表達(dá)性藝術(shù)護(hù)理對減緩急性淋巴細(xì)胞白血病患兒醫(yī)療恐懼的作用

向德華 向志凌 余喜新

急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）為急性白血病常見類型，臨床多表現(xiàn)為貧血、出血、感染及各器官浸潤癥狀，具有發(fā)病快、病情發(fā)展迅速、并發(fā)癥多等特點(diǎn)，且死亡率較高，臨床主要通過化療達(dá)到控制患兒病情的目的[1]。ALL患兒治療期間常因住院環(huán)境、疾病癥狀、治療性操作等帶來的陌生、恐懼感，導(dǎo)致其心理抵御機(jī)制受損，在就醫(yī)期間的診療或診治時引發(fā)強(qiáng)烈的抵觸、抗拒心理，即醫(yī)療恐懼[2]。醫(yī)療恐懼對患兒心理成長造成不可逆的傷害，使其治療依從性降低并阻礙診療進(jìn)程，因此采取科學(xué)合理的心理干預(yù)技術(shù)減輕其醫(yī)療恐懼水平為臨床關(guān)注重點(diǎn)。表達(dá)性藝術(shù)治療為團(tuán)體性心理治療技術(shù)，是指借助音樂、繪畫及游戲等藝術(shù)媒介，提供護(hù)患溝通時機(jī)，幫助其以非語言性的溝通形式完成情緒和情感的表達(dá)，舒緩和釋放內(nèi)心壓力與困擾[3]。曾有多名學(xué)者將該技術(shù)應(yīng)用于精神分裂癥及自閉癥患兒心理干預(yù)中，但在ALL患兒心理情緒和行為改善中應(yīng)用研究較為少見[4-5]。為此，本研究探討表達(dá)性藝術(shù)護(hù)理干預(yù)在ALL住院患兒中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019年7月—2022年6月就診于醫(yī)院的急性淋巴細(xì)胞白血病住院患兒126例為研究對象。納入條件：年齡≤14 歲；符合兒童急性淋巴細(xì)胞白血病診療建議（第四次修訂 2014 年）中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；均接受化療治療方案；具備正常認(rèn)知能力。排除條件：存在嚴(yán)重肝腎衰竭或合并嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病；病歷資料不全者；中途退出或參與其他研究者。按照組間性別、年齡、病程及化療周期均衡可比的原則分為對照組和觀察組，各63例。對照組中男38例，女25例；平均年齡8.31±1.26歲；平均病程6.35±2.15個月；化療周期8.36±2.44個月。觀察組中男36例，女27例；平均年齡8.69±1.35歲；平均病程6.58±2.33個月；化療周期8.27±2.68個月。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會的審查與批準(zhǔn)；患兒及家屬對本研究知情，并自愿簽署知情書。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理，即給予用藥指導(dǎo)、健康宣教、心理護(hù)理。健康宣教包括疾病相關(guān)知識、化療常識、運(yùn)動和飲食指導(dǎo)等，并對其家屬強(qiáng)化并發(fā)癥預(yù)防及復(fù)查等方面知識普及。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)實(shí)施表達(dá)性藝術(shù)護(hù)理干預(yù)，具體內(nèi)容如下。

（1）成立護(hù)理團(tuán)隊(duì)：由具備豐富臨床治療經(jīng)驗(yàn)與護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)生1名、護(hù)士長1名、護(hù)士2名、心理治療師1名共同成立該小組，強(qiáng)化組間成員配合度，明確組內(nèi)成員護(hù)理工作。通過科室內(nèi)學(xué)習(xí)、講座、PPT案例分析等方式定期組織護(hù)理人員專業(yè)知識培訓(xùn)，涵蓋急性淋巴細(xì)胞白血病特點(diǎn)，患兒護(hù)理重點(diǎn)、表達(dá)性藝術(shù)治療的應(yīng)用、發(fā)展和意義；方案的實(shí)施流程與注意事項(xiàng)等，同時包含患兒溝通技巧、家屬心理護(hù)理、資料收集方法以及問卷使用方法等。培訓(xùn)結(jié)束后經(jīng)臨床知識與操作系統(tǒng)考核均為合格方可正式加入該小組。

（2）表達(dá)性藝術(shù)護(hù)理方案：小組成員以文獻(xiàn)研究為理論基礎(chǔ)，翻閱兒童醫(yī)療恐懼相關(guān)資料和文獻(xiàn)指南[7-8]，掌握醫(yī)療恐懼對兒童的危害及消極影響，進(jìn)而確定本研究干預(yù)目標(biāo)包括①增強(qiáng)患兒對救治過程醫(yī)療操作的了解；②熟悉醫(yī)院病房環(huán)境、減少對醫(yī)護(hù)人員的抵觸感；③疏導(dǎo)患兒負(fù)面情緒、降低和克服醫(yī)療恐懼。并以此作為依據(jù)，制訂表達(dá)性藝術(shù)護(hù)理的核心框架及具體內(nèi)容，從游戲治療、繪畫治療、音樂治療3方面介入，以小組形式開展（每組8～10人），共8周，見表1。

表1 表達(dá)性藝術(shù)護(hù)理方案

（3）表達(dá)性藝術(shù)護(hù)理方案的實(shí)施：以“同心童趣醫(yī)路相伴”為主題，采用小組形式進(jìn)行，干預(yù)期間因顧慮患兒個體特征與疾病因素可自由增減人數(shù)，整個小組服務(wù)過程為8周，其中繪畫治療和游戲治療可穿插介入，每2周各開展1次，音樂治療為整體性介入，每次活動共35 min，每周3次，干預(yù)地點(diǎn)為血液兒科活動室。干預(yù)前后分別采用兒童醫(yī)療恐懼量表、兒童抑郁情緒自評量表（DSRSC）完成前測、后測調(diào)查，并在各階段完成后1周通過干預(yù)效果回訪調(diào)查表完成評價，內(nèi)容包含①你認(rèn)為你孩子經(jīng)過該階段的干預(yù)后，他對醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)療操作及人際關(guān)系等方面的害怕程度是否有改善，具體有什么表現(xiàn)；②你認(rèn)為孩子的心理狀態(tài)是否有所改善，請舉例說明；③你覺得我們哪些措施不符合你孩子的喜好和興趣；④如果有機(jī)會，你愿意繼續(xù)讓孩子參與此類實(shí)驗(yàn)嗎。

1.3 評價指標(biāo)

（1）患兒醫(yī)療恐懼水平：應(yīng)用兒童醫(yī)療恐懼量表（CMFS）[9]評價干預(yù)前后患兒醫(yī)療恐懼水平，該表共17個條目，分為醫(yī)療環(huán)境恐懼、人際關(guān)系恐懼、自我恐懼和醫(yī)療操作恐懼4方面，各項(xiàng)條目采用0-4分計(jì)分法分別表示“不恐懼”和“非?？謶帧保偡?8分，得分越高表明醫(yī)療恐懼越嚴(yán)重。

（2）兒童抑郁情緒：采用中文版兒童抑郁情緒自評量表（DSRSC）[10]評價干預(yù)前后患兒心理狀態(tài)，該量表共18個條目，各條目采用0～2級評分法分別表示“沒有”和“經(jīng)常有”總分0～36分，其中第1、2、4、7、8、9、11、12、13和16共10項(xiàng)為反向記分，總分＞15分，提示有抑郁的可能。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒醫(yī)療恐懼水平比較

干預(yù)前，兩組患兒醫(yī)療恐懼評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患兒醫(yī)療恐懼評分均明顯降低，但觀察組患兒醫(yī)療恐懼評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒醫(yī)療恐懼評分比較

2.2 兩組患兒心理狀態(tài)比較

干預(yù)前，兩組患兒抑郁情緒得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患兒抑郁情緒得分均降低，但觀察組患兒抑郁情緒得分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒心理狀態(tài)得分比較

3 討論

3.1 表達(dá)性藝術(shù)護(hù)理能改善急性淋巴細(xì)胞白血病患兒的抑郁情緒

急性淋巴細(xì)胞白血病是兒童時期最為常見、發(fā)生率最高的起源于造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，其致病因素可能與電離輻射、化學(xué)物質(zhì)、病毒、血液病及遺傳等因素相關(guān)，及時通過化療控制疾病進(jìn)展，改善患兒臨床癥狀為臨床基本目標(biāo)[11]。醫(yī)療恐懼為住院兒童常見的負(fù)性心理反應(yīng)，主要體現(xiàn)為被迫進(jìn)入新生活環(huán)境后產(chǎn)生的緊張、焦慮、擔(dān)憂和恐懼的情緒體驗(yàn)以及哭鬧、抗拒醫(yī)療操作、抵觸醫(yī)護(hù)人員、回避與他人交流等行為[12]。ALL患兒醫(yī)療恐懼多由長期化療和檢查、激素藥物副作用、飲食管理嚴(yán)格、外出活動受限等因素共同引起，發(fā)生后長期未緩解會嚴(yán)重影響其治療配合度和治療效果，甚至?xí)斐善渫陼r期創(chuàng)傷經(jīng)歷[13]。而傳統(tǒng)護(hù)理多以治療相關(guān)的對癥護(hù)理為主，缺乏對患兒身心體驗(yàn)的重視，臨床滿意度欠佳。表達(dá)性藝術(shù)護(hù)理是將心理學(xué)和藝術(shù)方式相結(jié)合的心理治療法，通過將具有表達(dá)性的、非語言性的藝術(shù)方式詮釋個體當(dāng)前心理行為現(xiàn)狀，通過潛意識投射內(nèi)心情感，促進(jìn)個體人格結(jié)構(gòu)的調(diào)整和統(tǒng)一[14]。本研究對ALL住院患兒實(shí)施表達(dá)性藝術(shù)護(hù)理后，觀察組患兒醫(yī)療恐懼評分低于對照組，觀察組患兒抑郁情緒得分低于對照組，表明該技術(shù)的干預(yù)效果較傳統(tǒng)護(hù)理具有更高的可行性和優(yōu)勢。

3.2 表達(dá)性藝術(shù)護(hù)理的具體干預(yù)措施

本研究表達(dá)性藝術(shù)護(hù)理以小組形式對患兒進(jìn)行介入性干預(yù)，將患兒診療期間使其感到恐懼的醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)療操作均通過藝術(shù)性的方式進(jìn)行描述和表達(dá)，增強(qiáng)其對醫(yī)院環(huán)境和醫(yī)療操作的熟悉度和掌握度，提高自身適應(yīng)能力，進(jìn)而降低其自我恐懼水平[15]。該方案以繪畫治療、游戲治療和音樂治療作為主體，其中游戲治療層面的干預(yù)不僅能有效提高患兒社交能力，促進(jìn)療區(qū)內(nèi)患友的互動和溝通，還能使其在快樂的氛圍中熟悉醫(yī)院環(huán)境與各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理操作，獲取更為積極的心理支持和安全感，降低患兒人際關(guān)系恐懼水平，且群體游戲的方式還能促進(jìn)榜樣激勵作用的發(fā)揮，幫助患兒克服醫(yī)療恐懼[16]。陳敏[17]將繪畫治療應(yīng)用于焦慮癥患者中發(fā)現(xiàn)，能有效改善患者焦慮、抑郁情況，并促進(jìn)其正向思維和心理的發(fā)展。本研究通過繪畫治療引導(dǎo)患者利用畫筆創(chuàng)作圖像，不僅能幫助患兒表達(dá)內(nèi)心感受，釋放恐懼壓力，有利于醫(yī)護(hù)者明確其內(nèi)心癥結(jié)所在及人格特質(zhì)及創(chuàng)傷經(jīng)歷，還能有助于其對于恐懼現(xiàn)狀和來源的認(rèn)識，因此，在干預(yù)中重視藝術(shù)創(chuàng)作后的詮釋和分享，鼓勵其正視恐懼、尋求克服方法、勇于面對恐懼，能達(dá)到一定自我療愈的效果。由于兒童語言表達(dá)能力與情感宣泄能力受限，在無法滿足其需求時基于產(chǎn)生攻擊性行為，本研究表達(dá)性藝術(shù)治療的音樂治療中選擇用音樂訓(xùn)練刺激兒童的感知覺、運(yùn)動覺，可有效提升患兒注意力、記憶力和語言溝通能力，使其在社交過程中學(xué)習(xí)交流、互動技巧，幫助其掌握主動性社交技能，以改善住院期間社會交往問題，該結(jié)果與付榮等[18]研究結(jié)論相符。此外，表達(dá)性藝術(shù)護(hù)理與傳統(tǒng)心理護(hù)理相比具有更多的趣味性，干預(yù)措施更符合兒童特點(diǎn)和興趣，能激發(fā)患兒參與積極性，使患兒更快適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境，擴(kuò)大患兒社交網(wǎng)絡(luò)和互動，繼而緩解患兒擔(dān)憂、恐懼等負(fù)面情緒，促進(jìn)ALL住院患兒溝通能力、決策能力及認(rèn)知發(fā)展。另一層面，該方案的應(yīng)用通過各階段的效果反饋有利于增加干預(yù)方案的適配性和可行性，提升臨床工作者的護(hù)理效能，這對減輕患兒及家屬心理負(fù)擔(dān)也具有積極促進(jìn)作用[18-19]。

綜上所述，ALL住院患兒在負(fù)面情緒、認(rèn)知失調(diào)、不接受治療的態(tài)度與行為等方面比成年人更為嚴(yán)重，本研究中表達(dá)性藝術(shù)護(hù)理通過運(yùn)用音樂、游戲、繪畫等藝術(shù)途徑，將藝術(shù)以非言語的溝通技巧作為表達(dá)媒介，使其被壓抑的情感或困擾得到釋放，幫助其發(fā)泄負(fù)面情緒，提升患兒克服醫(yī)療恐懼的主觀能動性，進(jìn)而降低患兒醫(yī)療恐懼程度，穩(wěn)定其心理健康水平，該干預(yù)具有積極的臨床意義。本研究不足之處在于選擇樣本量較少，后續(xù)擴(kuò)大選擇范圍，深入研究。