明清醫(yī)家吐酸吞酸病證治思想概要※

吳 鑫,楊小軍,何圓君

(1.貴州中醫(yī)藥大學,貴州 貴陽 550002;2.重慶市中醫(yī)院,重慶 400021)

《中醫(yī)辭典》中釋義“吐酸”為胃中酸水上泛,不咽下而由口吐出,如隨即咽下,則稱為“吞酸”,古稱還包括“醋心”“噫醋”“咽酸”“嗜酸”等。二者證治相似,屬西醫(yī)胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)范疇[1]。近年來我國GERD 患病率有所上升[1-3]。臨床治療GERD 常使用質(zhì)子泵抑制劑、鉀離子競爭性酸阻滯劑、黏膜保護劑、促胃腸動力藥、抗焦慮抑郁藥,可取得一定的效果,但仍存在一定的治療難點,如怎樣控制氣體等非酸反流[4],部分患者服藥期間仍有反酸等癥狀、停藥后反復(fù)發(fā)作[4-5],且長期抑酸治療存在一定不良反應(yīng)[6]。中醫(yī)通過辨病辨證相結(jié)合治療本病,通過和胃降逆、疏肝利膽、健運脾胃,達到降胃氣、減輕膽汁反流、促進胃腸運動的目的[4],具有一定優(yōu)勢。明清時期為中醫(yī)發(fā)展的一個高峰,名醫(yī)輩出,各醫(yī)家繼承前代醫(yī)家大成,并有所創(chuàng)新。本文整理明清時期有代表性的醫(yī)家關(guān)于吐酸吞酸病的學術(shù)思想及臨床經(jīng)驗,以期為現(xiàn)代中醫(yī)治療本病提供思路及參考。

1 各家學說

1.1 秦景明 秦景明在《癥因脈治》[7]中將吐酸分為內(nèi)傷吐酸和外感吐酸。內(nèi)傷吐酸緣于患者平素性情憂郁或易惱怒,耗損肝膽之氣,肝火旺盛,肝木克脾乘胃,脾胃健運失司,飲食物不能運化,蓄停于胃,致酸水浸淫。癥狀常見食入則吐,味酸夾有腐臭,或頭面烘熱,或兩脅肋刺痛。秦景明總結(jié)本病脈象以弦脈為主,常兼有數(shù)、滑脈。其根據(jù)不同脈象辨別病變臟腑,以脈測證,如脈見左關(guān)弦數(shù)者,為肝火乘胃證;脈見右關(guān)弦數(shù)者,為胃火熾盛證;脈見右關(guān)弦滑者,為痰飲食滯證;脈見左關(guān)弦滑者,屬膽涎犯胃證;脈見緩濡者,屬氣滯寒濕證。選方以二陳湯、平胃散為基礎(chǔ),有熱則配伍梔子、黃連等苦降清熱之品;若癥見“酸水浸牙折齒”,予草蔻丸、大順飲等溫里行氣之劑,而不予苦寒之品。外感吐酸則由于外受風寒,風寒束表,氣機郁閉,而成吐酸吞酸。平素肝脾郁結(jié),導(dǎo)致津液失于運化,水飲內(nèi)停,氣郁飲停日久,郁而生熱化火,而見嘔吐酸水、牙齒酸澀、惡寒發(fā)熱。脈弦緊者,屬寒證;脈弦數(shù)者,屬熱證;脈沉弦者,屬里證;脈弦澀者,則屬郁結(jié)之證。秦景明認為,外感吐酸病性屬本熱標寒,當治以辛散之品,寒熱并用,如干姜配伍肉桂、黃連等,或予輕揚宣散的風藥如防風、葛根等。

1.2 李用粹 李用粹在《證治匯補》[8]中提及吞酸病因病機有內(nèi)外之別,內(nèi)因在于濕熱郁滯于胃之上口,飲食入胃不得運化,清濁之氣不能各行其道,氣機逆亂;外因在于素體濕熱,加之過食生冷、外感寒邪,濕熱不得宣泄,郁滯于內(nèi)。本病癥見“酸味刺心,欲吐不吐,胸中無奈,或吐出酸水,令上下齒牙酸澀,不能相對”。李用粹認為本病病性屬標寒本熱,指出酸有寒熱之分,若寒邪犯胃,隨即作酸者,屬寒;若中焦積滯日久,生熱化火吞酸吐酸者,屬熱。本病初期病性屬寒,治以辛溫散寒;病久郁而生熱,治以寒涼清解。治療時基礎(chǔ)方常予二陳湯合左金丸,隨癥加減。本病常兼夾飲食積滯、血虛火盛、胃虛不化,如兼見納差、腹脹,屬飲食內(nèi)停,合平胃散加枳實、神曲、香附以消食理氣導(dǎo)滯;如兼見朝食暮吐、心腹刺酸,屬血虛火盛,加當歸、川芎以補血活血;如兼見勞累過度或病后氣虛,食入吞酸,時發(fā)時止,屬胃虛不化,加白術(shù)、人參以補氣運脾。李用粹指出本病的飲食禁宜,宜食清虛淡蔬,不宜黏滑油膩;也提出其預(yù)后,若日久不愈,則可發(fā)展為反胃、噎膈之疾。

1.3 龔?fù)①t 龔?fù)①t所著的《壽世保元》[9]、《萬病回春》[10]、《云林神彀》[11]、《種杏仙方》[12]均有關(guān)于吐酸吞酸的論治。其通過癥狀將吐酸與吞酸進行區(qū)分,吐酸主要表現(xiàn)為吐出酸水,吞酸的主癥為酸水刺心。吐酸吞酸的病機關(guān)鍵在于濕熱在胃之上口,飲食物入胃失于運化,郁積時久,濕中生熱,濕熱熏蒸而成酸。脈象以弦滑多見,若脈見沉遲,則為胸有寒飲;若脈見洪數(shù),則為胸膈有痰熱。吞酸治以清熱除濕兼化痰,方予清郁二陳湯,即二陳湯合越鞠丸進行加減;吐酸治以清除濕熱,方予蒼連湯,即二陳湯合左金丸加減;吞酸吐酸共見,治以健脾和胃、清火解郁,方予香砂平胃散加減,即平胃散合左金丸加減。此外注意飲食調(diào)攝,及時治療,以免病情日久發(fā)展為反胃、噎膈之證。

1.4 張景岳 張景岳在《景岳全書》[13]中駁斥了劉完素關(guān)于吐酸屬熱的論述,而贊同李東垣吐酸屬寒的觀點,并提出了其見解。張景岳認為,吞酸病機核心在于胃陽虛,胃中陽氣虛弱,腐熟飲食物不及,致其積滯、衰敗于胃脘而為酸為腐,多伴有“飲食不快、自食有不快”等不適,日久不愈可兼見泄瀉、痞滿等證。張景岳按病位的不同將吐酸吞酸分為3種:一是病位在“上脘最高之處”,名為吞酸,表現(xiàn)為喉間氣逆上沖時即感酸水刺心,胃中嘈雜,時有見酸,反復(fù)發(fā)作;二是病位在“中焦胃脘之間”,名為吐酸,表現(xiàn)為頻發(fā)惡心嘔吐,所吐味酸;三是病位在“中脘之下”,表現(xiàn)為本無吐酸吞酸,偶有隨嘔吐所出,其味或酸或苦,濁惡難聞,伴咽喉不適。前兩者緣于脾胃虛寒不能運化,治以溫運脾胃;后者為痰飲集聚于胃腸而致,寒熱皆有,當隨證審治,嘔吐停則酸止。張景岳在治療方面提出,當辨年力盛衰因人制宜、辨虛實治之,實則治標,虛則治本。年盛體壯,胃氣充旺,偶有胃脘積滯作酸者,當予和胃飲、二陳湯、平胃散等溫平行滯之劑;脾胃之氣微寒者,當予橘皮湯、加減二陳湯,寒甚者,可予溫胃飲;脾胃之氣微虛者,方宜藿香安胃散;中氣虛弱,或年長體虛,時有吞酸、納少者,當予圣術(shù)煎、理中湯、溫胃飲等溫補脾胃之劑;若下焦精血不足,腎陽虧虛,則主以理陰煎。張景岳指出,外受風寒作酸是緣于寒邪經(jīng)呼吸、經(jīng)脈侵入臟腑,胃中陽氣郁遏不得升發(fā),致“滯濁隨見,即刻見酸”,屬外寒犯胃,治以香燥解表散寒之劑。

1.5 葉天士 葉天士在《臨證指南醫(yī)案》[14]中指出,吐酸雖屬脾胃病證,但多由肝邪導(dǎo)致,其病機在于肝氣犯胃,提出“肝為風木之臟……性急而動……肝病必犯土,是侮其所勝也”,癥見吐酸或涎沫、惡心干嘔、脘痞、納差、兩脅肋部疼痛或脹滿,脈弦。葉天士提出本病的治療有陰陽虛實之別,如肝胃陰液未虧,肝陽上亢橫逆犯胃,用藥當遠柔用剛,用花椒、肉桂(桂枝)、吳茱萸以瀉肝,干姜、附子、半夏、姜汁以通胃,厚樸、枳實(枳殼)、益智仁兼運脾陽,中氣虛弱則加人參,方選附子粳米湯、大半夏湯之類;如肝胃陰液虧虛,肝火旺盛,肝陽犯胃,用藥當用柔忌剛,用木瓜、麻仁、阿膠、生地黃、白芍等養(yǎng)肝陰,粳米、秫米、麥冬、知母、人參養(yǎng)胃陰、胃氣。此外,葉天士還提出平治之法,即寒熱剛?cè)峒嬗?方選逍遙散、安胃丸、烏梅丸之類,如用四君子湯、六君子湯、異功散、戊己丸,則需要酌加牡丹皮、桑葉、川楝子、延胡索等瀉肝之品。

1.6 汪機 汪機在《醫(yī)學原理》[15]中指出,吐酸的病機為脾胃濕熱,病變臟腑在脾胃,病理產(chǎn)物為宿食、痰飲。治療原則方面,汪機認為,屬熱者,熱者寒之;屬脾為濕困者,予苦燥運脾化濕;屬痰飲內(nèi)停者,予豁痰利飲;屬宿食積滯者,予消食導(dǎo)滯。本病常見證型有中焦?jié)駸帷⑵⑽柑撊?、食積內(nèi)停、痰飲內(nèi)停,若濕熱郁蒸作酸,方予吳茱萸丸以清熱燥濕、解郁行滯;若中氣虧虛,脾胃失和作酸,方予東垣藿香安胃丸以補中益氣、調(diào)和脾胃;若宿食積滯于中焦作酸,方予三因曲術(shù)丸或平胃散加減以理氣消食、燥濕行滯;若痰飲停滯于中焦,日久郁而成酸,當予膽南星、半夏、石膏、香附之屬以燥濕豁痰、行氣解郁。

1.7 王紹隆 王紹隆在《醫(yī)燈續(xù)焰》[16]中指出,吐酸與吞酸的差異在于胃中飲食物的多少,胃中飲食物多則多見吐酸,飲食物少則多見吞酸。吞酸者,酸在胸膈胃脘,“蜇胃刺心”,時發(fā)時止;吐酸者,常隨嘔吐而出,“蜇喉軟齒”。二者病機皆屬形寒胃冷、食郁飲停于中焦,可兼夾熱、氣滯,治以溫中散寒、通滯開郁,兼熱則清散熱邪,兼氣滯則疏肝理氣。宿食飲停于中脘,酸水刺心,予三因曲術(shù)丸以健脾燥濕、消食和中;過食生冷,脾胃失和作酸,予加減二陳湯以溫中散寒、理氣和胃;脾胃虛弱,不思飲食,酸隨嘔吐而出,予藿香安胃散以補脾益氣、溫中降逆。

1.8 陳士鐸 陳士鐸在《辨癥玉函》[17]中將吞酸分為陰證和陽證兩類,病機總括為肝木凌土,進而將肝火克脾、克胃之別分為陰證和陽證。肝火犯脾而致吐酸者屬陰證,表現(xiàn)為吞酸吐酸,胸中時有燒灼感,口渴,飲水后吐酸更甚,吐出物如清水,予八味地黃丸以溫之,或予補陰化酸湯以健脾補腎除濕。補陰化酸湯為八味地黃丸化裁酌加補氣健脾利濕之品而成,全方重于健脾,兼有補腎,脾氣健運,水濕得以運化,邪水祛,真水生,使先后天相互資生,脾氣升騰于胃之上口,則酸止。肝火犯胃而致吐酸者屬陽證,癥見胃中嘈雜,如火灼燒,飲水入則吐,吐出物為黃綠酸水,治以解酸湯,即柴胡疏肝散合平胃散加減,可達疏肝理脾、清瀉郁火之功。

1.9 王肯堂 王肯堂在《證治準繩》[18]中總結(jié)了前人及其治療吞酸的經(jīng)驗。王肯堂認為吞酸病機關(guān)鍵在于飲食物積滯。本病常見證型有食積中脘、飲停膈間、風痰上擾等,宿食停滯于中脘,則見吞酸吐酸,胃脘嘈雜,噯氣、味酸腐,或僅見晨起吐酸水數(shù)次,或膈間如有酸水翻騰,方予八味平胃散或生料平胃散加減以健脾燥濕消積;如水飲積滯于膈間日久而致吐酸者,予神術(shù)丸以燥脾勝濕;如飲酒過度,水飲積聚而吐酸者,予干姜丸以溫中健脾化飲;如風痰上擾而見吐酸、惡心、目眩、頭痛,予白附子、膽南星、半夏等燥濕化痰;如見胃灼熱,則以陳皮、檳榔為末,空腹以生蜜湯送服以緩急行氣消積。

1.10 高鼓峰 高鼓峰在《四明心法》[19]中總結(jié)吞酸病因病機有五。一是外感寒邪,郁閉陽氣,陽氣失于宣散,郁久化熱而作酸;二是飲食失宜,積滯于胃脘,脾胃失于運化,久則化濕生熱而作酸;三是七情過激,輕則肝氣亢盛,肝木乘脾土而作酸,重則腎水奔騰,上逆犯脾而作酸;四是傷寒久瘧,胃陰虧虛,飲食物入胃,濕熱更盛,食入則作酸;五是肝氣郁結(jié),熏蒸脾胃而作酸。五味之中的酸味對應(yīng)五臟之中的肝,且足厥陰肝經(jīng)循行夾胃兩旁,故高鼓峰認為凡吞酸吐酸,雖病機各異,但總歸咎于肝木之氣,若肝氣條達,即寒、即熱、即飽、即怫郁,亦不酸。

2 小結(jié)

明清時期醫(yī)家從多方面探討了吐酸吞酸的病因病機、病位及與其他臟腑的關(guān)系,辨證用藥準確?？偨Y(jié)而言,其病因有外感風寒、情志過激、飲食失宜、素體濕熱、脾胃虛弱等;核心病機主要包括濕熱郁積、食郁中焦、水飲內(nèi)停、中焦虛寒、肝氣犯胃;臨床見癥復(fù)雜多樣,吞酸吐酸,或吐涎沫,或吐清水,或吐黃綠酸水,或僅有晨起吐酸水數(shù)次,或偶隨嘔吐而出,牙齒酸澀,胃脘嘈雜,或胃脘如火灼燒,噯氣,惡心干嘔,咽喉不適等;病位在脾、胃,涉及肝、膽、腎等臟腑,關(guān)鍵臟腑在于肝、脾;病理因素主要為氣滯、食滯、濕熱和痰飲;辨證論治時需辨內(nèi)傷外感、辨陰證陽證、辨寒熱、辨臟腑,治法涉及解表散邪、疏肝理脾、疏肝瀉火、開郁通滯、清熱除濕、溫運脾胃、健脾補腎、化痰消食等,遣方常以二陳湯、平胃散、左金丸、柴胡疏肝散等為基礎(chǔ),因時、因人制宜,隨癥加減。同時,除了從脾胃論治本病,又強調(diào)從肝探討治法方藥,因酸為木氣,酸味對應(yīng)肝,肝經(jīng)循行夾胃兩旁,通過條達肝氣、滋肝陰、調(diào)肝陽以安脾胃而止酸。預(yù)防調(diào)攝方面,當清淡飲食,忌肥甘厚膩之品。預(yù)后方面,本病日久不愈,則可進展為噎膈、反胃等?？傊?明清醫(yī)家對于吐酸吞酸的證治思想,對現(xiàn)代中醫(yī)臨床治療本病具有重要的參考意義。