基于假體的乳腺癌術后I期乳房重建術應用進展

丘冬琴,徐泰,范苑林,張遠起,李建文△ （.廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院,廣東 湛江 54000;.廣東省梅州市人民醫(yī)院,廣東 梅州 54000）

在女性發(fā)病率高的惡性腫瘤中，乳腺癌位居第一，同時，其發(fā)病率逐年增加[1-3]。據(jù)統(tǒng)計，2020年全球乳腺癌新發(fā)病例高達226萬例[1-3]。在中國，新發(fā)病例已經超過40萬例，成為中國女性最常見的惡性腫瘤，甚至在一些經濟發(fā)達的地區(qū)，其發(fā)病率已接近發(fā)達國家水平[4]。目前乳腺癌的治療手段仍然是以手術為主。傳統(tǒng)的手術方式有Rotter-Halsteds的根治術、Patey的改良根治術等[5-6]，但這些方式會破壞患者的正常形體，也會對患者的心理健康和生活質量造成不良的影響。隨著乳腺癌綜合治療水平的提高，人們對生活質量追求的增加，在保證腫瘤安全性的前提下，對患者乳房進行整形或重建成為該領域的發(fā)展方向。

乳房重建術方法包括自體組織乳房重建和假體植入乳房重建[7-9]。假體乳房重建具有手術時間短、手術創(chuàng)傷小、術后恢復快、無供區(qū)損傷、安全可靠等優(yōu)點，逐漸成為主要的乳房重建手術方式[7-9]。乳房重建技術的選擇不僅需要考慮腫瘤學因素、患者治療情況，且需要考慮重建手術的時機（如I期或II期重建）。研究顯示，I期（即刻）重建可較好地保存乳房下皺襞和調整手術切口、減少手術次數(shù)及降低了醫(yī)療費用[10]。現(xiàn)就乳腺癌術后基于假體的I期乳房重建術的方法臨床應用情況綜述如下。

1 乳房假體的類型及選擇

乳房假體應用于60年代初期，80年代開始盛行[11]。臨床上應用的乳房假體種類繁多，分類各異。按照其囊內容物不同可分為硅凝膠充填型和生理鹽水充注型等；按其表面特點可分為光面和毛面；按假體的囊腔可分為單囊型、雙囊型及多囊腔型；按其形態(tài)可分為圓形和解剖型。假體種類的繁多，給患者帶來極大的選擇性和便利性[11-13]?；颊咝g前通過測量乳房的位置、形態(tài)、高度、體積、基底寬度，并參照健側乳房，從而選擇適合自己的假體類型。

隨著個性化的假體類型的生產，其形狀更自然，手感更真實，與此同時，也有更多的研究者正通過大量的研究證明假體植入的安全性。乳房重建最常用的植入物是硅膠假體，美國Moffitt癌癥中心曾通過40多年的臨床應用證明硅膠假體對人體是安全的；Chao等研究者證實，使用硅膠假體乳房，術后并發(fā)癥低，且患者較為滿意；Stevens等通過10年的隨訪，接受假體植入乳房重建的患者，其發(fā)生假體破裂、中重度的包膜攣縮的人數(shù)較少，而再進行手術的只有31.5%，未發(fā)生乳房植入物相關的間變大細胞淋巴瘤[14-15]。這些研究證實，使用假體植入進行乳房重建，不僅手術方便、對患者創(chuàng)傷小，還具有一定的安全性。

2 乳房重建術時機及適應證

根據(jù)乳腺癌術后乳房重建術的時機，通常分為Ⅰ期乳房再造（即刻）和Ⅱ期乳房再造（延期）[13-14]。傳統(tǒng)觀點認為，乳腺癌手術后1-2年若無復發(fā)跡象，才能進行乳房再造[13-14]。隨著醫(yī)學的發(fā)展、治療手段的完善，越來越多的醫(yī)生及患者會選擇Ⅰ期乳房再造（即刻）。Ⅰ期乳房重建是在乳房切除術的同時進行重建，一次性完成腫瘤切除以及乳房重建[13-16]。Ⅱ期乳房重建是指患者接受乳腺癌切除術及放、化療后，過了恢復期再行乳房重建[13-16]。與Ⅱ期乳房再造相比，Ⅰ期乳房再造存在以下的優(yōu)勢[13-16]：一方面，Ⅰ期乳房再造能保留乳房下皺襞，術后美容效果較好，也降低患者出現(xiàn)身體的缺陷或心理負擔；另一方面，避免二次手術且不需要組織擴張，降低費用，減少痛苦。最重要的是，乳房重建對乳腺癌的發(fā)現(xiàn)、診斷無影響。因此，Ⅰ期乳房再造（即刻）是乳房重建術的最佳選擇。

通常，假體植入Ⅰ期乳房重建的適應證[17]：①患者有乳房重建的強烈要求；②TNM分期為0-Ⅱ期；③適合乳房體積中小型（＜250mL）患者且健側乳房不下垂或乳房下垂Ⅰ度以內。但也有研究顯示，乳腺癌局部晚期的患者也可行Ⅰ期乳房重建術，且進行或不進行新輔助化療的并發(fā)癥無差異[18]，這就證明一些乳腺癌晚期患者新輔助化療后行Ⅰ期乳房重建是安全的。

3 乳房重建術后并發(fā)癥及危險因素相關研究

大量研究顯示，乳腺癌術后的I期乳房重建是安全有效的[17-18]。長期的隨訪結果顯示，乳房重建不會增加乳腺癌的局部發(fā)生率，而假體的植入還能降低癌癥發(fā)生的可能性[17-18]。在世界各國，各種利益集團、醫(yī)學界以及假體制造者，一直就假體是否能應用在人體這一問題而爭論。值得注意的是，假體植入后常見的并發(fā)癥有包膜攣縮、假體移位、血腫、感染、積塊、切口愈合不良、假體暴露等。使用假體植入的方法進行乳房重建手術，乳房假體組織包裹，發(fā)生率最高的并發(fā)癥是乳房變硬（包膜攣縮）[19]。因此手術時應注意止血、術后需引流通暢，以防形成血腫，從而降低包膜攣縮的發(fā)生率。此外，研究顯示，該手術并發(fā)癥2年內會達到15%，而放射治療還會增加其概率[20]，這提示對于放射治療的患者，尤其是即刻實施假體植入乳房重建的患者，可考慮采取假體聯(lián)合皮瓣的方式。評估并發(fā)癥的嚴重程度常用的分級方法有Clavien-Dindo并發(fā)癥分級系統(tǒng)、Baker分級、脂肪壞死分級等，這些分級方法可以有效地幫助臨床辨別并發(fā)癥嚴重程度[21]。

Huo[22]等人的研究顯示，肥胖病人術后切口感染的發(fā)生率更高；年齡越大、體重指數(shù)（body mass index，BMI）越高、Ⅰ期乳房重建術后的并發(fā)癥風險增加。因此，高齡、肥胖、有吸煙史、高血壓、糖尿病史、術區(qū)感染等是導致即刻乳房重建失敗的因素[23]。因此，選擇Ⅰ期乳房重建應綜合考慮各項因素。

4 乳房重建術后滿意度

乳房是女性的第二性征，不僅是功能器官，也是形體器官和審美器官。當女性患有乳腺癌甚至失去乳房時，會嚴重影響患者的心理狀態(tài)及生存質量，使其出現(xiàn)焦慮、易怒、抑郁、沮喪等不良情緒。而乳腺癌術后乳房重建可以保證患者軀體的完整性，也能展現(xiàn)其自身魅力，提高生存質量。通常，乳房重建術后滿意度評估工具[24]有MBROS-S、MBROS-BI、BCTOS 和BREAST-Q問卷等。其中，應用最為廣泛、評估最全的是BREAST-Q，可以比較患者術前和術后對乳房、乳頭、腹部、護理、手術的滿意度[24]。此外，對于不同的植入物重建手術，采取何種方式的整形效果及患者滿意度更好，尚未得到一致結論。

5 討論

自20世紀90年代初, 歐美國家相繼廣泛開展I期乳房重建的研究，而重建方式在不斷的探索、改變與完善[25-26]。不難看出，未來乳房重建的研究方向會朝著減少手術創(chuàng)傷、降低并發(fā)癥、在保證乳腺腫瘤安全的前提下使假體更加自然、豐盈等發(fā)展[14]。目前，乳腺癌術后Ⅰ期假體植入乳房重建術不僅操作簡單易學、易推廣，而且術后恢復快、創(chuàng)傷小、適應證廣、并發(fā)癥少，近年來在我國得到了廣泛的應用。但也不能盲目選擇該方式，臨床醫(yī)生需考慮患者術后是否放療、Ⅰ期乳房重建時機是否合適等。