階段性康復(fù)聯(lián)合治療性溝通系統(tǒng)模式對先天性心臟病術(shù)后患兒的臨床護理

王晨瑛

先天性心臟病是由于胚胎期心臟及大血管發(fā)育異常致使心臟出現(xiàn)先天性畸形的疾病，其具有較高的發(fā)病率和病死率；少數(shù)先天性心臟病患兒在5歲前可自愈，但大多數(shù)患兒需進行介入手術(shù)治療[1]。介入手術(shù)雖可獲得一定的療效，但術(shù)后患兒有可能會出現(xiàn)穿刺點腫脹、疼痛等多種并發(fā)癥，并且小兒心理發(fā)育尚未成熟，對未知事物的恐懼，較易導致治療依從性下降，不利于術(shù)后康復(fù)[2]。因此，需給予先天性心臟病術(shù)后患兒有效的心理溝通及康復(fù)護理，以提升其治療依從性，改善預(yù)后。階段性康復(fù)護理是針對患者不同時期的身體狀況，進行針對性的康復(fù)訓練，能有效提升患兒預(yù)后效果，但需要患兒的配合[3]。在常規(guī)護理中，護理人員較為重視對患兒疾病的護理，忽視心理護理。即使開展了心理護理，使用的是傳統(tǒng)溝通方式，護理效果不夠理想，較難有效緩解患兒負性情緒。治療性溝通系統(tǒng)（TCS）主要是指責任護士以溝通方式為醫(yī)治手段的一種醫(yī)療模式，治療性溝通與評估性溝通、交際性溝通構(gòu)成整個治療性溝通系統(tǒng)，通過共情、信任、傾聽等方式與患者進行溝通，并為患者提供適當?shù)男睦碇С郑徑饣颊哓撔郧榫w，提升其治療依從性[4-5]。本研究將階段性康復(fù)聯(lián)合治療性溝通系統(tǒng)（TCS）模式應(yīng)用于先天性心臟病術(shù)后患兒的臨床護理中，探討臨床護理效果及對其炎性應(yīng)激指標的影響，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年8月—2022年8月于醫(yī)院接受手術(shù)治療的先天性心臟病患兒80例作為研究對象。納入條件：①符合先天性心臟病的診斷標準[6]；②符合手術(shù)指征并接受介入手術(shù)治療；③既往未接受過相關(guān)治療；④未合并有其他部位器官畸形及變異；⑤無腦癱、血流動力學障礙、肺動脈高壓等嚴重疾病。排除條件：①伴有惡性腫瘤疾??；②存在重要臟器（肝、腎）嚴重功能不全；③存在認知障礙、精神性疾病，治療依從性差；④術(shù)后出現(xiàn)嚴重感染、低心排綜合征、胸腔積液等并發(fā)癥。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組和觀察組，每組40例。對照組中男22例，女18例；年齡2～10歲，平均4.16±0.18歲；心功能分級[5]：Ⅰ級12例，Ⅱ級12例，Ⅲ級10例，Ⅳ級6例；疾病類型：室間隔缺損11例，房間隔缺損13例，動脈導管未閉10例，法洛四聯(lián)癥6例。觀察組中男21例，女19例；年齡2～11歲，平均4.12±0.16歲；心功能分級：Ⅰ級10例，Ⅱ級13例，Ⅲ級12例，Ⅳ級5例；疾病類型：室間隔缺損12例，房間隔缺損15例，動脈導管未閉8例，法洛四聯(lián)癥5例。兩組患兒上述基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患兒家屬均已簽署知情同意書。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 患兒采用常規(guī)護理+階段性康復(fù)護理干預(yù)。術(shù)后給予患兒及其家屬常規(guī)護理和健康宣教，同時給予其心理疏導，緩解其負性情緒；并密切監(jiān)測患兒病情與術(shù)后并發(fā)癥狀況，以便及時進行處理；同時指導患兒術(shù)后飲食、用藥等。在此基礎(chǔ)上再進行階段性康復(fù)干預(yù)：①一期康復(fù)。術(shù)后1～3 d，待患兒清醒時，康復(fù)護士與康復(fù)治療師進入ICU病床旁對患兒血壓、心率及呼吸狀況進行評估，待所有指標平穩(wěn)后，協(xié)助患兒進行內(nèi)翻、屈曲、伸展、外翻等床上肢體被動鍛煉，每次10遍，每天2次。

②二期康復(fù)。術(shù)后4～14 d，指導患兒進行上舉雙手、拿物品及抬腿、蹬腿、模擬走路等四肢主動訓練，每次10遍，每天2次,并鼓勵其進行下床活動訓練，期間若有不適，需立即停止鍛煉。③三期康復(fù)。術(shù)后15 d至出院時，主要指導患兒進行步行訓練，并根據(jù)患兒具體恢復(fù)情況逐步增加訓練強度。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上進行TCS模式的護理，具體措施如下。

（1）交際性溝通：即第1次進行溝通，目的在于建立良好護患關(guān)系，為后續(xù)干預(yù)做好準備。術(shù)后24 h待患兒病情穩(wěn)定后開展。與患兒家屬在術(shù)后第1次探視時，微笑地與患兒進行眼神交流，同時使用其喜愛或熟悉的名稱稱呼患兒，如某某小寶貝等，采用通俗易懂的語言詢問患兒術(shù)后感覺，并給予鼓勵，提升患兒治療與康復(fù)信心。選取患兒感興趣的話題進行溝通交流，并以通俗易懂且幽默的語言為其講解術(shù)后注意事項，囑咐其保證充足的休息與睡眠，配合進行術(shù)后康復(fù)治療與護理。若患兒有良好表現(xiàn)，則當場予以鼓勵表揚。與患兒家屬進行深入交流，了解其對疾病及康復(fù)治療等相關(guān)知識的認知情況，分析家屬所存在的以及需要了解的疾病與其他健康相關(guān)問題，并記錄未能及時解答的問題，便以制訂下次溝通主題和方案。

（2）評估性溝通：即第2次進行溝通，主要目的是通過交談收集患兒基線資料，評估患兒目前生理、心理、認知等方面的問題，探究該問題產(chǎn)生的原因及解決該問題所需要的資源。于術(shù)后第2～3天用溫和的語言、態(tài)度鼓勵患兒對自我想法、感受進行表達，護理人員要耐心傾聽，盡早識別患兒產(chǎn)生負性情緒及不依從的因素；詢問其家屬患兒當前狀況，包括睡眠、飲食、喝水、大便等，以評估其現(xiàn)存的護理問題，了解患兒用藥物后的癥狀反應(yīng)及緩解情況；指導家屬復(fù)述自身對術(shù)后注意事項的掌握要點，以此評估其掌握程度，詢問患兒完成情況；詢問家屬患兒服藥情況，并觀察穿刺點，了解患兒當前狀況；以通俗的語言告知患兒及其家屬積極配合護理與術(shù)后康復(fù)訓練對疾病轉(zhuǎn)歸的重要意義，提升患兒及家屬積極配合心態(tài)；解答上次溝通中家屬所反饋的問題，耐心傾聽家屬此時提出的疑問，為其解惑；溝通結(jié)束前再次詢問患兒目前有無特別想了解的方面，以便制訂下次溝通方案。

（3）治療性溝通：即第3次進行溝通,根據(jù)評估性溝通環(huán)節(jié)總結(jié)出的溝通主題給予患兒不同程度的語言溝通干預(yù)。溝通時間是患兒術(shù)后第4天至出院。給予患兒家屬正確的術(shù)后飲食、用藥指導，并以下發(fā)宣教手冊、視頻以及圖片等形式進行術(shù)后階段性康復(fù)指導。以患兒及其家屬認知盲區(qū)為基點，重點普及疾病知識、護理配合要點，進一步提升其認知度。耐心傾聽患兒表述，時刻與其保持視線接觸，并適時以點頭、眼神等肯定患兒的想法，傳達自己的同感。同時，在回應(yīng)患兒時可以適當用撫摸等肢體語言傳遞自身的關(guān)懷，使患兒感受到被重視、理解與鼓勵。以簡單的語言將自己不同的觀點與理解傳遞給患兒，為其簡單講訴問題產(chǎn)生的根本原因，及時給予其針對性且有效地干預(yù)。鼓勵患兒主動并正確傾訴自身疼痛感，承諾性地告知患兒目前的不適感將會逐漸好轉(zhuǎn)，并為其播放動畫片、講童話故事，主動與患兒交流劇情相關(guān)內(nèi)容，轉(zhuǎn)移患兒注意力，緩解其疼痛感，增加其信任度。

1.3 觀察指標

（1）家屬疾病知識掌握程度：采用醫(yī)院自制的調(diào)查問卷對護理前、護理后（出院前1 d）患兒家屬疾病知識掌握程度進行評估，內(nèi)容包括疾病知識、術(shù)后注意事項、飲食知識、服藥知識等4個維度，每個維度0～25分，得分越高提示疾病知識掌握越好。

（2）炎癥應(yīng)激指標：分別于患兒護理前、術(shù)后7 d采取患兒晨時空腹靜脈血3 ml，離心15 min后取上層血清。采用固相夾心法酶聯(lián)免疫吸附法測定超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、采用競爭性抑制酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA）法檢測吲哚胺2，3-雙加氧酶（IDO）濃度。

（3）負性情緒[7]：采納兒童焦慮性情緒障礙篩選量表（SCARED）、兒童抑郁障礙自評量表（DSRSC）評估，其中焦慮量表共計41個條目，每個條目采用0～2分3級評分法；抑郁量表共計18個條目，每個條目采用0～2分3級評分法，評分與患兒心理狀態(tài)呈反比關(guān)系。

（4）患兒依從性：出院前1 d，采用醫(yī)院自制的依從性問卷調(diào)查表評估患兒護理后的治療依從性，內(nèi)容包括日常護理依從、用藥依從、飲食依從、運動依從等4個維度共20個條目，每個條目采用1～5分5級評分法，總分100分。完全依從（85～100分）：患兒能積極主動配合治療與護理工作；部分依從（60～84分）：患兒對于部分治療與護理存在不配合或不情愿行為；不依從（低于60分）：患兒完全抵抗治療與護理工作。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料采用“均數(shù)±標準差”描述，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗；等級資料比較采用非參數(shù)秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒家屬護理干預(yù)前后疾病知識掌握各維度評分比較

護理干預(yù)前，兩組患兒家屬疾病知識掌握各維度評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；護理干預(yù)后，觀察組患兒家屬疾病知識掌握各維度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒家屬干預(yù)前后疾病知識掌握評分比較（分）

2.2 兩組患兒護理干預(yù)前后炎癥應(yīng)激指標比較

護理干預(yù)前，兩組患兒hs-CRP、IDO等炎癥應(yīng)激指標水平的比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；護理干預(yù)后，兩組hs-CRP與IDO水平均降低，但觀察組hs-CRP與IDO水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒護理干預(yù)前后炎癥應(yīng)激指標比較

2.3 兩組患兒護理干預(yù)前后負性情緒評分比較

護理干預(yù)前，兩組患兒SCARED和DSRSC評分的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；護理干預(yù)后，兩組患兒SCARED與DSRSC評分均低于護理干預(yù)前，但觀察組均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒護理干預(yù)前后SCARED和DSRSC評分比較（分）

2.4 兩組患兒護理干預(yù)后依從程度比較

護理干預(yù)后，觀察組依從程度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患兒護理干預(yù)后依從程度比較

3 討論

小兒先天性心臟病的發(fā)病主因是胚胎前因病毒感染、營養(yǎng)不良導致心血管發(fā)育異常,臨床主要表現(xiàn)為體力差、心臟有雜音和心力衰竭等,此病可嚴重影響患兒的身心健康[8-9]。目前臨床治療先天性心臟病的有效措施為手術(shù)治療,但受小兒機體功能發(fā)育不成熟等因素的影響,患兒術(shù)后極易出現(xiàn)肺不張、惡心、嘔吐和低血壓等并發(fā)癥,嚴重影響患兒康復(fù)效果，因此，需指導其進行有效的術(shù)后康復(fù)及給予其術(shù)后護理，以提升其治療依從性，改善預(yù)后[10]。但與成年人相比，因患兒表達能力不足,外加對疼痛的耐受度低,面對術(shù)后康復(fù)治療與護理時，患兒常會出現(xiàn)哭鬧等眾多負性情緒，繼而不配合甚至是抗拒治療與護理；加之其家屬缺乏一定的疾病相關(guān)知識認知，均會對后續(xù)護理與康復(fù)治療產(chǎn)生一定阻礙。因此，需給予患兒及其家屬針對性的護理干預(yù)，以確保術(shù)后康復(fù)和護理工作順利進行。在常規(guī)護理中，傳統(tǒng)溝通模式無明確治療計劃，且大多數(shù)是以正常溝通方式進行，每次溝通后也未進行反饋或評估效果，因此護理針對性較弱，難以有效緩解患兒負性情緒，提升其治療依從性。

在TCS模式的干預(yù)中，護理人員依據(jù)交際性溝通-評估性溝通-治療性溝通等三個子系統(tǒng)構(gòu)成實施宣教，這一過程是一個循序漸進且科學的過程，且溝通過程中護理人員運用專業(yè)溝通技巧，在每次溝通結(jié)束時均進行效果反饋與評估，能確保護理的有效性、連貫性與針對性，使患兒及其家屬均能獲得良好的護理與醫(yī)療服務(wù)[11-12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒家屬疾病知識掌握評分均高于對照組，說明給予先天性心臟病術(shù)后患兒階段性康復(fù)聯(lián)合TCS模式護理，可提升其家屬疾病知識認知度。溝通是宣教的核心部分，也是家屬了解患兒疾病治療與護理的主要渠道[13-14]。而常規(guī)護理中的護理人員因需要花費大量精力應(yīng)對繁重的護理工作，較易忽略與患兒及其家屬的溝通，難以有效提升家屬疾病認知度。且相較于常規(guī)護理，階段性康復(fù)聯(lián)合TCS模式護理更具針對性與有效性[15]。在護理過程中，首先經(jīng)過交際性溝通護理，使用一般性溝通與患兒及其家屬進行第1次交流，了解患兒術(shù)后狀況及家屬對疾病及治療等相關(guān)知識的認知情況，掌握患兒及家屬的實際需求，進而給予針對性指導；同時記錄好未能及時解答的問題，并將其以及第一次溝通結(jié)果作為下次溝通的主題，有目的性地進行第二次溝通，對其尚存的疑問給予針對性的健康宣教，保證護理的連貫性，進而能有效提升護理的針對性與有效性，從而有助于提升患兒家屬對疾病與治療的認知度。

本研究結(jié)果表明，觀察組患兒治療依從程度高于對照組，負性情緒評分低于對照組，說明給予先天性心臟病術(shù)后患兒階段性康復(fù)聯(lián)合TCS模式護理，可有效改善患兒負性情緒，促使其積極主動配合治療?；純盒g(shù)后會因手術(shù)、輸液所造成的疼痛產(chǎn)生恐懼心理，進而抵觸術(shù)后康復(fù)訓練與護理，影響術(shù)后康復(fù)訓練的開展[16]。期間通過使用親切稱呼、選取患兒感興趣的話題與之進行交流，有效消除患兒與家屬對護理人員的陌生感，拉近護患間的距離，使其能感受到來自護理人員的關(guān)懷，進而能有效消除患兒抵觸行為，搭建互相信任關(guān)系，緩解其負性情緒，提升其治療與護理依從性。在此基礎(chǔ)上，通過溝通，鼓勵患兒表達內(nèi)心的感受，能盡早對患兒的負性思維、依從情況進行準確辨別，掌握患兒的實際需求，進而確定治療性溝通主題，制訂針對性方案，結(jié)合實際情況對癥處理，如在溝通過程中肯定患兒想法，傳達自己的同感，為其簡單講述問題產(chǎn)生的根本原因、為其播放動畫片、講童話故事等干預(yù)，均能有效轉(zhuǎn)移患兒注意力，進一步緩解其負性情緒，提升其依從性。

全身炎癥反應(yīng)綜合征是小兒心臟術(shù)后最常見,且對患兒預(yù)后影響最大的并發(fā)癥[17-18]。hs-CRP是機體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥性刺激時肝細胞合成的急性相蛋白。IDO 是 L-色氨酸沿犬尿氨酸途徑代謝的關(guān)鍵酶，其與hs-CRP均能有效反映患者炎性反應(yīng)，可作為全身炎癥反應(yīng)綜合征早期診斷標志物，且兩者水平與先天性心臟患兒預(yù)后密切相關(guān)[19-20]。在治療性溝通系統(tǒng)護理中，通過交際性溝通、評估性溝通等不同的溝通模式，循序漸進地建立起良好的護患關(guān)系。在治療性溝通中，尊重患兒的意見和想法，并著重向患兒及其家屬承諾合理的期待，如“疼痛會逐漸好轉(zhuǎn)”等，同時輸入正確的疾病與術(shù)后康復(fù)訓練等知識認知，從而端正其對疾病的態(tài)度；通過為患兒播放動畫片、講童話故事等方式，轉(zhuǎn)移注意力，能幫助患兒有效緩解疼痛感，增加患兒對護理人員的信任度，使其信任護理人員的指導及護理，有助于提升患兒功能鍛煉積極性，使其更主動積極配合護理人員進行術(shù)后康復(fù)；在此基礎(chǔ)上為患兒制訂個性化的康復(fù)訓練方案，可以促進患兒身體功能的恢復(fù)和改善，增強免疫力，降低炎癥反應(yīng)，從而減少炎癥應(yīng)激指標的水平，提升療效，加快疾病康復(fù)速度。

綜上所述，采用階段性康復(fù)聯(lián)合TCS模式給予先天性心臟病術(shù)后患兒護理干預(yù)，能提升患兒家屬對疾病與康復(fù)治療等相關(guān)知識的掌握度，緩解患兒負性情緒，進而提升其治療依從性，使其能積極配合術(shù)后康復(fù)訓練與護理，進而能降低炎癥應(yīng)激指標，改善預(yù)后。本研究樣本量較小、觀察時間較短，可能在療效判斷上出現(xiàn)偏倚，因此期待在今后的研究中增加樣本量，延長觀察時間，更加全面、深入地開展循證研究。