要是因為腸內(nèi)營養(yǎng)半固化物在胃近端停留的時間短，更能促進(jìn)胃蠕動，加速胃排空[20]；此外，腸內(nèi)營養(yǎng)半固化物中所含的果膠類物質(zhì)在胃腔內(nèi)的酸性環(huán)境中會與含游離鈣離子的腸內(nèi)營養(yǎng)液混合成半固化狀態(tài)，形成類似胃研磨過的半固化食糜樣物，更貼合胃腸道內(nèi)的生理狀態(tài)，使之更符合人體消化吸收的生理特點，從而減少胃食管反流情況的發(fā)生[22]。雖然腸內(nèi)營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)有降低胃食管反流發(fā)生率的明顯優(yōu)勢，但這種喂養(yǎng)方式也可能導(dǎo)致患者發(fā)生小概率的反流事件。Nakagawa等[23]報道了1例危重患者由于經(jīng)鼻胃管反流吸入腸內(nèi)營養(yǎng)半固化物致氣管阻塞的個案。因此，護(hù)理人員在腸內(nèi)營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)實施過程中要意識到此種喂養(yǎng)方式也可能會發(fā)生小概率的反流事件，喂養(yǎng)過程中要加強(qiáng)護(hù)理管理，密切觀察患者生命體征和體位情況等。建議今后開展更加豐富的臨床研究來探討腸內(nèi)營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)的潛在并發(fā)癥，確保腸內(nèi)營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)實施的安全性與有效性。

3.2 降低腹瀉發(fā)生率

腹瀉是危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)時最常見的腸內(nèi)喂養(yǎng)不耐受癥狀，發(fā)生率為30.8%[24]。危重患者發(fā)生腹瀉時會減少對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，繼發(fā)水電解質(zhì)平衡紊亂和皮膚黏膜損傷，增加感染和死亡的風(fēng)險[24]；同時，也會影響患者的心理狀態(tài)，增加護(hù)理工作量。腸內(nèi)營養(yǎng)的喂養(yǎng)方式是腹瀉發(fā)生的原因之一[25]。Mao等[26]對60名卒中伴腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的危重患者進(jìn)行隨機(jī)對照試驗，干預(yù)組采用腸內(nèi)營養(yǎng)液＋益生菌+90 mL果膠的腸內(nèi)營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)方式，對照組采用腸內(nèi)營養(yǎng)液＋益生菌的喂養(yǎng)方式，結(jié)果顯示，腸內(nèi)營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)可以改善危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)時的腹瀉和營養(yǎng)狀況。Nakamura等[14]對含果膠的腸內(nèi)營養(yǎng)半固化物在954名危重患者中的使用效果進(jìn)行了評估，結(jié)果表明，腸內(nèi)營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)可以降低危重患者營養(yǎng)不良和腹瀉的發(fā)生率。危重患者腹瀉的改善主要與腸內(nèi)營養(yǎng)時果膠類半固化劑的添加有關(guān)。膳食纖維能夠保護(hù)胃腸道的免疫屏障功能，提高胃腸道的耐受性，促進(jìn)人體健康[27]，而果膠是一種重要的可溶性膳食纖維。果膠一方面可以激活或抑制樹突狀細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的反應(yīng)，刺激有益微生物群落的多樣性和豐富性，通過促進(jìn)共生細(xì)菌的黏附和抑制病原體與上皮細(xì)胞的黏附來增強(qiáng)胃腸道的免疫屏障功能[28]。另一方面，果膠在腸道內(nèi)所分解的短鏈脂肪酸被結(jié)腸吸收之后，會使腸道黏膜的Na+-H+交換增強(qiáng)，促進(jìn)Na+和水分吸收，減少糞便含水量，從而改善腹瀉[29]。腸內(nèi)營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)可以降低危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)時腹瀉的發(fā)生率，但是否會加重胃潴留的發(fā)生，目前尚未見到相關(guān)研究報道，今后研究者可針對此方向做進(jìn)一步的研究。

3.3 降低腹脹發(fā)生率

危重患者在接受腸內(nèi)營養(yǎng)的過程中會發(fā)生腹脹，發(fā)生率為26.9%～43.8%[30]。危重患者發(fā)生腹脹后，一方面脹氣會壓迫膈肌和胸腔，導(dǎo)致嘔吐、食欲不佳、呼吸困難和腸內(nèi)營養(yǎng)中斷，嚴(yán)重影響患者的治療和康復(fù)，另一方面會使腹腔內(nèi)壓力增高，下腔靜脈回流受阻，腹腔臟器血流灌注不足，導(dǎo)致下肢靜脈血栓形成和腹腔臟器急性損傷[31]。危重患者病情嚴(yán)重，胃腸動力減弱，腸內(nèi)細(xì)菌增多是其發(fā)生腹脹的重要原因。Shimoyama等[32]在11名健康志愿者身上進(jìn)行了腸內(nèi)營養(yǎng)半固化物對胃排空影響的研究，結(jié)果顯示，腸內(nèi)營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)可以加速胃排空。邵小平等[7]對實施幽門后空腸喂養(yǎng)的93例危重患者進(jìn)行了隨機(jī)對照試驗，干預(yù)組實施腸內(nèi)營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)方式，對照組實施常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)方式，研究表明，腸內(nèi)營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)能夠減少腹脹等腸內(nèi)喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生。分析原因可能是：一方面含果膠的腸內(nèi)營養(yǎng)半固化物會抑制營養(yǎng)物質(zhì)突然從胃流入十二指腸，避免十二指腸對胃運動的抑制[32]，增強(qiáng)胃蠕動，從而減少了腹脹的發(fā)生；另一方面，果膠在腸道內(nèi)可分解成短鏈脂肪酸，降低腸道內(nèi)的pH值，使腸道內(nèi)的益生菌增多，而益生菌能夠改善腸道供血，增強(qiáng)腸道蠕動，從而減少腹脹的發(fā)生[22]。腸內(nèi)營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)能夠減少危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)時腹脹的發(fā)生，但是否能夠改善便秘的癥狀，仍缺乏相關(guān)研究報道，后續(xù)研究者可以從腸內(nèi)營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)對改善危重患者便秘效果的角度出發(fā)開展相關(guān)的研究。

3.4 縮短患者住院時間

危重患者在腸內(nèi)營養(yǎng)時所必需的營養(yǎng)物質(zhì)、熱量往往不能按時達(dá)標(biāo)，這將嚴(yán)重影響患者的營養(yǎng)支持，阻礙患者營養(yǎng)狀態(tài)的改善，從而延長患者住院時間。住院時間的延長不僅會增加患者的經(jīng)濟(jì)壓力和心理負(fù)擔(dān)，而且還會誘發(fā)新的疾病。Xi等[33]對來自重癥監(jiān)護(hù)病房的125例患者進(jìn)行隨機(jī)對照試驗，干預(yù)組采取腸內(nèi)營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)方式，對照組采取常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)方式，以評價腸內(nèi)營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)在重癥監(jiān)護(hù)病房患者中的應(yīng)用療效和安全性，研究顯示，腸內(nèi)營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)能夠縮短危重患者的住院時間，改善臨床預(yù)后。Toh Yoon等[34]對117例危重患者進(jìn)行隨機(jī)對照試驗，干預(yù)組采用腸內(nèi)營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)方式，對照組采用常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)方式，研究表明，腸內(nèi)營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)能夠降低危重患者吸入性肺炎的風(fēng)險并縮短術(shù)后住院時間。腸內(nèi)營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)能夠縮短危重患者的住院時間，分析其原因可能是：一方面腸內(nèi)營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)能夠縮短危重患者所需營養(yǎng)的達(dá)標(biāo)時間，提高營養(yǎng)的達(dá)標(biāo)熱量，從而為患者的康復(fù)提供保障[7，17]；另一方面，腸內(nèi)營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)能夠保護(hù)胃腸道的免疫屏障功能，減少患者感染性疾病的發(fā)生[27-28]，從而縮短住院時間。但腸內(nèi)營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)時，要注意其是否會與某種正在使用的藥物之間出現(xiàn)藥代動力學(xué)作用。Nagai等[35]采用動物實驗的方法，評估了腸內(nèi)營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)對大鼠口服卡馬西平藥代動力學(xué)行為的影響，結(jié)果表明，腸內(nèi)營養(yǎng)半固化物和卡馬西平之間會發(fā)生藥代動力學(xué)作用。因此，今后研究者可針對此方向進(jìn)行探索，這將有助于在藥物治療的過程中給患者提供最佳的營養(yǎng)支持方式。

4 小結(jié)

危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)方式多樣，缺乏相關(guān)指南或?qū)＜夜沧R的科學(xué)指導(dǎo)，腸內(nèi)營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)在減少危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)時出現(xiàn)的胃食管反流方面有明顯優(yōu)勢，而且能夠減少腹瀉和腹脹等腸內(nèi)喂養(yǎng)不耐受現(xiàn)象的發(fā)生，縮短危重患者的住院時間，但其潛在并發(fā)癥有待進(jìn)一步的探究。因此，建議研究者可以制定腸內(nèi)營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)方式的相關(guān)指南或?qū)＜夜沧R；在腸內(nèi)營養(yǎng)半固化喂養(yǎng)是否會增加胃潴留的發(fā)生、能否改善便秘、是否會與其他藥物產(chǎn)生藥代動力學(xué)作用等方面多進(jìn)行研究。