王珊珊，陸晨，莊晶，張雪琴，楊淑芬，姜鴻

1.新疆醫(yī)科大學(xué)，新疆烏魯木齊 830054；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科，新疆烏魯木齊 830054；3.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院腎病科，新疆烏魯木齊 830001

隨著我國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，慢性腎臟?。╟hronic kidney disease, CKD）患者的數(shù)量逐漸增多，已成為全人類面臨的主要健康問題和死亡原因。臨床上一直認(rèn)為，患有CKD 的婦女懷孕對母親和胎兒都具有很大風(fēng)險，包括原有的腎臟損害加重、發(fā)生急性腎損傷和妊娠相關(guān)腎臟病、蛋白尿增加、血壓升高、并發(fā)子癇前期等孕婦不良結(jié)局以及死胎、胎兒生長受限和早產(chǎn)等胎兒不良結(jié)局[1]。多年來，在CKD 妊娠患者的結(jié)局方面取得了一些改進(jìn)，成功分娩的比例不斷增加[2-3]。此外，妊娠成功的可能性取決于終末期腎臟?。╡nd-stage renal disease, ESRD）患者適當(dāng)?shù)膬艋退幚聿呗?。因此，本文描述性分?021年6月15日在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院就診的維持血液透析9年患者成功分娩的臨床資料，對并發(fā)癥進(jìn)行討論，并回顧相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)血液透析妊娠患者的治療經(jīng)驗，提高分娩成功率?，F(xiàn)報道如下。

1 病史資料

1.1 病史

患者，女，38 歲，已婚未孕，2021年6月15日以“停經(jīng)33 周+4d，發(fā)現(xiàn)臍血流比值增高1 天”為主訴入院?；颊?005年于新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院明確診斷為“IgA 腎病”，給予護(hù)腎等對癥治療，但患者未規(guī)律服用藥物，導(dǎo)致腎功能進(jìn)行性下降，于2011年診斷為“慢性腎功能衰竭尿毒癥期”，于2012年開始規(guī)律透析，每周3 次，2021年3月9日體檢時完善產(chǎn)科B 超提示“宮內(nèi)妊娠，胎兒符合19 周+4d”，故推斷末次月經(jīng)為2020年10月23日，預(yù)產(chǎn)期為2021年7月30日。停經(jīng)4 個月左右自感胎動至今，孕期順利，孕期規(guī)律透析一周5 次，2021年6月15日，完善產(chǎn)科B 超示：臍動脈S/D=5.63，建議患者住院進(jìn)一步治療，入院后經(jīng)多學(xué)科會診，最后診斷為“臀先露、臍血流比值高（S/D=5.63）、慢性腎功能不全尿毒癥期、IgA 腎病、腎性高血壓、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、高齡初產(chǎn)婦的監(jiān)督、高危妊娠監(jiān)督、確認(rèn)妊娠（G1P0 孕33 周+4d，左枕前位）”，給予“地塞米松”肌注促進(jìn)胎兒成熟，于2021年6月17日行剖宮產(chǎn)手術(shù)，以左枕前位娩出一活男嬰，體質(zhì)量2 250 g，評9～10 分，手術(shù)過程順利，于當(dāng)日轉(zhuǎn)入腎病科監(jiān)護(hù)室繼續(xù)治療，病情平穩(wěn)后出院，出院后對患者進(jìn)行1年的隨訪，患者目前維持每周3 次的血液透析，嬰兒也健康成長。

1.2 入院查體

血壓133/90 mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率100 次/min，各瓣膜未聞及病理性雜音。腹部膨隆，腹軟，子宮輪廓清楚。?？茩z查：宮高29 cm,腹圍96 cm,胎方位為左骶前位，胎心為142 次/min，先露臀，估計胎兒體質(zhì)量1 800 g，無宮縮/20 min。雙下肢無水腫。

1.3 生化指標(biāo)

血常規(guī)：紅細(xì)胞3.31×1012/L，血紅蛋白119 g/L，白細(xì)胞7.35×109/L，血小板168×109/L；血生化：白蛋白35.40 g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶24.00 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶26.00 U/L，尿素氮9.14 mmol/L，肌酐336.10 μmol/L,血鉀3.58 mmol/L,鈉138.10 mmol/L，氯98.80 mmol/L,鈣2.10 mmol/L。

1.4 影像學(xué)檢查

產(chǎn)科B 超：胎兒胎位為胃內(nèi)臀位，胎方位為左枕前位；有胎心搏動。雙頂徑為82 mm，頭圍為286 mm，腹圍為284 mm，股骨60 mm，肱骨為54 mm，胎盤位于子宮后壁，分級：I，厚約38 mm，胎盤下緣距宮頸內(nèi)口97 mm；羊水指數(shù)235 mm，內(nèi)部透聲好。胎兒頸部未見壓跡及花環(huán)狀血流；臍動脈S/D=3.5，血流阻力指數(shù)=0.72。

2 治療方法

①強(qiáng)化血液透析：5 次/周，4 h/次，肝素鈉注射液首劑量30 mg，維持量8 mg，術(shù)前1 d 使用絕對無肝素抗凝劑，術(shù)后第3日恢復(fù)每周規(guī)律血液透析3次，4 h/次。②控制目標(biāo)體重：每周目標(biāo)體重增加維持在0.45～1.00 kg，并給予相應(yīng)的營養(yǎng)補(bǔ)充。③改善貧血：每周1 次蔗糖鐵注射液100 mg，靜點，每周3 次重組人促紅素注射液（recombinant human erythropoietin injection, EPO）3000 單位/次，皮下注射，口服多糖鐵復(fù)合物膠囊150 mg/d。④降壓：硝苯地平控釋片30 mg/d，口服，控制血壓低于140/90 mmHg。⑤糾正骨質(zhì)量：骨化三醇膠丸0.25 μg/d，口服；碳酸鈣0.6 g/d，口服。定期監(jiān)測血壓、血糖，復(fù)查肝腎功、離子、血常規(guī)、甲狀旁腺激素、貧血全套等相關(guān)指標(biāo)，根據(jù)化驗回報門診調(diào)整EPO、羅蓋全及鐵劑用量。

3 討論

近年來，隨著國家生育政策放開以及CKD 患病率的逐漸上升，育齡期CKD 女性患者的生育需求也不斷增加。有研究表明女性的生育能力隨著腎小球濾過率的下降而降低，尤其是腎小球濾過率低于15 mL/min 時變得尤為嚴(yán)重[4]。大多數(shù)患有CKD5 期的女性會出現(xiàn)以丘腦-垂體-性腺軸為特征的嚴(yán)重性激素紊亂，其特征是促黃體生成素水平升高，雌二醇和孕酮水平下降，導(dǎo)致無排卵周期，即使正常排卵也可能影響著床，加劇了女性在嘗試受孕時面臨的困難。月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、血清β 人絨毛膜促性腺激素假陽性，長期惡心和嘔吐引起的水、酸堿及電解質(zhì)紊亂，可能會增加透析女性妊娠診斷的難度[5]。因此早期診斷，可使醫(yī)生調(diào)整治療方案，如妊娠早期加強(qiáng)透析，避免使用孕期禁用的藥物、檢查等，從而保障母體健康及提高胎兒的存活率。

目前血液透析仍存在許多并發(fā)癥，高血壓是ESRD 女性常見的并發(fā)癥[6]。有研究發(fā)現(xiàn)42%～67%的透析患者存在嚴(yán)重高血壓，而有20%的病例診斷為先兆子癇[7]。透析患者血壓、蛋白尿、尿素氮、肌酐水平的波動使先兆子癇的診斷變得困難[8]。先兆子癇可能是透析患者胎兒預(yù)后不良的有力預(yù)測因素，需早期診斷、快速治療以減少并發(fā)癥。建議在12 周或13 周開始使用阿司匹林作為先兆子癇高危人群的一級預(yù)防，并于妊娠36 周或分娩前5～10 d停用阿司匹林，這可能會降低分娩時的出血風(fēng)險。胎兒生長緩慢、受限和胎盤多普勒血流改變也更能提示胎盤引起高血壓的原因[9]。因此孕期需經(jīng)常測量血壓、血常規(guī)、凝血、心臟、及肝功能，并且每周至少進(jìn)行一次子宮動脈的彩色多普勒超聲檢查。在本例中，患者高血壓病史9年，無先兆子癇的表現(xiàn)，孕期血壓波動時予以口服硝苯地平控釋片30 mg/d降壓，并加強(qiáng)血液透析治療，血流動力學(xué)較穩(wěn)定，考慮與透析有效替代腎功能有關(guān)。

貧血也是ESRD 女性常見的并發(fā)癥，多種因素可能導(dǎo)致貧血的發(fā)生，包括由于胎盤和胎兒生長需要大量紅細(xì)胞而導(dǎo)致的相對性紅細(xì)胞生成素缺乏、鐵和紅細(xì)胞的缺乏以及炎性因子對紅細(xì)胞生成素的抵抗[10]。接受血液透析的孕婦更容易出現(xiàn)貧血，因為頻繁的血液透析會導(dǎo)致鐵和紅細(xì)胞損失過多。由于EPO 分子量大，不能通過胎盤，這種生理變化和懷孕的需要可能導(dǎo)致貧血加重，此時孕婦需更高劑量的EPO 來維持足夠的紅細(xì)胞量。既往的研究表明，貧血的女性早產(chǎn)率增加[11]，羊水過多、嚴(yán)重子癇前期、胎膜早破等也是血液透析婦女早產(chǎn)的主要原因[12]。一些婦女在分娩前會使用硫酸鎂，可能是為了預(yù)防子癇前期的癲癇發(fā)作，或降低＜32 周的嬰兒患腦癱的風(fēng)險。對于產(chǎn)前需要硫酸鎂的婦女，將負(fù)荷劑量和輸注率減少一半，密切監(jiān)測血清鎂水平，避免中毒。孕期透析患者貧血的治療與非孕期患者相同，一般包括維持足夠的鐵儲存和使用EPO 治療。此外，還需要經(jīng)常監(jiān)測血紅蛋白水平和血細(xì)胞比容，目標(biāo)值分別為100～110 g/L 和＞30%[13]。在本文案例中，患者每周靜點1 次蔗糖鐵注射液（100 mg），每周皮下注射3次EPO（3 000 單位/次），口服多糖鐵復(fù)合物膠囊（150 mg/d），動態(tài)監(jiān)測鐵指標(biāo)和彩色多普勒超聲檢查以監(jiān)測胎兒情況，于第33 GW 時給予“地塞米松”肌注促進(jìn)胎兒成熟，通過剖腹產(chǎn)生下了一個健康的男性嬰兒，患者病情穩(wěn)定，術(shù)后恢復(fù)每周3 次血液透析，耐受性良好。

ESRD 妊娠女性注意營養(yǎng)和適當(dāng)?shù)捏w重增加是成功懷孕的關(guān)鍵[14]。孕婦推薦蛋白質(zhì)攝入量為1.1 g/（kg·d）。由于透析液中每天可能會損失10～15 g氨基酸，因此建議攝入量更高[1.5～1.8 g/（kg·d）][15]。此外，通常需要口服或通過向透析液中添加磷酸鈉來補(bǔ)充磷酸鹽。除每日膳食鈣外，建議增加鈣濃度，以確保胎兒骨骼發(fā)育有足夠的鈣。在妊娠期，維生素D 類似物是安全的，給予口服骨化三醇膠丸（0.25 μg/d）、碳酸鈣（0.6 g/d）改善骨質(zhì)量。一般而言，女性在懷孕前3 個月應(yīng)增重約1～1.5 kg，此后每周增重0.45～1 kg，因此，應(yīng)根據(jù)胎盤和胎兒的估計重量以及血漿容量的增加，定期評估和調(diào)整孕期目標(biāo)體重的增加，仔細(xì)評估臨床容量狀態(tài)，確定超濾目標(biāo)，避免過度超濾引起胎盤低灌注和胎兒窘迫[16]。在本次案例中，患者孕前目標(biāo)體重為54 kg，孕期增加7 kg，根據(jù)孕期目標(biāo)體重增加規(guī)律，在控制體重增加的同時保證營養(yǎng)攝入充足，以免造成胎兒營養(yǎng)不良，影響發(fā)育；并在透析過程中根據(jù)患者自身情況必要時予以50%葡萄糖注射液20 mL 等補(bǔ)充靜脈營養(yǎng)。

血液透析本質(zhì)是一種體外循環(huán)，必須使用安全有效的抗凝劑防止血液在體外循壞時發(fā)生凝血，這是血液透析順利進(jìn)行的重要保證；由于妊娠期血液高凝，肝素本身不能通過胎盤，因此可常規(guī)應(yīng)用肝素抗凝，但需根據(jù)患者的凝血狀態(tài)個體化調(diào)整劑量[17]。肝素用量不夠，會發(fā)生凝血，導(dǎo)致透析時血液丟失；反之則會增加出血風(fēng)險。目前，血液透析女性的活產(chǎn)率隨著時間的推移而增加，而腹膜透析女性的活產(chǎn)率則保持較低和穩(wěn)定。雖然腹膜透析可以緩慢持續(xù)超濾，血流動力學(xué)穩(wěn)定，沒有抗凝要求，但隨著子宮的逐漸擴(kuò)張，減少了腹透液可以交換的空間，影響導(dǎo)管的位置，這與妊娠期強(qiáng)化透析的需求悖論。本次案例患者懷孕前后均采用血液透析的方式，并在腎病科、產(chǎn)科及新生兒科共同幫助下，成功生下一名健康的男性嬰兒。

4 結(jié)論

近年來，雖然血液透析已成為妊娠期首選的透析方式，但是能否成功分娩將成為所有MHD 妊娠患者面臨的重大問題，這就需要腎病科、產(chǎn)科和新生兒科等多學(xué)科聯(lián)合管理預(yù)防其帶來的一系列并發(fā)癥，如早產(chǎn)、貧血、低血壓、低血糖、電解質(zhì)紊亂等，同時提高自身臨床思維及意識，制訂更有效的治療方案，從而使其成功分娩。最后，由于接受透析的女性可能懷孕，也應(yīng)加強(qiáng)對患者避孕及妊娠的 指導(dǎo)。