胃食管反流病的外科治療研究最新進(jìn)展〔1〕

衛(wèi)銳獅,李新華,董勝利,俞建榮*

(1.蘇州大學(xué)附屬常州腫瘤醫(yī)院,江蘇 常州 213001;2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院,山西 太原 030001)

胃食管反流病(GERD)是指胃食管腔因過(guò)度接觸或暴露于胃液中,導(dǎo)致食管黏膜不同程度的受損、發(fā)炎,從而引起臨床胃食管反流及其他不適癥狀或并發(fā)癥的一類疾病,是臨床消化道常見(jiàn)的一種慢性疾病,反流、燒心為其典型的臨床癥狀[1]。此外,還有一些非典型臨床癥狀,如吞咽疼痛、吞咽困難、聲音嘶啞、咽部異物感、喉頸痙攣、噯氣、胸痛、咳嗽、哮喘、上腹痛、上腹灼燒等。近年來(lái),由于微創(chuàng)消化內(nèi)鏡技術(shù)的廣泛開(kāi)展,GERD的檢出率逐年升高,臨床醫(yī)師及廣大患者對(duì)該病的認(rèn)識(shí)也逐漸提高。因此對(duì)于GERD的診斷及治療顯得尤為重要。其中GERD的診斷包括反流診斷問(wèn)卷、質(zhì)子泵抑制劑試驗(yàn)、24 h食管氫離子濃度指數(shù)(PH)監(jiān)測(cè)、食管胃內(nèi)鏡檢查、X線鋇餐、核素、胃充盈超聲造影等[2]。GERD的治療包括改變生活方式、干預(yù)精神心理、訓(xùn)練生物反饋、藥物治療、中醫(yī)針刺治療、內(nèi)鏡治療、外科治療等。本文就GERD的外科治療研究最新進(jìn)展做一綜述。

1 GERD的流行病學(xué)特征

GERD的患病情況因地域而有所差異,總體來(lái)講,北美和西歐國(guó)家的患病率相對(duì)高于亞洲國(guó)家。在我國(guó)各地區(qū)發(fā)病率有所不同,呈現(xiàn)南方地區(qū)低于北方地區(qū)、東部地區(qū)低于西部地區(qū)的特點(diǎn)。廣東地區(qū)人群GERD的患病率約為2.3%;北京、上海兩地人群GERD的患病率約為5.77%;青海格爾木地區(qū)人群GERD的患病率約為9.41%[3]。隨著人們生活質(zhì)量和醫(yī)療水平的提高及生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)的改變,GERD的發(fā)病率和檢出率也在逐年增加。

2 GERD的疾病類型

2.1 根據(jù)消化內(nèi)鏡表現(xiàn)分類

GERD可分為非糜爛性反流病(NERD)、糜爛性食管炎(反流性食管炎)、巴雷特食管(BE)三種類型。其中,糜爛性食管炎(反流性食管炎)根據(jù)食管遠(yuǎn)端黏膜破損程度,按洛杉磯(LA)分類法可分為輕度食管炎(LA-A和B級(jí))和重度食管炎(LA-C和D級(jí))[4]。

2.2 根據(jù)臨床表現(xiàn)分類

GERD可分為食管綜合征和食管外綜合征兩大類型。

2.2.1 食管綜合征

食管綜合征可分為癥狀綜合征和食管損傷綜合征。癥狀綜合征表現(xiàn)為典型的反流癥狀及與反流相關(guān)的胸痛等;食管損傷綜合征表現(xiàn)為反流性食管炎、食管狹窄、BE等。

2.2.2 食管外綜合征

食管外綜合征可分為反流相關(guān)的綜合征(如反流性喉炎綜合征、反流性哮喘綜合征、反流性咳嗽綜合征、反流性牙侵蝕征等)和可能與反流相關(guān)的綜合征(如反復(fù)性中耳炎、鼻竇炎、喉炎、特發(fā)性肺纖維化等[4])。

3 GERD的病原及機(jī)制

3.1 防御功能降低

食管下括約肌(LES)位于食管下端和胃連接處寬約3 cm的高壓區(qū),是阻止胃內(nèi)容物逆流入食管的一道屏障,正常人靜息情況下LES壓力為10～30 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa),比胃內(nèi)壓高5～10 mmHg,當(dāng)食物進(jìn)入胃后,LES收縮恢復(fù)其靜息時(shí)的壓力以防止胃內(nèi)食物反流。當(dāng)LES壓力降低時(shí),可產(chǎn)生一過(guò)性食管下括約肌松弛(TLESR),從而誘發(fā)胃內(nèi)食物反流,形成反流性食管炎。目前認(rèn)為TLESR是引起我國(guó)GERD的主要發(fā)病機(jī)制。而誘發(fā)TLESR的物質(zhì)包括煙草、乙醇、刺激性食物、咖啡因、一氧化氮、血管活性腸肽、縮膽囊素、胰升糖素等。當(dāng)人體吞咽功能降低時(shí),食管本身蠕動(dòng)功能降低,由于重力作用,反流的殘留物質(zhì)堆積在食管內(nèi),久而久之,食管黏膜的鱗狀上皮細(xì)胞化生為柱狀上皮細(xì)胞,形成BE,從而導(dǎo)致GERD的發(fā)生。

3.2 反流物質(zhì)的攻擊

胃內(nèi)反流物質(zhì)作為攻擊因子,如胃酸、胃蛋白酶、膽汁、胰淀粉酶、刺激性食物、非甾體抗炎藥物等均可使食管黏膜細(xì)胞的間隙發(fā)生改變,引起細(xì)胞滲透性增加,修復(fù)和增生能力降低,進(jìn)而造成食管黏膜不同程度的損傷。食管黏膜的損傷會(huì)使胃及十二指腸運(yùn)動(dòng)功能下降,從而造成胃食管內(nèi)物質(zhì)排空延遲、胃內(nèi)物質(zhì)大量潴留、十二指腸胃酸反流、胃內(nèi)呈高酸及擴(kuò)張狀態(tài)等,最終導(dǎo)致GERD的發(fā)生。胃腸運(yùn)動(dòng)功能障礙會(huì)導(dǎo)致GERD的發(fā)生,也會(huì)導(dǎo)致小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)(SIBO),而SIBO會(huì)直接或間接加重GERD患者的反流癥狀。

3.3 其他原因

第一,精神心理原因?yàn)樵诟叨染窬o張、高度壓力、過(guò)度焦慮、長(zhǎng)時(shí)間抑郁等不良情緒下,內(nèi)分泌系統(tǒng)會(huì)大量釋放腎上腺皮質(zhì)激素,從而激活腎上腺皮質(zhì)軸,引起食管敏感性增加,反酸概率大大增加。第二,幽門螺桿菌感染與GERD的發(fā)生目前尚無(wú)明確定論。截至目前,關(guān)于幽門螺桿菌與GERD發(fā)生發(fā)展之間的關(guān)系仍未確切,需要進(jìn)一步研究和探討。第三,遺傳因素。近年來(lái)大量科學(xué)研究發(fā)現(xiàn),GERD的發(fā)生發(fā)展與遺傳基因的多樣性相關(guān)。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[5],GERD患者血清Leptin表達(dá)水平較普通人群顯著升高,血清中的Leptin可延遲胃腸蠕動(dòng)消化吸收,降低蠕動(dòng)速度,使胃分泌量增加,進(jìn)而胃腸排空功能受到影響,增加胃食管壓力梯度及TLESR,發(fā)生胃食管反流的概率增大。第四,胃動(dòng)力因素。目前大部分研究支持胃腸動(dòng)力異常會(huì)導(dǎo)致GERD的觀點(diǎn)。第五,胃電生理因素。胃電活動(dòng)異常者發(fā)生酸反流的情況較胃電活動(dòng)正常者更多。

4 GERD的外科治療進(jìn)展

根據(jù)2014年中國(guó)胃食管反流病專家共識(shí)意見(jiàn)[6],目前GERD的主要治療方法仍為口服藥物治療法,首選質(zhì)子泵抑制劑(PPI)來(lái)抑制胃酸的分泌,若一種藥物無(wú)效,可改換另外一種藥物;若單劑量藥物無(wú)效,可嘗試雙倍藥物劑量。然而,從統(tǒng)計(jì)臨床實(shí)際情況來(lái)看,由于胰液、胃液、膽汁、小腸分泌液等的反流及食管本身對(duì)反流物的抵抗作用降低,或胃腸及食管動(dòng)力減弱,患者長(zhǎng)期服用PPI類藥物依從性降低、耐藥性升高等因素,約40%的患者對(duì)PPI類藥物療效不佳,反流燒心的癥狀仍持續(xù)存在,甚至加重[7],還可能會(huì)向其他疾病的方向發(fā)展[8]。因此,外科手術(shù)在治療GERD的方法中顯得尤為重要。

結(jié)合我國(guó)胃食管反流病專家共識(shí)意見(jiàn)和2021年美國(guó)胃腸內(nèi)鏡外科醫(yī)師協(xié)會(huì)(SAGES)最新指南[9],目前認(rèn)為GERD的外科手術(shù)適應(yīng)證為:內(nèi)科治療無(wú)效者;最大藥物劑量療效仍不佳者;無(wú)法耐受藥物不良反應(yīng)者;出現(xiàn)癥狀的食管旁疝者;出現(xiàn)嚴(yán)重食管反流炎、巴雷特(Barrett)食管、重度食管狹窄等并發(fā)癥者;有影響生活質(zhì)量的反流性睡眠障礙、反流性哮喘、反流性胸痛等癥狀者;拒絕使用PPI類藥物者;需要長(zhǎng)期用藥來(lái)控制的慢性GERD的體征和(或)癥狀[10]。

4.1 內(nèi)鏡下Stretta射頻消融術(shù)

利用射頻的高能量破壞食管胃交界處食管肌層內(nèi)迷走神經(jīng)節(jié),滅活神經(jīng)末梢迷走神經(jīng)節(jié)受體,收縮膠原組織,從而增加食管括約肌的壓力及厚度,減少TLESR的發(fā)生,阻止胃內(nèi)物質(zhì)的反流。Stretta射頻消融術(shù)自2000年得到美國(guó)食品藥物管理局(FDA)批準(zhǔn)后,成為美國(guó)SAGES首選的治療GERD的方法。一項(xiàng)術(shù)后隨訪顯示[8]:Stretta射頻消融術(shù)可有效減少GERD患者的反酸、燒心等臨床癥狀,極大地提高整體生活質(zhì)量。一項(xiàng)Meta分析顯示[11],Stretta射頻消融術(shù)治療GERD安全有效,且所有患者均有良好的耐受性。

4.2 經(jīng)口無(wú)切口胃底折疊術(shù)

經(jīng)口無(wú)切口胃底折疊術(shù)(TIF)指利用Esophy X裝置在內(nèi)鏡下將胃底向上方向折疊并固定,在食管胃交界處形成一個(gè)瓣膜,從而重新塑造一個(gè)胃底和食管之間夾角的手術(shù)方法。其已于2007年得到美國(guó)食品藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)臨床用來(lái)治療GERD。一項(xiàng)為期6 年的術(shù)后隨訪顯示[12]:TIF術(shù)后75%～80%的胃食管反流病患者癥狀可以長(zhǎng)期得到緩解,消除了長(zhǎng)期對(duì)質(zhì)子泵抑制劑類藥物的依賴。然而,近期的一項(xiàng)Meta分析結(jié)論為[13]:TIF是控制胃食管反流病患者相關(guān)癥狀的替代干預(yù)療法,其短期抗反流效果尚可,長(zhǎng)期療效會(huì)隨時(shí)間的推移而出現(xiàn)下降,患者通常會(huì)在不久的將來(lái)以降低的劑量繼續(xù)口服質(zhì)子泵抑制劑類藥物。對(duì)于需要胃底折疊手術(shù)的成人和兒童GERD患者,可根據(jù)外科醫(yī)師和患者共同的決策和可行性進(jìn)行選擇機(jī)器人或腹腔鏡手術(shù)[14]。

4.3 腹腔鏡抗反流術(shù)

腹腔鏡抗反流術(shù)指在腹腔鏡的輔助下恢復(fù)胃食管交界處的抗反流結(jié)構(gòu),并盡可能地恢復(fù)其抗反流的功能。通過(guò)塑造抗反流的瓣膜來(lái)有效減少胃內(nèi)物質(zhì)的反流。目前臨床上常用的有三種術(shù)式。第一,Nissen胃底折疊術(shù),即全胃底360°折疊術(shù),可將胃底松解后自食管后方包繞食管一周,是一種相對(duì)療效更持久、應(yīng)用更廣泛的術(shù)式[15]。但這種術(shù)式的不足為并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高,如吞咽困難、胃腸脹氣等[16]。第二,Toupet胃底折疊術(shù),即270°部分折疊術(shù)。其療效與Nissen胃底折疊術(shù)相似,但并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低。第三,Dor胃底折疊術(shù),即180°部分折疊術(shù)。截至目前,有大量研究數(shù)據(jù)證實(shí)[17-18]腹腔鏡抗反流術(shù)在治療胃食管反流病時(shí)安全有效,但仍存在不足之處,如操作技術(shù)的復(fù)雜性、術(shù)后并發(fā)癥的高發(fā)性、結(jié)構(gòu)改變后的未知性等。

4.4 腹腔鏡置入電刺激器

腹腔鏡置入電刺激器指在腹腔鏡的輔助下于胃食管反流病患者食管下括約肌處植入雙電極脈沖式刺激器,通過(guò)電刺激食管下括約肌,增加其收縮的頻率、張力來(lái)治療胃食管反流病。目前已得到美國(guó)FDA的批準(zhǔn)應(yīng)用到臨床治療。近年一項(xiàng)長(zhǎng)期臨床療效隨訪表明[19],電刺激器長(zhǎng)期的植入對(duì)改善胃食管反流病患者的臨床癥狀有效,并且患者的生活質(zhì)量得到了顯著改善。一項(xiàng)追蹤調(diào)查[20]也證實(shí)了腹腔鏡置入電刺激器作為治療胃食管反流病的方法安全有效、并發(fā)癥少,且明顯減少了對(duì)質(zhì)子泵抑制劑類藥物的依賴。

4.5 腹腔鏡置入磁力環(huán)裝置

腹腔鏡置入磁力環(huán)裝置指在腹腔鏡的輔助下于食管胃交界處置入磁性括約肌增強(qiáng)器,通過(guò)磁珠間相互吸引的磁力來(lái)增強(qiáng)食管括約肌的壓力,防止一過(guò)性食管下括約肌松弛,進(jìn)而達(dá)到胃食管連接處抗反流的作用。腹腔鏡置入磁力環(huán)裝置術(shù)于2012年經(jīng)美國(guó)FAD批準(zhǔn)并應(yīng)用到臨床。近年一項(xiàng)為期十年、逾萬(wàn)例的術(shù)后回顧性分析顯示[21],磁力環(huán)置入術(shù)治療GERD安全有效,且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。在與Nissen胃底折疊術(shù)的對(duì)比研究及多中心回顧研究[22-23]中發(fā)現(xiàn),兩者臨床療效相近,但磁力環(huán)置入術(shù)具有并發(fā)癥較少、手術(shù)時(shí)間較短、患者舒適度和滿意度較高等優(yōu)點(diǎn)。此外,近期的臨床研究表明[24-25],磁力環(huán)置入術(shù)對(duì)治療胃食管反流病安全有效,且具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單、縮短患者住院時(shí)間、減少患者住院費(fèi)用等優(yōu)點(diǎn)。有著眾多優(yōu)勢(shì)的磁力環(huán)植入術(shù)也有一定的缺點(diǎn),其中最嚴(yán)重的并發(fā)癥是術(shù)后吞咽困難[26]。因此,可以優(yōu)化手術(shù)結(jié)果的新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯得尤為重要[27]。

5 總結(jié)與展望

綜上所述,GERD是臨床上一種常見(jiàn)的上消化道疾病,食管下括約肌屏障防御功能的降低及胃內(nèi)反流物質(zhì)的攻擊是胃食管反流病的重要發(fā)病機(jī)制。目前盡管質(zhì)子泵抑制劑類藥物治療可緩解部分患者的臨床癥狀,但仍有相當(dāng)一部分患者需要手術(shù)治療,內(nèi)鏡下Stretta射頻消融術(shù)作為美國(guó)目前首選胃食管反流病的治療方式,其安全有效的特點(diǎn)在我國(guó)臨床上值得推廣及進(jìn)一步研究。經(jīng)口無(wú)切口胃底折疊術(shù)作為一種控制癥狀的替代干預(yù)療法,短期臨床效果尚可,可根據(jù)外科醫(yī)師和患者共同的決策進(jìn)行機(jī)器人或腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡抗反流胃底折疊術(shù),臨床治療效果尚可,但術(shù)式較復(fù)雜,術(shù)后并發(fā)癥較多。腹腔鏡置入電刺激器及磁力環(huán)裝置作為新興治療胃食管反流病的外科方式,具有很大優(yōu)勢(shì)及研究?jī)r(jià)值。