柴慶通,那開憲（.北京市朝陽區(qū)八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,北京 0005;.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院,北京 0000）

最新流調(diào)顯示，我國老年糖尿病患病率為30.2%，患病人數(shù)達(dá)3550萬，約占全球老年糖尿病患者的1/4，位居全球首位。大量循證醫(yī)學(xué)研究證明，糖尿病患者持續(xù)高血糖狀態(tài)是引起糖尿病血管病變的主要原因。嚴(yán)格控制血糖可顯著降低糖尿病患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險，對早期糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變和糖尿病足的患者采取特殊的干預(yù)措施，可以顯著降低其并發(fā)癥的發(fā)生和進(jìn)展風(fēng)險，降低致殘率和病死率。故在臨床實踐過程中，人們對糖尿病高血糖的控制十分重視，但對于低血糖的嚴(yán)重危害卻沒有給予足夠重視。其實，低血糖的危害絲毫不遜于高血糖，有時病情發(fā)展甚至更加快速和兇險，其中低血糖腦病在老年糖尿病患者中表現(xiàn)尤為突出。

病例

某患者，男性，74歲，因陣發(fā)性右側(cè)肢體乏力2天，癥狀加重2小時而去某醫(yī)院急診科診治。患者于2天前晨起右側(cè)肢體無力，右手持物不穩(wěn)及行走困難，約2小時后自行緩解，隨后患者到附近社區(qū)醫(yī)院就診，考慮為腦供血不足。醫(yī)生給予阿司匹林、血塞通等活血化瘀藥物治療，但服藥后效果不明顯，并有持續(xù)加重表現(xiàn)。家人隨即呼叫120到某醫(yī)院急診科診治，但查頭顱CT后未見異常?；颊呋饥蛐吞悄虿?0余年，服用二甲雙胍及注射餐時胰島素（諾和靈R）治療，較少進(jìn)行血糖監(jiān)測。急診科查體：血壓130/70mmHg，心肺無異常，伸舌偏右，頸無抵抗，兩側(cè)鼻唇溝變淺對稱，右側(cè)肢體肌力3級，肌張力略減低，深淺感覺正常，兩側(cè)巴賓斯基征等病理反射未引出，無腦膜刺激征。經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生會診考慮為急性缺血性腦血管病，立即給予尿激酶靜脈溶栓及依達(dá)拉奉靜點(diǎn)治療，2小時后右側(cè)肢體無力恢復(fù)正常?；颊咭蛐柽M(jìn)一步診治收入病房。入院后降糖藥物使用劑量無改變，每日仍皮下注射胰島素及口服二甲雙胍治療。入院后次日晨起又出現(xiàn)右側(cè)肢體無力伴一過性意識不清，查血糖為1.17mmol/L，考慮為低血糖腦病。立即給予50%葡萄糖60ml靜脈注射及10%葡萄糖靜脈滴定，15分鐘后患者意識恢復(fù)，右側(cè)肢體無力隨之恢復(fù)，繼續(xù)靜點(diǎn)葡萄糖24小時，查血糖9.8mmol/L，停止葡萄糖靜點(diǎn)。隨后將患者轉(zhuǎn)至內(nèi)分泌科治療，調(diào)整胰島素用量及飲食，血糖控制滿意，且再沒有發(fā)生陣發(fā)性右側(cè)肢體無力癥狀。住院期間曾做腦MRI、MRA及相關(guān)檢查排除腦血管病，出院診斷為Ⅱ型糖尿病、低血糖腦病。

教訓(xùn)

①老年糖尿病患者發(fā)生低血糖時往往癥狀不典型，表現(xiàn)形式多樣，臨床醫(yī)生應(yīng)高度警惕。②對缺血性腦卒中患者早期溶栓治療，有助于患者早期康復(fù)，但是基礎(chǔ)的生化檢查一定要做，尤其是有糖尿病的患者，需排除低血糖腦病。③低血糖腦病臨床上與缺血性腦卒中十分相似，臨床醫(yī)生不能被相關(guān)癥狀所誤導(dǎo)，檢測血糖十分重要。

什么是低血糖腦病

低血糖腦病是由多種原因引起血糖低于2.8mmol/L，導(dǎo)致一系列交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂的癥候群，表現(xiàn)為一系列神經(jīng)精神癥狀，包括精神癥狀、抽搐發(fā)作、局灶性神經(jīng)功能缺損、偏癱及意識障礙等。該疾病極易與急性腦血管病混淆而造成誤診。迅速糾正過低的血糖可緩解癥狀，如果低血糖持續(xù)不能糾正，將造成腦功能和結(jié)構(gòu)發(fā)生不可逆的損傷。

低血糖腦病的發(fā)病機(jī)制

低血糖腦病的發(fā)病機(jī)制與以下因素有關(guān)：①葡萄糖是維持大腦正常功能的主要能源，由于腦組織中無氧和葡萄糖的儲備，腦能量代謝的維持依靠循環(huán)中血糖的供給，大腦對葡萄糖的依賴性極強(qiáng)，致使大腦對低血糖非常敏感。每克腦組織儲存的葡萄糖非常有限，僅夠維持5-10分鐘腦細(xì)胞供能，一旦發(fā)生低血糖可迅速出現(xiàn)腦神經(jīng)細(xì)胞代謝障礙，自主神經(jīng)功能失調(diào)，繼而發(fā)生腦血管痙攣，導(dǎo)致彌漫性腦功能障礙。患者臨床表現(xiàn)為自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如出汗、心悸、無力、震顫、煩躁等。若低血糖持續(xù)超過6小時，腦細(xì)胞會受到嚴(yán)重的不可逆?zhèn)?，出現(xiàn)腦水腫，中樞神經(jīng)損害，遺留不同程度的神經(jīng)功能損傷，可導(dǎo)致癡呆，甚至死亡。②低血糖可以引起大腦神經(jīng)細(xì)胞代謝障礙，易產(chǎn)生功能紊亂。③低血糖可以引起反射性交感神經(jīng)興奮，致腦血管痙攣，易發(fā)生大腦血流灌注不足。④老年人具有不同程度的腦血管動脈硬化，低血糖可以導(dǎo)致不同程度腦灌注不良，而且灌注不均衡，臨床研究表明，多數(shù)患者為左側(cè)大腦的低灌注，說明大腦左側(cè)半球更易受到低血糖的影響。

為什么老年人易發(fā)生低血糖腦病

低血糖可發(fā)生于任何年齡，但老年人多見，多為糖尿病患者。老年糖尿病患者發(fā)生低血糖反應(yīng)時，往往更易出現(xiàn)急性腦血管病樣癥狀（又被稱為“卒中樣低血糖反應(yīng)”）。老年低血糖腦病發(fā)病率較高的原因：①老年人對降糖藥耐受性差，且往往患有多種慢性疾病。在發(fā)熱、腹瀉、進(jìn)食不足等情況下，如未及時調(diào)整降糖藥劑量，更易引起低血糖及低血糖腦病。②老年人血糖調(diào)節(jié)能力減弱，反調(diào)節(jié)激素功能較差，在血糖降低時不能及時分泌腎上腺素、高血糖素、皮質(zhì)醇等升高血糖的激素，致使低血糖不能及時得以代償，進(jìn)而發(fā)展成低血糖腦病。③老年人多合并有腦動脈硬化，一方面反應(yīng)遲鈍、表述能力差，低血糖的發(fā)生往往依靠他人的發(fā)現(xiàn)，初期表現(xiàn)容易被忽略，不能及時發(fā)現(xiàn)并得到糾正；另一方面在腦動脈硬化的基礎(chǔ)上，低血糖也容易引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，導(dǎo)致腦動脈供血不足。④老年糖尿病患者多有自主神經(jīng)功能損害，低血糖發(fā)生時缺乏交感神經(jīng)興奮癥狀，而以腦功能障礙為主要表現(xiàn)。⑤老年人常伴多種基礎(chǔ)病，需多種藥物同時服用，但由于藥物的相互作用，易誘發(fā)藥物性低血糖。⑥部分老年糖尿病患者用藥不合理，不規(guī)范使用降糖藥和胰島素，易導(dǎo)致低血糖腦病發(fā)生。⑦臨床上對血糖目標(biāo)控制過于嚴(yán)格，將老年人與非老年人血糖控制目標(biāo)同等對待，易導(dǎo)致低血糖腦病發(fā)生。故對老年人糖尿病患者血糖控制不宜過于嚴(yán)格。

低血糖腦病的臨床表現(xiàn)

低血糖腦病的臨床癥狀主要表現(xiàn)在兩個方面：①交感神經(jīng)興奮癥狀：主要包括大汗、肢體顫抖、饑餓、疲乏無力、視力模糊、面色蒼白、心慌、惡心嘔吐、四肢發(fā)冷等。②中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：主要為頭痛、頭暈、健忘，可有精神行為異常及認(rèn)知功能障礙，如精神失常，定向力及記憶力逐漸喪失，恐懼、慌亂、幻覺和躁狂等。根據(jù)低血糖的水平和持續(xù)的時間，患者的意識水平可發(fā)生不同程度的損害，嚴(yán)重者可出現(xiàn)深昏迷、去大腦性強(qiáng)直、各種反射消失、呼吸減弱、血壓下降、瞳孔縮小等情況，如不及時救治，最終可導(dǎo)致死亡。必須指出的是，低血糖腦病臨床表現(xiàn)主要與血糖下降的程度、速度、低血糖持續(xù)的時間及機(jī)體對低血糖的反應(yīng)性有關(guān)，而老年人低血糖腦病臨床表現(xiàn)會更兇險、更嚴(yán)重。成年人發(fā)生低血糖往往癥狀比較典型，主要表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮癥狀，如饑餓感、心慌、手抖、出虛汗、四肢無力等，但老年人發(fā)生低血糖腦病癥狀常常形式多種多樣，要么沒有任何癥狀（即“無癥狀性低血糖”），要么表現(xiàn)為神經(jīng)精神癥狀，如言語行為反常、抽搐、偏癱、意識障礙、嗜睡、昏迷等低血糖腦病癥狀，很容易被誤診為“急性腦卒中”或“癲癇發(fā)作”。

低血糖往往比高血糖更兇險

臨床實踐表明，低血糖的危害絲毫不遜于高血糖，有時病情發(fā)展甚至更加快速和兇險。如果說高血糖的危害是以年來計算的，低血糖的危害則是以小時來計算的。輕度低血糖可引起交感神經(jīng)興奮，出現(xiàn)饑餓感、頭暈眼花、心慌手顫、面色蒼白、出冷汗、虛弱無力等癥狀。葡萄糖是大腦的主要能量來源，嚴(yán)重低血糖會引起大腦功能障礙，導(dǎo)致意識恍惚、言行怪異、昏昏欲睡、抽搐驚厥，甚至昏迷死亡。不僅如此，老年人的低血糖還容易誘發(fā)心律失常、心力衰竭、心絞痛、心肌梗死，甚至猝死。此外，急性低血糖還可引起腦水腫；慢性低血糖可降低認(rèn)知能力，導(dǎo)致智力下降及發(fā)生老年性癡呆。綜上所述，低血糖更加需要引起大家的重視。

低血糖腦病的鑒別診斷

低血糖腦病應(yīng)與下述疾病鑒別：①缺血缺氧性腦?。盒奶E停后，復(fù)蘇成功的患者可發(fā)生腦組織廣泛的缺血缺氧，但是與低血糖腦病在影像學(xué)表現(xiàn)上有不同的特點(diǎn)，雖然二者都會累及大腦皮質(zhì)、基底節(jié)區(qū)及海馬，但是缺血缺氧性腦病可發(fā)現(xiàn)丘腦病變，而在低血糖性腦病患者中，一般不會累及丘腦；其次，腦核磁共振檢查可發(fā)現(xiàn)缺血缺氧性腦病腦組織局部的微出血，但在低血糖性腦病中未發(fā)現(xiàn)微出血。②腦梗死：一般腦血管病患者起病較低血糖腦病急，顱腦磁共振檢查可見與動脈供血區(qū)相符的梗死灶。需要注意鑒別以單側(cè)肢體活動障礙為表現(xiàn)的低血糖性腦病和TIA發(fā)作，一般通過發(fā)作前的誘因、有無伴發(fā)的自主神經(jīng)癥狀及發(fā)作時的血糖可以鑒別。對于低血糖性昏迷患者，需要與大面積腦梗死或者腦干梗死相鑒別，可根據(jù)既往史、血糖水平及特征性的影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行鑒別診斷。③眩暈：部分低血糖性腦病患者可有頭暈等自主神經(jīng)功能癥狀，但是癥狀較輕，一般不伴有眼震、視物旋轉(zhuǎn)等表現(xiàn)。④暈厥：須與因其他病因，如直立性低血壓引起的暈厥相鑒別，該類患者無發(fā)作時血糖低，補(bǔ)充血糖后則有癥狀緩解等特征表現(xiàn)。⑤癲癇：部分低血糖性腦病患者可發(fā)生癲癇，可能與興奮性谷氨酸受體激活相關(guān)，但是患者血糖正常時無癲癇發(fā)作。

低血糖腦病如何治療

治療低血糖腦病的關(guān)鍵是及時發(fā)現(xiàn)低血糖并快速采取糾正低血糖的措施。目前國內(nèi)外指南均推薦血糖＜3.9mmol/L且意識清楚的糖尿病患者，應(yīng)遵循“15/15準(zhǔn)則”即口服補(bǔ)充葡萄糖15-20g，并每15min監(jiān)測1次血糖，根據(jù)血糖糾正情況對癥處理。若血糖仍≤3.9mmol/L，應(yīng)再給予15g；若血糖＞3.9mmol/L，但距離下一次就餐時間較長（1小時以上），應(yīng)給予含淀粉和蛋白質(zhì)的食物。對于使用長效磺脲類藥物（如格列本脲）或中長效胰島素制劑的患者，發(fā)生低血糖后的24小時內(nèi)仍需要加強(qiáng)血糖監(jiān)測，避免再次發(fā)生低血糖。而對于伴有意識障礙的嚴(yán)重低血糖患者應(yīng)給予50%葡萄糖液20-40mL（靜脈注射）或胰升糖素0.5-1.0mg（肌內(nèi)注射）。不管何種情況，均應(yīng)每15min監(jiān)測血糖1次。若低血糖未得到糾正，應(yīng)持續(xù)靜脈注射5%或10%葡萄糖，甚至加用糖皮質(zhì)激素。伴有意識障礙的患者低血糖糾正后應(yīng)監(jiān)測血糖24-48h。胰升糖素：胰升糖素不僅能通過增加糖原分解來糾正低血糖，也可能通過增加蛋白激酶B（Akt）活性而激活其介導(dǎo)的信號通路，進(jìn)而改善胰島素敏感性，促進(jìn)葡萄糖利用。目前，新型速效劑型的胰升糖素鼻用粉霧劑受到了廣泛關(guān)注，該藥物總體上是一種安全、高效、便捷（無需注射）、可提高依從性的治療選擇，能夠使處于危急狀況下的低血糖患者得到及時救治。

如何預(yù)防低血糖腦病

低血糖腦病的預(yù)后取決于低血糖的原因、程度、持續(xù)時間及發(fā)展速度。對有糖尿病史及服降糖藥的老年患者，出現(xiàn)中樞神經(jīng)及自主神經(jīng)癥狀時應(yīng)及時檢測血糖。低血糖若能得到及時糾正，其引起的腦損害是可逆的，有關(guān)糖尿病低血糖及低血糖腦病的預(yù)防，應(yīng)從“識別低血糖高?；颊摺薄ⅰ凹訌?qiáng)血糖監(jiān)測”、“選擇合適的降糖方案”和“加強(qiáng)健康教育”四個方面入手。①識別低血糖高?；颊撸号R床醫(yī)生有必要準(zhǔn)確識別低血糖高?；颊撸员阒贫▊€體化的降糖管理方案。國內(nèi)外近年來也研發(fā)了多種低血糖風(fēng)險預(yù)測模型，如基于空腹胰島素、空腹血糖和總治療時間3個變量的簡易預(yù)測模型、數(shù)據(jù)驅(qū)動模型和簡單低血糖風(fēng)險評分等，均顯示出相對良好的預(yù)測效果。②加強(qiáng)血糖監(jiān)測：加強(qiáng)糖尿病患者的管理，密切監(jiān)測血糖，及時調(diào)整治療方案，改變飲食結(jié)構(gòu)和合理運(yùn)動以減少低血糖發(fā)生，住院病人一般監(jiān)測5點(diǎn)或8點(diǎn)血糖，睡前血糖的監(jiān)測可避免夜間低血糖的發(fā)生。老年人如睡前血糖低于6.7mmol/L，需調(diào)整降糖藥物或適當(dāng)進(jìn)餐。此外，對老年患者應(yīng)適當(dāng)放寬血糖的上限，一般空腹血糖＜7.8mmol/L，餐后血糖＜11.1mmol/L。在臨床上凡遇到老年人出現(xiàn)意識障礙、局灶神經(jīng)癥狀、精神異常及抽搐發(fā)作等中樞神經(jīng)功能不全時，均應(yīng)快速行末梢血糖測定，然后決定是否做顱腦CT檢查，這樣可提高疾病的快速確診率，避免誤診。近年來，應(yīng)用持續(xù)葡萄糖監(jiān)測（CGM）技術(shù)不僅能有效改善糖尿病患者的血糖控制，同時也能降低低血糖的發(fā)生風(fēng)險。有助于評估降糖方案的效果和減少低血糖的發(fā)生。因此CGM技術(shù)的應(yīng)用對于反復(fù)發(fā)作或持續(xù)性低血糖患者具有一定意義。③選擇合適的降糖方案：降糖方案應(yīng)用不當(dāng)可能會導(dǎo)致低血糖的發(fā)生，因此，低血糖高危患者應(yīng)選擇低血糖風(fēng)險較低的藥物?？诜堤撬幬镏?，低血糖多見于使用胰島素促泌劑治療的患者。二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮，以及新型降糖藥物如胰升糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）、二肽基肽酶4抑制劑（DPP-4i）和鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT-2i）等單藥使用，低血糖風(fēng)險相對較低。單藥使用時低血糖風(fēng)險較低的藥物用于藥物聯(lián)合方案時仍須警惕低血糖風(fēng)險。此外，使用胰島素治療的患者也是低血糖的高風(fēng)險人群，未來胰島素的臨床使用可考慮選擇新型長效、超速效胰島素類似物，以降低發(fā)生低血糖的風(fēng)險。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)制定個性化血糖目標(biāo)值，同時應(yīng)避免嚴(yán)格的血糖控制，尤其是老年糖尿病患者。④加強(qiáng)健康教育：糖尿病教育是預(yù)防和管理低血糖的重要組成部分，尤其是對低血糖風(fēng)險較高的患者而言，其可以提高患者對低血糖癥狀的認(rèn)識及自我管理能力。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對糖尿病患者進(jìn)行充分的低血糖風(fēng)險教育，包括合理飲食、規(guī)律運(yùn)動，較長時間運(yùn)動時須補(bǔ)充含一定熱量的食物，合理使用降糖藥物以及保持對低血糖的警醒，提醒患者隨身常備碳水化合物類食品，避免酗酒及空腹飲酒等。